潘慧文 邵愛中 朱靜峰 丁國文

[摘 要] 運(yùn)用PBL教學(xué)法結(jié)合心胸外科傳統(tǒng)的臨床教學(xué)模式進(jìn)行實(shí)踐和探索，以促進(jìn)心胸外科日常教學(xué)、實(shí)習(xí)生見習(xí)、學(xué)員規(guī)范化培訓(xùn)等教學(xué)工作的開展。通過發(fā)揮PBL教學(xué)法優(yōu)勢，提高臨床學(xué)生發(fā)現(xiàn)病癥、探索病因、診斷疾病、鑒別與治療疾病的能力，增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)信心和水平，促進(jìn)實(shí)現(xiàn)教、學(xué)、思、踐相結(jié)合，真正做到教學(xué)相長，為醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)提供一些理論與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

[關(guān)鍵詞] PBL教學(xué)法;心胸外科;應(yīng)用研究

PBL（Problem—based learning）教學(xué)法是基于以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，是圍繞“以學(xué)生為中心”的互動(dòng)教育方式和理念。PBL教學(xué)法是美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows于1969年在加拿大麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)。該法以解決問題為核心、以學(xué)生為中心、促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)。目前，多數(shù)西方國家“PBL教學(xué)法”已轉(zhuǎn)向效果評估階段。我國在1986年引進(jìn)了“PBL教學(xué)法”?，F(xiàn)在越來越多的高校和學(xué)科正在引用“PBL教學(xué)法”[1]。

在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的運(yùn)用中其原理是以臨床問題為基礎(chǔ)和導(dǎo)向，以醫(yī)學(xué)生為主體，以組內(nèi)討論為形式，在輔導(dǎo)教師的參與下，圍繞某一醫(yī)學(xué)專題或具體病例的診治、教學(xué)查房、臨床授課等問題進(jìn)行研究的學(xué)習(xí)過程[2]。心胸外科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)中一門復(fù)雜程度很高的學(xué)科，也是一門技術(shù)要求極其精細(xì)的學(xué)科。心胸外科學(xué)的實(shí)踐性很強(qiáng)。學(xué)生不僅要掌握足夠的理論基礎(chǔ)、建立扎實(shí)的理論體系，還要掌握診治心胸外科疾病的基本技術(shù)和技能。因此，在心胸外科教學(xué)工作中，如何真正有效地提高教學(xué)效果，運(yùn)用合適的教學(xué)方法，對于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生獨(dú)立思考、系統(tǒng)學(xué)習(xí)以及提高實(shí)踐操作能力十分重要。

心胸外科教學(xué)對象存在多樣性的特點(diǎn)。心胸外科承擔(dān)和面臨的教學(xué)任務(wù)多樣化：包括臨床本科學(xué)生的帶教實(shí)習(xí)與見習(xí)、研究生的實(shí)習(xí)與規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員、留學(xué)生的教學(xué)與培養(yǎng)、外院進(jìn)修學(xué)習(xí)人員等。這就對我們的教學(xué)方式與授課內(nèi)容、授課學(xué)時(shí)等提出了更加嚴(yán)格的要求。針對各個(gè)教學(xué)對象，存在各自特性與共性。對于臨床本科學(xué)生的學(xué)習(xí)，主要是培養(yǎng)其臨床思維與心胸外科基本操作能力的認(rèn)知與提高;臨床研究生的培養(yǎng)特點(diǎn)也各有不同：學(xué)術(shù)型碩士研究生注重掌握本學(xué)科堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)理論和系統(tǒng)的專業(yè)知識的學(xué)習(xí)與培養(yǎng)，更加側(cè)重培養(yǎng)具有從事醫(yī)學(xué)科學(xué)研究工作或獨(dú)立擔(dān)負(fù)專門技術(shù)工作能力的醫(yī)學(xué)人才[3]。專業(yè)型碩士研究生培養(yǎng)的特點(diǎn)更加注重具有較強(qiáng)的臨床實(shí)踐操作、分析和思維能力，能獨(dú)立處理本學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)的常見病，能在上級醫(yī)師指導(dǎo)下對臨床業(yè)務(wù)進(jìn)行規(guī)范的操作，能達(dá)到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第一階段培訓(xùn)結(jié)束時(shí)要求的臨床工作水平。對留學(xué)生的教學(xué)，首先是語言方面的特點(diǎn)，對于預(yù)科班和非預(yù)科英語授課班級以及來自不同地區(qū)文化和宗教信仰的國家的留學(xué)生，均需要針對性的教學(xué)，旨在提高留學(xué)生的臨床專業(yè)語言理解力與運(yùn)用能力、提高臨床理論水平和臨床實(shí)踐操作能力，以及提升醫(yī)務(wù)人員心理素質(zhì)，強(qiáng)化其理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合的運(yùn)用能力，并結(jié)合實(shí)際參與心胸外科病例討論、教學(xué)查房、學(xué)術(shù)講座、心胸外科常規(guī)手術(shù)的觀摩學(xué)習(xí)等。

心胸外科教學(xué)面臨的嚴(yán)峻性與挑戰(zhàn)如下。

（1）時(shí)間短、任務(wù)重。心胸外科一般分為普胸外科和心臟大血管外科。一方面心胸外科承擔(dān)的手術(shù)種類多，患者數(shù)量多，臨床業(yè)務(wù)繁重，帶教教師缺乏專門的教學(xué)理論、技能和備課時(shí)間。多數(shù)備課時(shí)間都是在完成常規(guī)臨床業(yè)務(wù)及手術(shù)工作后、夜班加班以后，犧牲個(gè)人寶貴的休息時(shí)間來做教案、總結(jié)病例、準(zhǔn)備幻燈片、教學(xué)素材、針對不同培養(yǎng)對象制定教學(xué)方案等;另一方面心胸外科的臨床課程涉及的病種多，內(nèi)容廣泛，老師需要結(jié)合講授相關(guān)的解剖學(xué)、病理生理學(xué)、診斷學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科的知識。而高等教學(xué)本科的心胸外科課程僅有12學(xué)時(shí)[4]，教學(xué)內(nèi)容與有限的教學(xué)時(shí)間矛盾突出，面臨較大的挑戰(zhàn)。

