席俊彥 肖 楊 萬(wàn)圣潔 邱雨霞 湯銀娟 王建鈞

（1.湘南學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院；2.湘南學(xué)院臨床學(xué)院；3.湘南學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院；4.湘南學(xué)院附屬醫(yī)院，湖南 郴州 423000）

急性胰腺炎（AP）患者中70%～80%為輕癥急性胰腺炎（mild acute pancreatitis,MAP），呈自限性，預(yù)后良好；20%～30%發(fā)展為以胰腺實(shí)質(zhì)性壞死為特征的重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）[1]。流 行病學(xué)調(diào)查顯示，近年來(lái)生活水平提高及飲食結(jié)構(gòu)改變，高脂血癥、糖尿病、代謝綜合征等患者與日俱增，AP 發(fā)病率逐年上升[2]。臨床上常結(jié)合患者的體征與臨床癥狀分析病情，以生物化學(xué)與影像學(xué)輔助診斷。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)AP 相關(guān)生化指標(biāo)與臨床轉(zhuǎn)歸的關(guān)系開(kāi)展了眾多研究，但仍未形成統(tǒng)一觀點(diǎn)。因此，本研究中通過(guò)對(duì)77 例MAP 患者的15 項(xiàng)生化指標(biāo)與臨床轉(zhuǎn)歸進(jìn)行相關(guān)分析，以期為AP 的預(yù)防、診斷、治療與預(yù)后提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2015 年1 月—2017 年12 月于湘南學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽胰脾外科就診的初次發(fā)病MAP患者77 例，診斷均符合2014 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組發(fā)布的《急性胰腺炎診療指南（2014）》[3]。排除有嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病，腫瘤性疾病及入院前使用過(guò)影響各指標(biāo)藥物的患者。

1.2 研究方法 所有患者入院次日（初次發(fā)病24 h內(nèi)）空腹采靜脈血并留取尿標(biāo)本，于我院檢驗(yàn)科進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，檢查項(xiàng)目分別為血脂[甘油三酯（TG）、膽固醇（TC）、高密度脂蛋白-膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-C）、淀粉酶[血淀粉酶（SAMY）、尿淀粉酶（UAMY）]、血膽紅素[直接膽紅素（DBIL）、間接膽紅素（IBIL）、總膽紅素（TBIL）]、肝功能[丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）]、白蛋白、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、血糖、血鈣。所有患者入院后給予規(guī)范化治療，依據(jù)臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果動(dòng)態(tài)觀察病情轉(zhuǎn)歸，分為好轉(zhuǎn)組、無(wú)效組和惡化組。

1.3 分組標(biāo)準(zhǔn) （1）好轉(zhuǎn)組：①患者自述癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)；②體檢無(wú)明顯陽(yáng)性體征或較前緩解；③血液實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)恢復(fù)正?；蚋纳?；④CT 檢查胰腺形態(tài)基本恢復(fù)正常或引流區(qū)域較前縮小，患者未進(jìn)一步行腹腔鏡或開(kāi)放手術(shù)而好轉(zhuǎn)出院。（2）惡化組：①穿刺后繼續(xù)保守治療，經(jīng)過(guò)治療后患者癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)或惡化，體檢發(fā)現(xiàn)病情進(jìn)一步惡化或已出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥，實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)好轉(zhuǎn)或惡化，最終難以避免微創(chuàng)或開(kāi)腹手術(shù)；②病情惡化放棄治療。（3）無(wú)效組：經(jīng)過(guò)治療后病情無(wú)明顯變化，既未達(dá)到好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)也未達(dá)到惡化標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用EpiData 3.1 錄入數(shù)據(jù)，SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以表示，多組間比較采用ANOVA 檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)。對(duì)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素指標(biāo)再進(jìn)行有序Logistic 回歸分析，并采用ROC 曲線評(píng)估參數(shù)預(yù)測(cè)效果。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 共納入研究對(duì)象77 例，好轉(zhuǎn)組52 例（67.5%），無(wú)效組14 例（18.2%），惡化組11 例（14.3%）。3 組性別、年齡、體重、治療方案的組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 3 組患者一般資料比較

