黃紫純 匡繼林 李萍

〔摘要〕 總結(jié)匡繼林教授辨治卵巢巧克力囊腫的臨床經(jīng)驗(yàn)?？锝淌谡J(rèn)為卵巢巧克力囊腫的主要病機(jī)是血瘀，治療上采用活血化瘀、消癥散結(jié)法，自擬“消癥方”口服，結(jié)合中藥直腸滴入治療、中醫(yī)定向透藥三聯(lián)療法，因需、因證、因時(shí)三因制宜，中西醫(yī)結(jié)合治療，并注意舒暢情志，達(dá)到藥治與意治并重，取得了良好的臨床療效。

〔關(guān)鍵詞〕 卵巢巧克力囊腫;血瘀;活血化瘀;消癥散結(jié);消癥方;匡繼林

〔中圖分類號(hào)〕R271.1 ? ? ? 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B ? ? ? 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.06.013

〔Abstract〕 This paper summarized Professor KUANG Jilin's clinical experience in the differentiation and treatment of ovarian chocolate cyst. Professor KUANG believed that the main pathogenesis of ovarian chocolate cyst is blood stasis. The treatment adopted the method of activating blood to resolve stasis， removing and resolving hard mass. The primary prescription should be Xiaozheng Fang， combined with triple therapy of rectal drip treatment of Chinese materia medica and directed penetration of traditional Chinese medicine. The treatment should be adjusted according to needs， syndromes， and timing. The integrated traditional Chinese and western medicine was adopted and attention should be paid to be ease of mind， and achieve both medication treatment and mind treatment， which can obtain the good clinical curative effect.

〔Keywords〕 ovarian chocolate cyst; blood stasis; activating blood to resolve stasis; removing and resolving hard mass; Xiaozheng Fang; KUANG Jilin

卵巢巧克力囊腫又名卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，是由于異位內(nèi)膜侵及卵巢皮質(zhì)，隨著月經(jīng)周期激素的變化反復(fù)脫落出血，形成單個(gè)或多個(gè)囊腫，因陳舊性血液聚集在囊內(nèi)形成咖啡色黏稠液體，似巧克力樣，故稱卵巢巧克力囊腫[1]。臨床主要表現(xiàn)為下腹部包塊、漸進(jìn)性加劇的繼發(fā)性痛經(jīng)、不孕不育、性交疼痛、月經(jīng)不調(diào)，嚴(yán)重影響女性身體和心理健康，為婦科臨床上常見的疑難疾病之一。卵巢巧克力囊腫多發(fā)于育齡期婦女，據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有76%患者發(fā)生于25～45歲，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[2]。西醫(yī)治療本病主要包括以激素為主的藥物治療及手術(shù)治療。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、局部粘連少、胃腸道功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[3]。目前，卵巢巧克力囊腫的主要治療方式多采取巧克力囊腫剝除術(shù)，最大限度保留正常的卵巢組織，但單純保守手術(shù)治療后的復(fù)發(fā)率較高，術(shù)后必須聯(lián)合藥物治療，長期服用西藥易導(dǎo)致肝功能受損、月經(jīng)異常、骨質(zhì)丟失、盜汗、陰道干澀等更年期癥狀的缺陷[4-5]。中醫(yī)藥具有多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)、防治結(jié)合等優(yōu)勢(shì)，臨床治療卵巢巧克力囊腫具有較好的療效。

匡繼林為湖南中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，第三批國家級(jí)名老中醫(yī)謝劍南教授的學(xué)術(shù)繼承人，從事婦科臨床、教學(xué)、科研20余年，特別擅長治療不孕癥、卵巢巧克力囊腫、盆腔炎、習(xí)慣性流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜異位癥及子宮腺肌病等婦科疑難雜癥，尤其治療卵巢巧克力囊腫的臨床療效顯著，現(xiàn)將其治療卵巢巧克力囊腫經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

