李俊

〔摘要〕 目的 觀察在康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上采用自擬強(qiáng)腰湯、穴位按壓對(duì)老年腰椎間盤(pán)突出癥（lumbar disc herniation， LDH）患者經(jīng)后路腰椎融合術(shù)后功能恢復(fù)及其生活質(zhì)量的影響。方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法將本院2017年9月至2019年2月收治的180例LDH患者分為觀察組和對(duì)照（各90例），對(duì)照組采用康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用自擬強(qiáng)腰湯、穴位按壓療法，觀察治療前后兩組患者的腰部疼痛程度[視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue score， VAS）評(píng)分]、腰椎功能評(píng)分[Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestrydisability index， ODI）和日本骨科協(xié)會(huì)（Japanese orthopaedic association， JOA）評(píng)分]、腰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度及日常生活活動(dòng)能力量表（Barthel指數(shù)）變化，比較兩組患者治療后的臨床療效。結(jié)果 （1）治療后，兩組患者VAS、ODI評(píng)分均較治療前降低，JOA評(píng)分較治療前升高（P<0.05）;且觀察組VAS、ODI評(píng)分低于對(duì)照組，JOA評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）。（2）治療后，兩組患者腰椎前屈/后伸活動(dòng)度及Barthel指數(shù)評(píng)分均較治療前升高（P<0.05），且觀察組腰椎前屈/后伸活動(dòng)度、Barthel指數(shù)評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）。（3）觀察組總有效率高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 在康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上采用自擬強(qiáng)腰湯、穴位按壓治療老年LDH患者療效顯著，可顯著減輕患者腰部疼痛、改善腰椎功能，并提高腰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度和日常生活活動(dòng)能力。

〔關(guān)鍵詞〕 腰椎間盤(pán)突出癥;經(jīng)后路腰椎融合術(shù);強(qiáng)腰湯;穴位按壓;腰椎功能;關(guān)節(jié)活動(dòng)度;日常生活活動(dòng)能力

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R255.6 ? ? ? 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B ? ? ? 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.06.020

〔Abstract〕 Objective To observe the effect of self-made Qiangyao Decoction and acupoint pressing on the functional recovery and quality of life of elderly patients with lumbar disc herniation （LDH） after posterior lumbar fusion on the basis of rehabilitation training. Methods A total of 180 patients with LDH admitted to the hospital from September 2017 to February 2019 were divided into an observation group and a control group （90 cases in each group） according to random number table. Rehabilitation training was used in the control group. On the basis of the control group， self-made Qiangyao Decoction and acupoint pressing therapy were used in the observation group. The level of lumbar pain [visual analogue score （VAS）]， lumbar spine function score [Oswestry disability index （ODI）] and Japanese Orthopaedic Association （JOA） score， changes in the degree of motion of the lumbar spine joints and the daily living activity scale （Barthel index） of the 2 groups before and after treatment were observed. The clinical efficacy of the 2 groups of patients after treatment was compared. Results （1） After treatment， the scores of VAS and ODI in the 2 groups were decreased than those before treatment， and the scores of JOA were increased than those before treatment （P<0.05）. The scores of VAS and ODI in the observation group were lower than those in the control group， and the scores of JOA were higher than those in the control group （P<0.05）. （2） After treatment， the scores of lumbar flexion / extension activity and Barthel Index in the 2 groups were increased than those before treatment （P<0.05）， and the scores of lumbar flexion / extension activity and Barthel Index in the observation group were higher than those in the control group （P<0.05）. （3） The total effective rate of the observation group was higher than that of the control group （P<0.05）. Conclusion On the basis of rehabilitation training， the self-made Qiangyao Decoction and acupoint pressing in the treatment of elderly LDH patients can significantly reduce the lumbar pain， improve the lumbar function， and improve the activity of lumbar joint and the ability of daily life.