2.2 患者初期血脂水平的組間比較 單因素方差分析結(jié)果顯示，TG、TC、HDL-C 水平的組間差異具有顯著性（P＜0.05）。組間兩兩比較結(jié)果顯示，惡化組TC 水平明顯高于好轉(zhuǎn)組，TG、HDL-C水平明顯高于其余兩組（P＜0.05）。LDL-C 水平的組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 患者AP 發(fā)病初期淀粉酶水平的組間比較 單因素方差分析結(jié)果顯示，SAMY、UAMY 水平的組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間兩兩比較結(jié)果顯示，無(wú)效組SAMY、UAMY 水平明顯高于好轉(zhuǎn)組（P＜0.05）；惡化組SAMY、UAMY 水平明顯高于其余兩組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2 3 組患者AP 發(fā)病初期血脂水平的組間比較（，mmol/L）

表2 3 組患者AP 發(fā)病初期血脂水平的組間比較（，mmol/L）

注：與好轉(zhuǎn)組比較：*P＜0.05；與無(wú)效組比較：#P＜0.05

組別 例數(shù)（例） TG TC HDL-C LDL-C好轉(zhuǎn)組 52 1.79±1.17 5.39±2.23 1.33±0.23 2.76±0.55無(wú)效組 14 1.92±1.13 6.87±1.67 1.25±0.17 2.46±0.30惡化組 11 3.22±1.68*# 7.94±1.82* 1.61±0.20*# 2.79±0.55 F 值 6.061 4.061 9.641 2.064 P 值 0.004 0.021 ＜0.001 0.134

表3 3 組患者AP 發(fā)病初期淀粉酶水平的組間比較（）

表3 3 組患者AP 發(fā)病初期淀粉酶水平的組間比較（）

注：與好轉(zhuǎn)組比較：*P＜0.05；與無(wú)效組比較：#P＜0.05

組別 （例例數(shù)） SAMY(U/L) UAMY(U/L)好轉(zhuǎn)組 52 66.50±29.46 246.94±141.39無(wú)效組 14 618.36±355.87* 680.24±52.23*惡化組 11 875.77±601.73*# 827.45±87.34*#F 值 54.872 141.338 P 值 ＜0.001 0.010

2.4 患者AP 發(fā)病初期膽紅素水平的組間比較 單因素方差分析結(jié)果顯示，DBIL、TBIL 水平的組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間兩兩比較結(jié)果顯示，惡化組的TBIL 水平明顯高于好轉(zhuǎn)組，DBIL 水平明顯高于其余兩組（P＜0.05）。IBIL 水平的組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 3 組患者AP 發(fā)病初期膽紅素水平的組間比較（）

表4 3 組患者AP 發(fā)病初期膽紅素水平的組間比較（）

注：與好轉(zhuǎn)組比較：*P＜0.05；與無(wú)效組比較：#P＜0.05

組別 （例例數(shù)）(μ D mB oI l L/L)(μ I mB oI L l/L)(μ T mB oI l L/L)好轉(zhuǎn)組 52 5.02±4.42 6.68±3.19 10.96±4.56無(wú)效組 14 6.55±4.59 6.59±2.93 13.11±6.14惡化組 11 13.78±11.05*# 8.55±6.11 16.41±9.10*F 值 10.331 1.246 4.446 P 值 ＜0.001 0.294 0.015

2.5 患者AP 發(fā)病初期肝損傷水平的組間比較 單因素方差分析結(jié)果顯示，ALT、AST 水平的組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間兩兩比較結(jié)果顯示，無(wú)效組的ALT 水平明顯高于好轉(zhuǎn)組（P＜0.05）；惡化組的ALT、AST 水平明顯高于好轉(zhuǎn)組（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 3 組患者AP 發(fā)病初期肝損傷水平的組間比較（）

表5 3 組患者AP 發(fā)病初期肝損傷水平的組間比較（）

注：與好轉(zhuǎn)組比較：*P＜0.05

組別 （例例數(shù)） ALT(U/L) AST(U/L)好轉(zhuǎn)組 52 36.36±31.64 44.15±36.08無(wú)效組 14 64.99±32.77* 64.09±35.92惡化組 11 84.17±73.82* 85.92±62.34*F 值 7.883 5.358 P 值 0.001 0.007

