薛 白 葉園園 高 娥 沈文娟 張曉俊

（1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院婦科，江蘇 南京 210019；2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院婦科，江蘇 宿遷 223800）

宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)(TCRA)雖已廣泛用于宮腔粘連的治療，但是對于中、重度宮腔粘連，術(shù)后再粘連形成率仍較高，TCRA 后還需要采取其他方法預(yù)防宮腔粘連再形成，其中使用宮內(nèi)節(jié)育器的方法簡便且經(jīng)濟(jì)，但是對于放置的宮內(nèi)節(jié)育器形狀和放置時間至今尚未達(dá)成共識。因此，我們選擇 TCRA 后放置2 枚“O”型含銅宮內(nèi)節(jié)育器，分別于術(shù)后1 個月和3 個月宮腔鏡下觀察粘連再形成情況以及治療前后子宮內(nèi)膜、月經(jīng)量的改變，探討宮內(nèi)節(jié)育器預(yù)防宮腔粘連的效果及宮腔鏡復(fù)查時間。

1 病例與方法

1.1 病例 2014 年8 月—2018 年8 月因閉經(jīng)、經(jīng)量減少、周期下腹痛和不孕就診于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院婦科和生殖內(nèi)分泌科，且經(jīng)宮腔鏡檢查確診為中、重度宮腔粘連患者42 例，年齡19 ～39 歲；既往人工流產(chǎn)和（或）清宮次數(shù)1 ～4 次；由同一術(shù)者實施手術(shù)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)March 分類標(biāo)準(zhǔn)[1]診斷為中、重度宮腔粘連；②年齡＜40歲；③患者簽署知情同意書并愿意接受隨訪至少4 個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有雌激素治療禁忌證；②伴有生殖器官急性炎癥?；颊唠S機分為兩組，均采用宮腔鏡下TCRA 治療。A 組(22例）術(shù)后1 個月行宮腔鏡復(fù)查，B 組(20 例）術(shù)后3 個月行宮腔鏡復(fù)查。兩組年齡、人工流產(chǎn)和（或）清宮次數(shù)及體質(zhì)指數(shù)（BMI）等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），見表1。本研究經(jīng)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者術(shù)前一般情況比較（）

表1 兩組患者術(shù)前一般情況比較（）

組別 （例例數(shù)）（年歲齡）人清工宮流次產(chǎn)數(shù)和（（次或））（k B gM/m I 2）A 組 22 28.4±4.3 1.5±1.4 20.9±3.7 B 組 20 29.1±3.6 1.7±1.3 22.6±4.5

1.2 治 療

1.2.1 宮腔鏡TCRA 手術(shù)方法 月經(jīng)干凈3～7 d 進(jìn)行手術(shù)(繼發(fā)性閉經(jīng)患者在超聲檢查確定的早卵泡期進(jìn)行)，術(shù)前6～8 h 將米索前列醇片600 μg 置于陰道后穹隆軟化宮頸。宮腔鏡（德國WOLF）直視下微型剪剪開膜狀宮腔粘連。致密纖維、肌性粘連采用針狀電極切開和止血，微型剪修剪多余的纖維瘢痕組織。必要時腹腔鏡輔助或超聲引導(dǎo)下實施TCRA，使宮腔形態(tài)基本恢復(fù)正常，至少可見單側(cè)輸卵管開口，確認(rèn)無明顯宮腔內(nèi)出血后放置2 枚含銅宮內(nèi)節(jié)育器（圖1），并于宮腔鏡或B 超下確認(rèn)宮內(nèi)節(jié)育器重疊于宮腔內(nèi)形成雙環(huán)（圖2）。

圖1 21 mm 外徑含銅宮內(nèi)節(jié)育器和放置器

圖2 宮腔粘連分離術(shù)后兩枚含銅宮內(nèi)節(jié)育器重疊放置于宮腔的B 超圖像（A:宮腔鏡下所見；B:經(jīng)陰道超聲圖像，箭頭示節(jié)育環(huán)，兩箭頭間為兩枚節(jié)育環(huán)疊加形成的空間距離）

