馮藝 石晶

[摘 要] 中國新生兒窒息復蘇正面臨新的挑戰(zhàn)，為了提高醫(yī)務人員的窒息復蘇水平，改善危重新生兒的結(jié)局，我們需要進一步對窒息復蘇薄弱環(huán)節(jié)進行多種培訓，通過現(xiàn)有網(wǎng)絡平臺、影像技術(shù)不斷提升培訓效果。建立完善的轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，讓更多的新生兒獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，降低新生兒死亡率、致殘率。

[關(guān)鍵詞] 新生兒窒息;復蘇;PBL教學;轉(zhuǎn)診

新生兒窒息是指由于產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后的各種原因?qū)е滦律鷥涸诔錾鷷r不能建立有效的自主呼吸，從而發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒，嚴重者可導致新生兒死亡或遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。在2004年以前，由窒息和產(chǎn)傷導致的新生兒死亡是我國5歲以下兒童死亡的主要原因之一。2004年我國制定了新生兒復蘇指南，并對縣級醫(yī)院進行了新生兒復蘇操作技能培訓后，有效提高了醫(yī)務工作者的復蘇技能，降低了出生窒息死亡的發(fā)生率，提高了患兒的存活質(zhì)量[1，2]。得益于窒息復蘇的廣泛推廣，最新的調(diào)查表明，在2011—2013年，由窒息和產(chǎn)傷導致的新生兒死亡已經(jīng)不再是我國新生兒死亡的首要原因，列在前三位的早期新生兒死因分別為早產(chǎn)、產(chǎn)時相關(guān)因素（窒息/產(chǎn)傷）和先天畸形[3]。早產(chǎn)兒由于各臟器發(fā)育不成熟，出生時容易發(fā)生窒息，如果復蘇方法不當可導致肺和腦損傷;隨著我國二孩政策的放開，產(chǎn)科和兒科醫(yī)務人員短缺問題更突出，為此國家采取了各種措施大力推進產(chǎn)科和兒科醫(yī)師的培養(yǎng)，對于新入職醫(yī)師如何有效地提高新生兒復蘇技能，改善新生兒復蘇效果，這些問題都是目前亟待解決的問題。

一、基層醫(yī)院新生兒窒息復蘇現(xiàn)狀

在農(nóng)村地區(qū)，我國已經(jīng)建立了村衛(wèi)生所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級及以上醫(yī)院的系統(tǒng)化婦幼衛(wèi)生保健轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，但仍只有56.9%的縣區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)可以提供綜合緊急產(chǎn)科保健，16.1%的鄉(xiāng)級醫(yī)院可以提供基本緊急產(chǎn)科保健[4]。既往的研究表明，基層醫(yī)院對新生兒窒息復蘇技術(shù)的認識及掌握仍存在許多問題，如：醫(yī)院自身缺乏系統(tǒng)性的培訓計劃，只依靠個別人員在院外短時間內(nèi)間斷性地參加新生兒窒息復蘇技術(shù)培訓，無法從根本上解決問題;基層醫(yī)院缺乏配套設備及相關(guān)教材，仍有應用成人復蘇設備、采用傳統(tǒng)復蘇措施、不能正確使用Apgar評分等現(xiàn)象，直接導致復蘇效果無法得到保證[5，6]。偏遠地區(qū)兒科醫(yī)師對窒息復蘇技能操作及效果判斷知識掌握率仍低，部分地區(qū)甚至僅不到1/4[7]。據(jù)估計，農(nóng)村貧困地區(qū)新生兒死亡風險約是城市的4倍[8]。如何提高基層醫(yī)院窒息復蘇技能，是新生兒窒息復蘇面臨的重要挑戰(zhàn)之一。

二、窒息復蘇新挑戰(zhàn)——早產(chǎn)兒復蘇

近年來，隨著圍產(chǎn)醫(yī)學的發(fā)展及高危孕產(chǎn)婦管理技術(shù)的進步，無論是城市還是農(nóng)村，越來越多的低孕周、宮內(nèi)窘迫、先天畸形等胎兒出生。尤其是在目前開放“二孩”政策的大背景下，隨著高齡產(chǎn)婦的增多，新生兒出生時存在多種高危因素的可能性越來越大，而早產(chǎn)已逐漸成為導致新生兒死亡的主要原因，使新生兒窒息復蘇面臨著新的挑戰(zhàn)——早產(chǎn)兒復蘇及管理。與足月兒窒息復蘇不同，早產(chǎn)兒早期復蘇可能需要更高級的呼吸支持，要求更嚴格的早產(chǎn)兒管理理論及措施。而這些復蘇技能、理論知識在我國的兒科醫(yī)生，尤其是農(nóng)村地區(qū)的兒科醫(yī)生中仍相當缺乏。