〔Keywords〕 lumbar disc herniation; posterior lumbar fusion; Qiangyao Decoction; acupoint pressing; lumbar function; joint activity; activity of daily life

腰椎間盤(pán)突出癥（lumbar disc herniation， LDH）是臨床常見(jiàn)的骨科疾病，由于外力作用或退行性病變?cè)斐裳甸g盤(pán)纖維環(huán)破壞、髓核突出，從而引起馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根受壓，臨床主要表現(xiàn)為腰痛、下肢放射性麻木、下肢疼痛等[1-2]。近年來(lái)，LDH的發(fā)病率有升高的趨勢(shì)，占腰腿痛患者的60%以上，嚴(yán)重影響了患者的生活和工作，嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致殘疾，喪失勞動(dòng)能力[3]。大多數(shù)LDH患者可以通過(guò)保守治療治愈，但仍有10%～20%的患者需要手術(shù)治療，后路腰椎間融合術(shù)（posterior lumbar interbody fusion， PLIF）是臨床常用于治療LDH的手術(shù)方式，具有符合腰椎生物力學(xué)特性、腰椎間融合率高、腰椎生理曲度重建性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，但由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后會(huì)殘余不同程度的神經(jīng)癥狀，有一部分腰腿痛、皮膚感覺(jué)障礙及下肢功能康復(fù)不佳[4-5]。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷提高，以及老年患者對(duì)健康高質(zhì)量生活的渴望，接受手術(shù)治療的老年LDH患者日益增多。因此，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練對(duì)減輕患者疼痛、促進(jìn)患者康復(fù)有著十分重要的作用。在此基礎(chǔ)上，再通過(guò)中醫(yī)辨證與辨病結(jié)合，運(yùn)用中藥湯劑、中藥外敷、針灸療法等傳統(tǒng)治療手段，大大豐富了LDH術(shù)后綜合征的治療方法。本研究觀察在康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上采用自擬強(qiáng)腰湯、穴位按壓對(duì)老年LDH患者經(jīng)后路腰椎融合術(shù)后功能恢復(fù)及其生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 ?一般資料

采用隨機(jī)數(shù)字表法將本院2017年9月至2019年2月收治的180例LDH患者分為2組，觀察組和對(duì)照組各90例。兩組患者的性別、年齡、病程、突出節(jié)段部位等一般資料進(jìn)行比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 ?病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 ?納入標(biāo)準(zhǔn) ?（1）符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中LDH的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]，有腰痛向臀部及下肢放射、腰生理弧度變淺或消失、腰部活動(dòng)受限等癥狀，并通過(guò)查體（直腿抬高或加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性）、腰椎CT或MRI檢查確診;（2）經(jīng)保守治療大于6個(gè)月效果不佳，行經(jīng)后路腰椎融合術(shù)的患者;（3）術(shù)后下肢放射性疼痛緩解，殘留神經(jīng)根分布區(qū)出現(xiàn)皮膚感覺(jué)減退、麻木及肌力減弱等;（4）符合中醫(yī)辨證分型為氣虛血瘀證者[7];（5）年齡超過(guò)60歲者;（6）經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿參加并簽署知情同意書(shū)者。

1.2.2 ?排除標(biāo)準(zhǔn) ?（1）術(shù)后下肢放射痛沒(méi)有緩解或加重，神經(jīng)支配區(qū)域無(wú)皮膚感覺(jué)減退、麻木及肌力減弱者;（2）既往有脊柱疾病或脊柱手術(shù)者;（3）馬尾神經(jīng)損傷者;（4）多個(gè)節(jié)段突出者;（5）合并有嚴(yán)重的心腦血管、肝腎功能異?；虿∽冋?（6）伴有精神障礙不能配合治療者;（7）合并傷口感染者;（8）對(duì)治療藥物過(guò)敏者。

1.2.3 ?脫落標(biāo)準(zhǔn) ?（1）出現(xiàn)不良反應(yīng)者;（2）不能堅(jiān)持治療自動(dòng)退出者;（3）其他原因如失訪、死亡者。