1.2.2 術(shù)后治療和隨訪 月經(jīng)周期子宮內(nèi)膜厚度采用陰道超聲探頭（HDI 5000 飛利浦超聲）測量。術(shù)前測量成熟卵泡期子宮內(nèi)膜的厚度（即月經(jīng)周期最厚子宮內(nèi)膜厚度），術(shù)后當(dāng)日口服雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片（商品名：芬嗎通，Abbott Biologicals B.V.荷蘭）2 mg+2 mg:10 mg，每日1 次，連續(xù)28 d 為1 個周期。術(shù)日口服鹽酸安妥沙星400 mg預(yù)防感染，第2 日以后口服劑量改為200 mg/d，共5 d。兩組均行激素序貫治療1 個周期。分別于術(shù)后1 個月（A 組）、術(shù)后3 個月（B 組）再次行宮腔鏡檢查，同時取出宮內(nèi)節(jié)育器并評估宮腔粘連再形成情況。

1.3 觀察指標(biāo) ①宮腔粘連再形成情況：宮腔鏡取宮內(nèi)節(jié)育器的同時評估宮腔粘連再形成情況。②月經(jīng)改善：閉經(jīng)患者術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)；經(jīng)量過少患者術(shù)后經(jīng)期持續(xù)時間延長、使用衛(wèi)生墊浸透面積和數(shù)量均增加。③子宮內(nèi)膜厚度差：于宮內(nèi)節(jié)育器取出后的下一個月經(jīng)周期測量最厚子宮內(nèi)膜厚度（方法同術(shù)前），并計算術(shù)后與術(shù)前月經(jīng)周期最厚子宮內(nèi)膜厚度差。④觀察術(shù)后異常子宮出血情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料采用檢驗及校正χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

宮腔再粘連形成率A 組明顯低于B 組(13.64%比45.00%，P＜0.05)，術(shù)前和宮內(nèi)節(jié)育器取出后（見圖3）第1個月經(jīng)周期最大子宮內(nèi)膜厚度差值A(chǔ) 組明顯高于B 組[(1.7±0.9)mm 比(1.0±0.8)mm，P＜0.05]。A 組月經(jīng)改善率、異常子宮出血發(fā)生率均高于B 組，但差異無顯著性（P＞0.05），見表2。

圖3 TCRA 術(shù)后1 個月兩枚含銅宮內(nèi)節(jié)育器取出后宮腔鏡下表現(xiàn)

3 討 論

宮腔粘連是指子宮內(nèi)膜基底層損傷后發(fā)生纖維化愈合從而導(dǎo)致子宮腔部分或完全閉塞，臨床表現(xiàn)包括慢性盆腔疼痛、月經(jīng)紊亂、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)等，也是繼發(fā)性不孕的主要原因。宮腔粘連與清宮術(shù)、復(fù)雜剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剔除術(shù)和盆腔炎癥等有關(guān)。宮腔鏡檢查和手術(shù)不僅能夠明確宮腔結(jié)構(gòu)異常，而且對宮腔內(nèi)異常病灶治療精準(zhǔn)，同時減少了對宮腔正常組織的損傷，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢[2]。TCRA 是目前宮腔粘連的首選治療方法，通過宮腔鏡下微型剪或電極分離技術(shù)能夠使粘連狹小的子宮腔擴(kuò)大，為子宮內(nèi)膜再生提供空間，但是粘連宮腔的子宮內(nèi)膜再生能力受損，分離后宮腔易于形成再粘連，因此，減少和預(yù)防粘連再形成對宮腔粘連的治療顯得尤為重要。