卵巢巧克力囊腫屬中醫(yī)學(xué)“癥瘕”“痛經(jīng)”“不孕”范疇?？锝淌谡J(rèn)為其主要病機(jī)是瘀血內(nèi)阻，因經(jīng)期產(chǎn)后胞脈空虛，余血未盡之際，房事不節(jié)，或寒熱濕邪等外邪侵襲，凝滯氣血;或情志所傷，臟腑功能失常，使瘀血留滯于沖任，沖任不暢，胞脈瘀停，瘀積日久，漸成癥疾?！度f氏婦人科·調(diào)經(jīng)》曰：“憂愁思慮，忿怒怨恨，氣郁血滯而經(jīng)不行。”《傅青主女科·上卷·調(diào)經(jīng)》曰：“熱極而火不化，夫肝屬木，其中有火，舒則通暢，郁則不揚(yáng)，經(jīng)欲行而肝不應(yīng)，則抑拂其氣而疼生?！备蜗舱{(diào)達(dá)而惡抑郁。女子素性抑郁，肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，“氣為血之帥”，氣血運(yùn)行不暢，氣滯血瘀而致經(jīng)行不暢。卵巢巧克力囊腫的周期性出血屬“離經(jīng)之血”，《血證論·瘀血》曰：“凡系離經(jīng)之血，與榮養(yǎng)周身之血，已睽絕不合，此均屬瘀血之類”。瘀血阻滯沖任胞宮，胞脈不通，不通則痛。因此，瘀血既是本病的病理產(chǎn)物又是致病因素，本病病位在沖任胞宮，病性屬實(shí)，總屬血瘀之癥瘕。

2 治療特色

2.1 ?消癥為主，隨癥加減

匡教授認(rèn)為卵巢巧克力囊腫其主要病機(jī)是血瘀，治療上采用活血化瘀、消癥散結(jié)，自擬“消癥方”為主方，基本藥物有丹參、當(dāng)歸、川芎、赤芍、三七、水蛭、土鱉蟲、莪術(shù)、川牛膝、山楂、路路通、黨參、雞內(nèi)金等。方中丹參通利血脈、祛瘀止痛為君藥;當(dāng)歸補(bǔ)血活血，赤芍、川牛膝活血散瘀，莪術(shù)、水蛭、土鱉蟲破血逐瘀，三七散瘀止痛，川芎、路路通行氣活血，山楂行氣散瘀，共為臣藥;黨參補(bǔ)氣養(yǎng)血、扶助正氣，雞內(nèi)金既可健脾又能化堅(jiān)，兩者共為佐藥。諸藥合用，攻補(bǔ)兼施，祛邪而不傷正，散瘀而不耗血，共奏活血化瘀，消癥散結(jié)之功。

臨床隨癥加減：兼寒凝者，加荔枝核、桂枝;兼濕熱者，加大血藤、連翹、白芷、皂角刺、土茯苓;兼氣滯者，加香附、柴胡;如素有胃炎，伴惡心嘔吐，加砂仁、木香以護(hù)胃止嘔;如大便稀溏、腹瀉，加白術(shù)、山藥以益氣健脾止瀉;如夜寐不安，加何首烏、酸棗仁寧心安神;如腰骶部酸痛，加杜仲、狗脊以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋壯骨;如白帶量多、色黃，加馬鞭草、地錦草清熱利濕。

2.2 ?中藥外治法，多環(huán)節(jié)治療

卵巢巧克力囊腫病位在盆腔，非經(jīng)期可結(jié)合中藥外治法——中藥直腸滴入、中醫(yī)定向透藥療法（即對(duì)下腹部進(jìn)行熱敷）多靶點(diǎn)治療。中藥直腸滴入治療方藥以活血化瘀、清熱解毒為主，主要用藥：蒲公英30 g，大血藤30 g，雞血藤30 g，厚樸10 g，敗醬草30 g，虎杖30 g，白花蛇舌草30 g，土茯苓30 g。中醫(yī)定向透藥的藥物組成：千年健6 g，羌活6 g，紅花6 g，當(dāng)歸12 g，白芷6 g，皂角刺12 g，桑寄生12 g，續(xù)斷12 g，乳香10 g，沒藥10 g，血竭6 g，艾葉250 g，透骨草250 g，香加皮12 g，花椒6 g。中藥直腸滴入用法：將灌腸中藥濃煎為100 mL，待溫?zé)岷蠼?jīng)注射器注入直腸，保持30～40 min后排出。中藥定向透藥療法需將藥物用紗袋包好后隔水蒸熱，溫度造宜下放至下腹部，再用紅外線理療儀照射腹部，保持30 min。兩者均為月經(jīng)干凈2 d后開始使用，連續(xù)使用10 d為1個(gè)療程。