三、應對挑戰(zhàn)對策

（一）采用高效的培訓方法，增強培訓效果

當前醫(yī)療情況下，兒科醫(yī)師嚴重缺乏，提高各級醫(yī)院兒科醫(yī)師新生兒窒息復蘇能力這一目標主要通過開展各式各樣的繼續(xù)醫(yī)學教育來實現(xiàn)。由于臨床工作繁重，而兒科醫(yī)師不足，要求我們在一個較短的時間里高效大幅提高技能培訓效果，必須尋找一種高效的教學方法。

PBL（Problem-based Learning，以問題為導向的教學法）教學，這種提出于20世紀70年代的基于問題的教學方法，已成為一種國際上流行的醫(yī)學教育方法，它將問題與臨床實際相結(jié)合，將縱向的課堂教學發(fā)展為橫向的臨床實踐學習。近年來，PBL教學在我國醫(yī)學教育中也得到廣泛的推崇，通過這種基于問題，小組討論的學習方法讓更多的醫(yī)學生在真正走上臨床崗位前能更靈活運用所學知識解決問題。既往的多項研究均發(fā)現(xiàn)，PBL教學在提高學習興趣、臨床分析能力、解決問題能力、促進師生間溝通等方面表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢[9-11 ]。鐘鑫琪等[ 12 ]的研究亦發(fā)現(xiàn)，網(wǎng)絡環(huán)境下PBL教學整合模式在新生兒心肺復蘇培訓中也能收到類似效果。

結(jié)合目前新生兒復蘇培訓所面臨的諸多問題，PBL教學優(yōu)勢亦非常突出。但是作為更注重實踐操作的新生兒窒息復蘇，要求在短時間內(nèi)做出正確判斷并采取有效措施。為了提高培訓效率，在開展PBL教學前，要求學員熟練掌握窒息復蘇的理論知識，這可以通過開展培訓前自學及1～2節(jié)課堂學習來實現(xiàn)。培訓前自學部分放在集中學習之前，參加培訓的醫(yī)護人員完全可在原單位學習，避免耽誤臨床工作及延長培訓時間。在課堂學習時，帶教老師的主要任務是解決學員們在自學過程中遇到的問題。通過開始PBL教學實踐前的這部分理論知識的學習，學員們可以對新生兒窒息復蘇的流程、步驟進行熟悉，避免在操作過程中的慌亂。

傳統(tǒng)的PBL教學更多地強調(diào)是臨床思維、分析方法及策略，而窒息復蘇培訓還需注重操作執(zhí)行能力及團隊合作精神。為了適應這一要求，結(jié)合現(xiàn)今高速發(fā)展的網(wǎng)絡平臺，我們可以在集中學習之前將各窒息復蘇小組合理分配，亦可以將同一單位經(jīng)常配合完成新生兒窒息復蘇的醫(yī)護人員分為一組?？梢詫⑿律鷥褐舷吞K相關(guān)視頻共享，由指導老師在集中學習前在討論組內(nèi)提出問題，而這些問題要求能引出新生兒窒息復蘇的相關(guān)概念及原理，問題要具有針對性、發(fā)散性，而且要是平常在窒息復蘇過程中經(jīng)常遇到的，具有很強的實戰(zhàn)性。要求學員解決問題，查詢資料并提出新的問題。在完成以上集中培訓前的熱身學習后，相信大部分學員對于如何正確開展新生兒窒息復蘇都有了較為全面的認識。

在開展實踐教學時，為了讓每位學員都能充分了解自身不足，結(jié)合窒息復蘇較強的實踐操作性這一特點，我們可以采用將整個教學過程錄像的方式實現(xiàn)。在操作實踐中，由老師給出病例信息，要求學員從窒息復蘇的四個基本問題—足月嗎？羊水有污染嗎？有呼吸嗎？肌張力好嗎？—開始，逐一解決帶教老師給出的各種問題。問題設計必須是臨床中經(jīng)常遇到的問題，在學員解決問題的過程中，老師對復蘇的效果不斷提供反饋，從而完成整個復蘇過程。結(jié)束操作后，整個復蘇小組對錄像進行回顧，帶教老師提出意見，指出不足，給出新的問題。通過這種實踐—錄像回顧總結(jié)的改良PBL教學模式，相信參與者能更全面地掌握窒息復蘇技能，有效增強培訓效果。

（二）建立完善的轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，提高新生兒存活率，改善生存質(zhì)量

新生兒轉(zhuǎn)運系統(tǒng)最早是美國在20世紀50年代成立。此后，隨著圍產(chǎn)保健區(qū)域化概念的提出，促進了高危新生兒轉(zhuǎn)運工作的全面發(fā)展。20世紀80年代后期我國新生兒轉(zhuǎn)運工作開始啟動，并逐漸推廣，近年來，許多地方已開始創(chuàng)建新生兒轉(zhuǎn)運系統(tǒng)。2009—2013年上海市金山區(qū)危重新生兒轉(zhuǎn)運結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)運危重新生兒病種前2位分別是早產(chǎn)及新生兒窒息，而成功轉(zhuǎn)運對于降低圍生兒和嬰幼兒死亡率具有重要意義[ 13 ]。蔣迎佳等[ 14 ]在2012—2014年區(qū)域性新生兒轉(zhuǎn)運網(wǎng)絡建立的研究中也發(fā)現(xiàn)，通過轉(zhuǎn)運網(wǎng)絡轉(zhuǎn)運的248例危重新生兒中，轉(zhuǎn)運成功率高達98.79%，轉(zhuǎn)運新生兒治愈率達93.55%，及時有效地轉(zhuǎn)運可以減少危重兒的病死率和傷殘率，是新生兒危重急救醫(yī)療工作的重要組成部分。