1.3 ? 治療方法

1.3.1 ?對(duì)照組 ?術(shù)后予以康復(fù)訓(xùn)練，進(jìn)行腰背肌功能訓(xùn)練：（1）術(shù)后第1天，患者取仰臥位，進(jìn)行雙下肢等長(zhǎng)收縮舒張訓(xùn)練、腰背肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、雙下肢屈伸訓(xùn)練和被動(dòng)雙下肢直腿抬高訓(xùn)練，10次/組，每天行3組;（2）術(shù)后第3天開(kāi)始主動(dòng)直腿抬高訓(xùn)練，雙下肢交替練習(xí)，20次/組，每天行3組;（3）術(shù)后第7天開(kāi)始腰部后伸訓(xùn)練，包括“5點(diǎn)支撐”法、“3點(diǎn)支撐”法、“小燕飛”練習(xí)[8]，由助力到主動(dòng)訓(xùn)練，10～15次/組，每天3組;（4）術(shù)后第10天開(kāi)始，指導(dǎo)患者佩戴腰圍下床活動(dòng)，每日?qǐng)?jiān)持以上康復(fù)訓(xùn)練，鍛煉后保持充足的肌肉放松休息時(shí)間。

1.3.2 ?觀察組 ?在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用自擬強(qiáng)腰湯、穴位按壓療法。（1）方藥組成：黃芪30 g，桂枝15 g，白芍15 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，乳香10 g，沒(méi)藥10 g，牛膝15 g，地龍15 g，杜仲10 g，續(xù)斷10 g，生甘草7 g。偏寒濕加獨(dú)活15 g，蒼術(shù)10 g;偏陽(yáng)虛加補(bǔ)骨脂10 g，山藥15 g;偏血瘀加桃仁10 g，赤芍10 g。每天1劑，加水500 mL煎至200 mL，分早晚2次溫服。（2）穴位按壓：術(shù)后第10天開(kāi)始，選擇肝俞、脾俞、腎俞、關(guān)元俞、命門(mén)、腰眼、腰陽(yáng)關(guān)、次髎、秩邊、環(huán)跳穴，每穴采取點(diǎn)按方式，逐漸用力深按，出現(xiàn)酸脹維持2～3 s后松開(kāi)，休息3 s再重復(fù)，每個(gè)穴持續(xù)1 min。

1.3.3 ?療程 ?4周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.4 ?觀察指標(biāo)及評(píng)定方法

（1）采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue score， VAS）進(jìn)行疼痛評(píng)定，其中VAS評(píng)分由0～10分表示無(wú)痛到劇痛不同程度，分?jǐn)?shù)越高提示腰痛越明顯[9]。（2）采用Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）和日本骨科協(xié)會(huì)（Japanese orthopaedic association，JOA）評(píng)分評(píng)定腰椎功能：ODI評(píng)估包括坐、睡眠、提物、站立、自理能力等8項(xiàng)共40分，分?jǐn)?shù)越高腰椎功能越差[10];JOA評(píng)分包括主觀癥狀、臨床檢查和日常生活動(dòng)作3項(xiàng)，總分29分，分?jǐn)?shù)越高提示腰椎功能越好[11]。（3）評(píng)測(cè)治療前后腰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度（腰椎前屈、腰椎后伸）和日常生活活動(dòng)（activity of daily living，ADL）能力量表（Barthel指數(shù)）變化[12]，其中Barthel指數(shù)包括10項(xiàng)內(nèi)容，滿(mǎn)分100分，分?jǐn)?shù)越高提示獨(dú)立性越高、依賴(lài)性越小。