中藥直腸滴入治療使中藥通過盆腔靜脈叢直接吸收，起效迅速，增加了藥物的濃度，加快起效時(shí)間，可顯著提高療效[6]。卵巢巧克力囊腫的核心病機(jī)是“血瘀”，氣血得熱則行，遇寒則凝。因此，對(duì)卵巢巧克力囊腫患者行中醫(yī)定向透藥療法，借助藥氣及熱力作用加速盆腔血液循環(huán)，直達(dá)病所，促進(jìn)盆腔炎癥吸收，盆腔包塊消散。實(shí)驗(yàn)證明，卵巢巧克力囊腫患者血液有“濃、稠、黏、聚”的特點(diǎn)，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)中藥直腸滴入治療方藥和中藥外敷方的成分具有加速血液循環(huán)、抗凝、降低血液黏滯度、抗炎及抑制結(jié)締組織增生的功效[7-8]。

2.3 ?三因制宜，因人處方

匡教授認(rèn)為卵巢巧克力囊腫的治療應(yīng)因需、因證、因時(shí)制宜。對(duì)于有生育要求的患者，卵巢巧克力囊腫小于6 cm者，可在服藥抑制卵巢巧克力囊腫生長的同時(shí)指導(dǎo)受孕;對(duì)于痛經(jīng)嚴(yán)重患者，經(jīng)前6 d辨證口服痛經(jīng)方以活血化瘀止痛，配合中醫(yī)定向透藥療法溫經(jīng)通絡(luò)，散瘀止痛;對(duì)于卵巢巧克力囊腫術(shù)后患者，應(yīng)盡早加用口服活血化瘀藥物預(yù)防其復(fù)發(fā)，并抓住術(shù)后6個(gè)月的妊娠“黃金時(shí)期”。

2.4 ?中西結(jié)合，相得益彰

匡教授認(rèn)為單純的中醫(yī)藥和西藥防治卵巢巧克力囊腫都有其局限性，中西醫(yī)結(jié)合治療能發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，對(duì)于卵巢巧克力囊腫直徑大于6 cm，血清CA-125異常升高，近期囊腫增長速度較快者，建議患者盡早手術(shù)治療，術(shù)后配合中藥三聯(lián)療法防治盆腔粘連，預(yù)防復(fù)發(fā);對(duì)于術(shù)中提示盆腔粘連十分嚴(yán)重，剝離卵巢巧克力囊腫過程中損傷卵巢皮質(zhì)者，建議術(shù)后中藥調(diào)理卵巢功能2～3個(gè)月經(jīng)周期后盡快行輔助生殖技術(shù)助孕;如合并有輸卵管炎性不孕患者，建議患者行宮腔、腹腔鏡聯(lián)合術(shù)，利用手術(shù)疏通輸卵管，術(shù)后6個(gè)月的“黃金時(shí)期”予西藥促排卵、中藥防治盆腔炎癥，恢復(fù)輸卵管的生理功能;如術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)輸卵管阻塞，則建議患者盡快行輔助生殖技術(shù)受孕。

2.5 ?情志調(diào)達(dá)，身心健康

“女子以肝為先天”，女子有余于氣，不足于血，因此，女性容易肝郁氣滯，在女性致病原因中，情志因素是非常重要的原因，尤其是卵巢巧克力囊腫患者面臨著手術(shù)、術(shù)后復(fù)發(fā)及藥物不良反應(yīng)、不孕不育甚至經(jīng)濟(jì)、家庭矛盾等壓力，長期影響患者的精神情緒，心情抑郁，影響全身氣機(jī)條達(dá)，進(jìn)而加重病情。因此，匡教授在臨床上十分重視對(duì)患者的心理開導(dǎo)，她認(rèn)為“改易心志，用藥扶持[9]”。在治療卵巢巧克力囊腫患者時(shí)，疏導(dǎo)她們保持積極樂觀的心態(tài)，排卵期建議患者及配偶外出旅游放松心情，助其受孕。對(duì)于肝氣郁結(jié)患者，匡教授加郁金、柴胡、香附、合歡皮等藥物疏肝解郁，達(dá)到藥治與意治并重。