提高危重新生兒，尤其是危重早產(chǎn)兒管理技術(shù)是一個長期的過程，不僅需要許多精密的儀器設備，更需要一個配合默契的醫(yī)護團隊。短期內(nèi)，不論是硬件設備還是軟件技術(shù)，基層醫(yī)院都很難達到要求。越來越多的研究表明，建立完善的轉(zhuǎn)診系統(tǒng)是一條快速高效提高新生兒存活率、改善生存質(zhì)量的方法。目前，基層醫(yī)院不具備新生兒長途轉(zhuǎn)運的水平，而家屬面對巨大的轉(zhuǎn)運風險及經(jīng)濟負擔極易選擇放棄治療。為了提高轉(zhuǎn)運成功率，由具有危重新生兒搶救技術(shù)的區(qū)域醫(yī)療中心提供轉(zhuǎn)運服務是一條可行、相對易于實現(xiàn)的途徑。將轉(zhuǎn)診新生兒結(jié)局向基層醫(yī)院進行反饋，建立有效溝通，提高轉(zhuǎn)診積極性，完善轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，使危重新生兒能及時獲得轉(zhuǎn)運，可以有效提高新生兒存活率，改善其遠期生存質(zhì)量。

中國新生兒窒息復蘇正面臨新的挑戰(zhàn)，為了提高醫(yī)務人員對新生兒窒息復蘇的水平，改善危重新生兒的結(jié)局，我們需要進一步對窒息復蘇薄弱環(huán)節(jié)進行多種培訓，通過現(xiàn)有網(wǎng)絡平臺、影像技術(shù)不斷提升培訓效果;建立完善的轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，讓更多的新生兒獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，降低新生兒死亡率、致殘率。

參考文獻

[1]Xu Tao，Wang Hui-shan，Gong Li-min，et al.The Impact of an Intervention Package Promoting Effective Neonatal Resuscitation Training in Rural China[J].Resuscitation，2014（85）：253-259.

[2]顧海紅，俞麗君，張豪，等.持續(xù)新生兒復蘇培訓對新生兒窒息和病死率的影響[J].中華全科醫(yī)學，2016，14（9）：1512-1515.

[3]Lu Rui-feng，Li Xiao-hong，Guo Su-fang，et al.Neonatal Mortality in the Urban and Rural China between 1996 and 2013：a Retrospective Study[J].Pediatr Res，2016，79（5）：89-96.

[4]羅榮，金曦，胡文玲，等.我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)產(chǎn)科服務現(xiàn)狀研究[J].中華醫(yī)院管理，2012，28（8）：584-586.

[5]王寧，王寶生，高科，等.區(qū)縣級醫(yī)院醫(yī)務人員新生兒復蘇培訓效果評估研究[J].中國新生兒科，2013，28（4）：245-248.

[6]黃義夫.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新生兒窒息復蘇技術(shù)存在的問題及對策[J].中華臨床醫(yī)師（電子版），2016，10（4）：286.

[7]吳玫，陳大鵬.四川省甘孜藏族自治州兒科醫(yī)師接受新生兒復蘇技能培訓情況分析[J/OL].中華婦幼臨床醫(yī)學，2016，12（3）：312-316.

[8]WHO.Commission on Information and Accountability for Women's and Children's Health[R].Geneva：WHO，2011.

[9]李紹山，馮兆海，王增亮，等.PB L教學查房在神經(jīng)外科教學中的應用[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2015，7（25）：15-16.

[10]張軍輝，朱亞楠.分析PBL教學法在急診醫(yī)學教學中的應用[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2015，7（18）：15-16.

[11]喬俊英，李凡，趙建間，等.PBL教學法在兒童重癥監(jiān)護病房住院醫(yī)師培養(yǎng)中的應用[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2016，8（3）：9-11.

[12]鐘鑫琪，崔其亮.網(wǎng)絡環(huán)境下PB L教學整合模式在新生兒心肺復蘇中的應用[J].中國高等醫(yī)學教育，2012（5）：7-8.

[13]薛慧娟.上海市金山區(qū)429例危重新生兒轉(zhuǎn)運結(jié)果分析[J].上海預防醫(yī)學，2015，27（10）：633-634.

[14]蔣迎佳，謝成，施紅，等.區(qū)域性新生兒轉(zhuǎn)運網(wǎng)絡建立的研究[J].中國婦幼保健，2015（29）：4929-4931.