2.6 患者AP 發(fā)病初期白蛋白、CRP、血糖、血鈣水平的組間比較 單因素方差分析結(jié)果顯示CRP、血糖和血鈣水平的組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間兩兩比較結(jié)果顯示，無(wú)效組CRP 水平明顯高于好轉(zhuǎn)組，血鈣水平明顯低于好轉(zhuǎn)組（P＜0.05）；惡化組CRP 水平明顯高于其余兩組，血糖水平明顯高于好轉(zhuǎn)組，血鈣水平明顯低于其余兩組（P＜0.05）。ALB 水平的組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表6。

表6 3 組患者AP 發(fā)病初期白蛋白、CRP、血糖、血鈣水平的組間比較（）

表6 3 組患者AP 發(fā)病初期白蛋白、CRP、血糖、血鈣水平的組間比較（）

注：與好轉(zhuǎn)組比較：*P＜0.05；與無(wú)效組比較：#P＜0.05

組別 例數(shù)（例） 血蛋白(g/L) CRP(mg/L) 血糖(mmol/L) 血鈣(mmol/L)好轉(zhuǎn)組 52 41.95±6.445 05.63±2.953 6.22±1.830 1.24±0.062無(wú)效組 14 38.17±2.181 22.65±13.363* 6.60±1.515 1.03±0.023*惡化組 11 41.13±4.882 73.70±19.153*# 8.18±3.993* 0.99±0.058*#F 值 2.403 243.72 3.603 142.559 P 值 0.098 ＜0.001 0.032 ＜0.001

2.7 患者AP 發(fā)病初期生化指標(biāo)的有序Logistic回歸分析 將單因素分析中組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入有序Logistic 回歸進(jìn)行多因素分析。結(jié)果顯示TG、SAMY、CRP 與MAP 預(yù)后不良的相對(duì)危險(xiǎn)度（OR）分別為9.681、17.070、6.031，呈正相關(guān)；鈣與MAP 預(yù)后不良的相對(duì)危險(xiǎn)度（OR）為0.075，呈負(fù)相關(guān)。見(jiàn)表7。

表7 患者AP 發(fā)病初期生化指標(biāo)的有序Logistic 回歸分析

2.8 患者AP 發(fā)病初期生化指標(biāo)的ROC 曲線分析 使用ROC 曲線對(duì)TG、SAMY、CRP、血鈣4 項(xiàng)生化指標(biāo)預(yù)測(cè)MAP 預(yù)后不良的能力進(jìn)行分析，ROC 曲線截?cái)嘀捣謩e為：TG 1.26 mmol/L,SAMY 234.28 U/L, CRP 24.40 mg/L, 血鈣1.08 mmol/L。見(jiàn)表8 和圖1。

表8 患者AP 發(fā)病初期生化指標(biāo)的ROC 曲線分析

3 討 論

血清高TG 水平是誘發(fā)高脂血癥性AP 的危險(xiǎn)因素之一[4]。TG 分解產(chǎn)生的大量游離脂肪酸對(duì)胰腺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞有直接的細(xì)胞毒作用，游離脂肪酸會(huì)加重胰腺微血管循環(huán)障礙，并發(fā)的毛細(xì)血管內(nèi)膜損傷會(huì)栓塞血管，使胰腺組織缺血壞死，加重病情[5]。本研究結(jié)果顯示，AP 初期患者TG、TC、HDL-C 水平均顯著升高，TG 與AP 預(yù)后不良的OR 值為9.681，與相關(guān)研究結(jié)果相近[6-7]。早期調(diào)節(jié)血脂代謝，阻斷高脂血癥引起的胰腺腺泡損傷及血循環(huán)障礙，迅速控制炎癥，是治療AP 的關(guān)鍵。中藥及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)均對(duì)AP 患者恢復(fù)及預(yù)后有良好的影響，大黃等單味中藥，柴芍承氣湯等復(fù)方制劑均被臨床實(shí)踐證明有效，必要時(shí)可加用他汀及貝特類(lèi)降脂藥[8-10]。