3 病案舉隅

黃某某，女，28歲，湖南株洲人。初診：2016年2月17日。主訴：發(fā)現(xiàn)盆腔包塊1年余。

患者自訴既往月經(jīng)規(guī)律，6～7 d/28 d，量中等，色暗紅，有血塊，經(jīng)行第1、2天痛經(jīng)，且痛經(jīng)漸行性加重。2014年7月起患者未采取避孕措施仍未孕，丈夫精液常規(guī)檢查正常，患者遂于2014年12月在外院行盆腔彩超：右側(cè)卵巢巧克力樣囊腫（大小65 mm×55 mm）?；颊哂?015年1月于外院行腹腔鏡下“右卵巢巧克力囊腫剝離術(shù)+左側(cè)輸卵管系膜囊腫剝離術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)”，術(shù)后患者采用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-？琢）連續(xù)治療3個(gè)月。停藥3個(gè)月后，患者于外院復(fù)查盆腔彩超：右側(cè)附件區(qū)包塊（大小40 mm×38 mm）。LMP：2016年2月4日，月經(jīng)量中等，色暗紅，有血塊，無痛經(jīng)，當(dāng)日求治于本院門診，現(xiàn)癥見：偶感右下腹脹痛，伴腰酸痛，無肛門墜脹感，白帶量多，色黃，無異味，無外陰瘙癢。精神一般，易心煩，口苦無口干，納差，夜寐安，二便調(diào)。舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈弦澀。

專科檢查：外陰已婚型;陰道暢，內(nèi)可見中等量白色分泌物;宮頸輕度糜爛，質(zhì)地大小可，無接觸出血，無抬舉痛及搖擺痛;宮體前位，大小活動(dòng)度可，無壓痛;右側(cè)附件區(qū)可捫及一直徑約4 cm大小包塊，活動(dòng)度欠佳，左側(cè)附件區(qū)未捫及明顯異常。

輔助檢查：腫瘤標(biāo)志物 CA 125：39.20 KU/L，余正常。盆腔彩超：右側(cè)附件區(qū)可見一圓形無回聲暗區(qū)，大小40 mm×30 mm，壁厚，邊界清，內(nèi)壁欠光滑，其內(nèi)成不均質(zhì)性回聲，見有細(xì)小弱光點(diǎn)，考慮卵巢巧克力囊腫。

中醫(yī)診斷：癥瘕（血瘀證）

西醫(yī)診斷：1.右卵巢巧克力囊腫;2.盆腔炎性疾病后遺癥

治則：活血化瘀、消癥散結(jié)，予“消癥方”加減，具體方藥如下：丹參30 g，當(dāng)歸15 g，川芎6 g，大血藤20 g，赤芍10 g，川牛膝10 g，水蛭5 g，土鱉蟲6 g，莪術(shù)10 g，路路通10 g，三七5 g，山楂10 g，連翹10 g，土茯苓15 g，郁金5 g，蓮子心3 g，15劑，水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服。配合中藥直腸滴入、中醫(yī)定向透藥療法，非經(jīng)期連續(xù)使用15 d為1個(gè)療程。以上中藥三聯(lián)療法連續(xù)治療半年后復(fù)查B超示右側(cè)巧克力囊腫變?。ù笮?5 mm×19 mm）。遂開始助孕。LMP：2016年8月15日，月經(jīng)量中等，色暗紅，有血塊，2016年8月28日于本院B超監(jiān)測(cè)卵泡示：右側(cè)優(yōu)勢(shì)卵泡可能（20 mm×18 mm），遂于當(dāng)日予絨促性素5 000 iu肌內(nèi)注射，并指導(dǎo)患者當(dāng)日、次日各同房1次，2016年9月18日患者因“停經(jīng)查因”求治，測(cè)尿妊娠實(shí)驗(yàn)：陽性。11月8日患者復(fù)診，胎心監(jiān)測(cè)示：142次/min，胎心音規(guī)律。 ? ? 按：匡教授認(rèn)為，巧克力囊腫本身易與周圍組織發(fā)生粘連，盆腔手術(shù)操作史亦可引發(fā)盆腔炎，導(dǎo)致不孕?；颊呷杂猩螅委熢瓌t應(yīng)以控制巧克力囊腫生長、改善盆腔環(huán)境為主。濕熱之邪與血搏結(jié)，阻滯沖任胞宮，血行不暢，故下腹脹痛、腰酸痛。舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈弦澀，為瘀熱互結(jié)之象。方選消癥方加減，治以活血化瘀、清熱散結(jié)。患者帶下量多，色黃，為濕熱蘊(yùn)積于下所致，故加入連翹、土茯苓清熱祛濕?；颊呋楹笠恢蔽丛校橹静粫?，感心煩、口苦，為心肝火旺之象，故方中加郁金、蓮子心以疏肝解郁、清心除煩，同時(shí)配合中醫(yī)外治法，促進(jìn)盆腔炎癥吸收，盆腔包塊消散，最終助孕成功。

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