（2）心胸外科實(shí)踐性強(qiáng)，技能操作與理論要求精確度更高，難度系數(shù)更大;這對帶教教師的教學(xué)能力和學(xué)生的學(xué)習(xí)能力都提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)與考驗(yàn)，需要教師更加精心地進(jìn)行教學(xué)設(shè)計(jì)、學(xué)生充足地預(yù)習(xí)，這樣更能提升教學(xué)效果。

（3）學(xué)生真正能參與的手術(shù)種類相對較少。心胸外科的手術(shù)，比如心臟類手術(shù)，要求嚴(yán)格的無菌和保證手術(shù)室安靜無菌，能夠允許參與現(xiàn)場觀摩見習(xí)的學(xué)生數(shù)量有限，時(shí)間有限，學(xué)生對于復(fù)雜病例和常見心胸外科手術(shù)的學(xué)習(xí)和認(rèn)知難以滿足需求。

一、PBL教學(xué)法在心胸外科教學(xué)中的具體應(yīng)用

中國傳統(tǒng)的教學(xué)模式是“灌輸式”“填鴨式”教學(xué)[5]，長期的傳統(tǒng)教學(xué)模式存在的弊端容易使學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性降低，形成“教大于學(xué)，教重于學(xué)”的局面，這也直接或間接影響到學(xué)生探索欲、求知欲和創(chuàng)新能力的形成與培養(yǎng)。優(yōu)點(diǎn)是能夠在教師可掌控的時(shí)間范圍內(nèi)集中灌輸與教授足夠多的臨床業(yè)務(wù)知識。而PBL教學(xué)法恰好彌補(bǔ)了中國傳統(tǒng)式教學(xué)模式的缺點(diǎn)。我們心胸外科的教學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)顯示，PBL教學(xué)法在臨床教學(xué)中的應(yīng)用取得了較好的成效。

PBL教學(xué)法是以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，是基于現(xiàn)實(shí)世界的以學(xué)生為中心的教育方式。其原理是以臨床問題為基礎(chǔ)，以醫(yī)學(xué)生為主體，以小組討論為形式，在輔導(dǎo)教師的參與下，圍繞某一臨床專題或具體病例的診治等問題進(jìn)行研究的學(xué)習(xí)過程[6]。心胸外科在教學(xué)查房中結(jié)合了PBL教學(xué)法。以胸部損傷中的常見病“自發(fā)性氣胸”為教學(xué)案例，在教學(xué)查房前一周的每周二科室大查房工作中，所有科室成員及規(guī)培學(xué)員、實(shí)習(xí)生、留學(xué)生以及帶教教師等首先進(jìn)行了全面的患者病例資料掌握與查房情況的匯總。管床醫(yī)生給授課對象進(jìn)行自發(fā)性氣胸患者相關(guān)病史匯報(bào)與講解，查房結(jié)束后帶教教師與學(xué)生們進(jìn)行了約1/3學(xué)時(shí)的交流。學(xué)生以小組分組的形式就“自發(fā)性氣胸”病例進(jìn)行積極地提問與討論，如本科見習(xí)學(xué)生們通常就以下問題進(jìn)行討論分析：“什么是自發(fā)性氣胸？”“自發(fā)性氣胸的典型或者不典型臨床癥狀是什么？”實(shí)習(xí)學(xué)生通常就以下問題進(jìn)行討論分析：“如何確診和鑒別診斷？”“需要哪些檢查？”學(xué)術(shù)型研究生通常就以下問題進(jìn)行討論分析：“自發(fā)性氣胸的病因？”“哪些人群是易感人群？”“氣胸易感與基因有關(guān)嗎？”“青年組和老年組的治療差異與預(yù)后效果評估？”專業(yè)型研究生通常就以下問題進(jìn)行討論分析：“治療方案是什么？”“胸腔閉式術(shù)的實(shí)踐操作如何做到更好？”留學(xué)生通常就以下問題進(jìn)行討論分析：“應(yīng)該如何更快速有效地采集病史？”“如何進(jìn)行更好的術(shù)前談話？”“氣胸的體格檢查技術(shù)與征得病人知情同意的交流”等。分組后，每組帶著問題進(jìn)行重點(diǎn)和全面的討論，期間帶教老師借助多媒體教學(xué)手段進(jìn)行了電子病歷信息的回溯與追蹤、臨床路徑的學(xué)習(xí)、病史的采集、檢查指標(biāo)的閱讀分析、肺功能檢查、CT、X線等報(bào)告的學(xué)習(xí)[6]、病因?qū)W文獻(xiàn)的查閱等大量工作，這充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生們的參與度、激發(fā)學(xué)習(xí)的熱情和提升團(tuán)隊(duì)成員之間的互助、共享交流能力。最后根據(jù)教學(xué)課時(shí)，在輔導(dǎo)教師的指導(dǎo)下，結(jié)合準(zhǔn)備好的多媒體教案和幻燈以及學(xué)生們各個(gè)小組的成果匯報(bào)，一堂豐富生動(dòng)的教學(xué)查房結(jié)合PBL教學(xué)課程取得了良好的效果。