理論上置入的宮內(nèi)節(jié)育器成為粘連分離術(shù)后宮腔內(nèi)的物理屏障，能夠減少子宮腔表面接觸和互相粘連[3]。子宮前后壁的分離也為術(shù)后早期子宮內(nèi)膜修復(fù)提供了生長空間[4]。但是對放置宮內(nèi)節(jié)育器的形狀及放置時間目前尚未形成共識，有些研究認(rèn)為宮腔內(nèi)放置宮內(nèi)節(jié)育器3 個月能夠維持宮腔形態(tài)[5-6]。而有些研究中TCRA 術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器的時間為1 周～2 個月，也收到了良好的效果[7-8]。由于宮內(nèi)節(jié)育器的形狀各異，研究結(jié)果也各不相同。目前我國常用的宮內(nèi)節(jié)育器主要包括T、宮型和O 型。T 型宮內(nèi)節(jié)育器放置宮腔不能形成良好的支撐面，而宮型宮內(nèi)節(jié)育器的放置需要與宮腔形成較好的契合度，對宮腔兩側(cè)壁的支撐力度不足。本研究采用兩枚O 型宮內(nèi)節(jié)育器上下疊加置于分離后宮腔中，是基于O 型宮內(nèi)節(jié)育器的疊加能夠形成對宮腔兩側(cè)壁較強的支撐力度，同時也增加了宮腔前后壁之間的空間距離。結(jié)果顯示，兩組子宮內(nèi)膜厚度均增加，月經(jīng)改善率分別達(dá)95.45%和70.00%，宮腔再粘連率分別為13.64%和45.00%，提示TCRA 后子宮腔置入兩枚O 型宮內(nèi)節(jié)育器有利于子宮內(nèi)膜的再生修復(fù)，適用于預(yù)防宮腔粘連再形成。

研究表明，早期宮腔鏡復(fù)查（≤2 個月）顯著提高患者的妊娠率和活產(chǎn)率[7]。也有報道顯示通過TCRA 術(shù)后1 周或者間隔3 ～4 周再次宮腔鏡檢查和分離提高了宮腔粘連患者的妊娠率[9]，這些均提示縮短TCRA 術(shù)后再次宮腔鏡檢查間隔時間有利于預(yù)防宮腔粘連再形成。本研究結(jié)果顯示，隨著宮內(nèi)節(jié)育器放置時間的延長，患者的月經(jīng)量和子宮內(nèi)膜的增長并沒有進(jìn)一步改善，卻出現(xiàn)了粘連再形成的增加，提示宮內(nèi)節(jié)育器放置1 個月預(yù)防粘連再形成效果更好。原因可能為：雙含銅宮內(nèi)節(jié)育器在TCRA 后發(fā)揮了較好的支架和維持組織表面分離的機械屏障作用，同時宮內(nèi)節(jié)育器能夠抑制結(jié)締組織生長因子、血小板源性生長因子的表達(dá)，而后者表達(dá)增加與成纖維細(xì)胞增殖活躍、宮腔粘連的發(fā)生發(fā)展相關(guān)[10]。宮內(nèi)節(jié)育器在TCRA 后初始階段通過上述機制發(fā)揮抑制粘連形成的作用，但是宮內(nèi)節(jié)育器也是一種異物，長期放置宮腔導(dǎo)致的局部炎癥反應(yīng)又可能成為宮腔粘連再形成的原因[4]。此外，正常女性子宮呈周期性內(nèi)膜脫落、修復(fù)并完全再生，提示子宮內(nèi)膜修復(fù)在短期內(nèi)即可完成，并不需要宮內(nèi)節(jié)育器支架作用的長期維持?？梢奣CRA 術(shù)后使用雙宮內(nèi)節(jié)育器能夠發(fā)揮較好的支撐作用，但是術(shù)后宜早期宮腔鏡復(fù)查并取出宮內(nèi)節(jié)育器，解除其局部壓迫和異物刺激作用，更有利于減少宮腔粘連的再形成。

表2 兩組術(shù)后宮腔再粘連率、月經(jīng)改善率、子宮內(nèi)膜厚度差和異常子宮出血發(fā)生率的比較

綜上，我們認(rèn)為雙含銅宮內(nèi)節(jié)育器聯(lián)合早期宮腔鏡復(fù)查能夠預(yù)防宮腔再粘連和促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)，值得在宮腔粘連患者TCRA 術(shù)后管理中推廣應(yīng)用。宮腔粘連的主要治療目標(biāo)是妊娠，本研究不足之處是觀察時間較短，沒有妊娠結(jié)果的比較，且樣本較少，今后需要增加樣本量和妊娠結(jié)果的統(tǒng)計。