SAMY 和UAMY 水 平 升 高 常 作 為AP 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，發(fā)病早期（2～12 h）即可出現(xiàn)SAMY 水 平 升 高，UAMY 水 平 于SAMY 水平升高2 h 后逐漸上升[11]。張興鋒等[12]研究顯示，SAMY 的敏感度和特異度分別為87.6%和85.2%，UAMY 的敏感度和特異度分別為84.9%和79.5%，對(duì)于AP 的早期診斷具有一定的可靠?jī)r(jià)值。本研究結(jié)果顯示，AP 患者初期SAMY、UAMY 水平均顯著升高，SAMY 與AP 預(yù)后不良的OR 值為17.070，提示初期SAMY 水平與其病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。SAMY 的ROC 曲線截?cái)嘀禐?34.28 U/L，高于中國(guó)成年人群血清淀粉酶參考區(qū)間[13]上限1.74 倍（234.28/135 U/L）。高SAMY 水平需警惕預(yù)后不良，應(yīng)在積極治療的同時(shí)予以細(xì)致監(jiān)護(hù)。但是胰腺并非合成淀粉酶的唯一器官，某些膽道、腎臟、甲狀旁腺腫瘤等疾病及其同工酶合成增加均會(huì)使淀粉酶水平升高。SAP 患者的胰腺組織發(fā)生廣泛性壞死時(shí)，SAMY 水平反而呈假陰性。因此，SAMY 和UAMY 應(yīng)與其他指標(biāo)聯(lián)合進(jìn)行早期診斷和病情嚴(yán)重程度的評(píng)估[14]。

圖1 TG、SAMY、CRP 和血鈣的ROC 曲線

CRP 是急性時(shí)相反應(yīng)極為靈敏的指標(biāo)，其水平升高可反映胰腺細(xì)胞壞死的程度，現(xiàn)已作為判斷病情輕重程度及預(yù)后的重要指標(biāo)之一[15-17]。本研究結(jié)果顯示，AP 患者初期CRP 水平顯著升高，其與AP 預(yù)后不良的OR 值為6.031，提示初期高CRP水平是阻礙病情好轉(zhuǎn)的危險(xiǎn)因素。CRP 的ROC 曲線截?cái)嘀禐?4.40 mg/L，高于臨床檢驗(yàn)參考值[18]上限3.05 倍（24.40/8 mg/L）。抑制內(nèi)毒素以及消除炎性因子對(duì)于改善AP 患者的臨床癥狀、促進(jìn)其康復(fù)具有重要意義，多項(xiàng)臨床研究結(jié)果提示把控炎性反應(yīng)的發(fā)展是決定預(yù)后改善的關(guān)鍵[19-20]。

部分研究結(jié)果表明高鈣血癥誘發(fā)胰管堵塞、線粒體鈣超載導(dǎo)致AP[21-22]。亦有國(guó)內(nèi)外學(xué)者提出皂化理論、鈣內(nèi)分泌調(diào)節(jié)異常、游離脂肪酸等學(xué)說(shuō)解釋AP 時(shí)發(fā)生的低鈣血癥[23-26]。本研究結(jié)果顯示，AP 患者血鈣水平顯著下降，其與AP 的OR值為0.075，提示血鈣為促進(jìn)疾病康復(fù)的保護(hù)因素。血鈣的ROC 曲線截?cái)嘀禐?.08 mmol/L，低于中國(guó)成年人群血清總鈣參考區(qū)間[13]下限1.95 倍（1.08/2.11 mmol/L）。多項(xiàng)研究結(jié)果提示低鈣血癥是AP 患者繼發(fā)腹腔感染的危險(xiǎn)因素，且在對(duì)疾病程度分級(jí)的研究中血鈣水平越低，疾病越嚴(yán)重，發(fā)病初期及時(shí)糾正低鈣血癥對(duì)于延緩病程發(fā)展有重要臨床意義[27-28]。

綜上所述，通過(guò)對(duì)77 例輕癥急性胰腺炎患者的15 項(xiàng)生化指標(biāo)與臨床轉(zhuǎn)歸進(jìn)行相關(guān)分析，初期TG、SAMY、CRP、血鈣水平與疾病預(yù)后具有顯著相關(guān)性，疾病初期密切監(jiān)測(cè)并積極干預(yù)以上指標(biāo)對(duì)于改善患者癥狀，促進(jìn)患者康復(fù)具有重要參考價(jià)值。