1.5 ?臨床療效評(píng)定

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定[6]：（1）治愈：腰痛及下肢放射痛等癥狀完全消失，神經(jīng)功能反射正常，X線可見(jiàn)椎間隙恢復(fù)，工作生活無(wú)影響;（2）有效：腰痛及下肢放射痛等癥狀好轉(zhuǎn)但未消失，神經(jīng)功能反射基本恢復(fù)，X線可見(jiàn)椎間隙恢復(fù)一部分，活動(dòng)受影響，大量活動(dòng)會(huì)加重疼痛;（3）無(wú)效：臨床癥狀體征無(wú)改善，神經(jīng)功能反射未見(jiàn)恢復(fù)，活動(dòng)受限。

總有效例數(shù)=治愈例數(shù)+有效例數(shù)。

1.6 ?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以“x±s”表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以“例（%）”表示，符合正態(tài)分布采用？字2檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布則采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn);等級(jí)資料采用Ridit分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ?兩組患者治療前后腰部疼痛程度及腰椎功能評(píng)分比較

治療前，兩組患者的VAS、ODI及JOA評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者VAS、ODI評(píng)分均較治療前降低，JOA評(píng)分較治療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;且觀察組VAS、ODI評(píng)分低于對(duì)照組，JOA評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）。詳見(jiàn)表2。

2.2 ?兩組患者治療前后腰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度和Barthel指數(shù)變化

治療前，兩組患者的腰椎前屈/后伸活動(dòng)度及Barthel指數(shù)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者腰椎前屈/后伸活動(dòng)度及Barthel指數(shù)評(píng)分均較治療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;且觀察組腰椎前屈/后伸活動(dòng)度、Barthel指數(shù)評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）。詳見(jiàn)表3。

2.3 ?兩組患者臨床療效比較

觀察組總有效率97.78%，高于對(duì)照組的87.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表4。

3 討論

近年來(lái)，由于生活、工作節(jié)奏的加快和不良的生活習(xí)慣，再加上缺乏運(yùn)動(dòng)，LDH的發(fā)病率一直居高不下。大多數(shù)患者經(jīng)保守治療癥狀可緩解，但仍有部分患者經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期保守治療無(wú)效，應(yīng)行手術(shù)治療解除神經(jīng)根壓迫，使腰痛及下肢放射痛得到即刻緩解。LDH患者行手術(shù)后，仍有一部分患者會(huì)遺留不同程度的腰腿痛、腿麻、下肢肌無(wú)力等殘留癥狀，進(jìn)而影響日常生活能力，可能與手術(shù)過(guò)程中對(duì)神經(jīng)根的創(chuàng)傷、髓核組織殘留、過(guò)度牽拉神經(jīng)根、術(shù)后椎管血腫及周?chē)：坌纬捎嘘P(guān)[13]。早期適當(dāng)、合理的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練對(duì)LDH患者術(shù)后疼痛的緩解和腰部肌肉力量的恢復(fù)都有顯著療效，且能加速血液循環(huán)、改善生活質(zhì)量、減輕炎癥反應(yīng)和降低術(shù)后粘連，使患者可以早日康復(fù)[14]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，LDH屬于“腰腿痛”“痹癥”的范疇，病位在腎，如《素問(wèn)·脈要精微論》中記載：“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣?！盠DH患者術(shù)后由于筋脈受損，導(dǎo)致氣血虧虛、輸布無(wú)力，脈絡(luò)受阻、瘀血堵塞脈道，中醫(yī)辨證屬氣虛血瘀證[15]，治療以補(bǔ)氣活血、舒經(jīng)活絡(luò)為宜。本院從氣血論治術(shù)后LDH患者自擬強(qiáng)腰湯，方中黃芪益氣行水，桂枝溫經(jīng)解肌、活血通痹，兩藥配伍通中有補(bǔ)，祛邪而不傷正，共為君藥，現(xiàn)代研究證明，黃芪、桂枝具有提高免疫力、抗炎和鎮(zhèn)痛的作用[16];白芍養(yǎng)血活血，當(dāng)歸、川芎活血化瘀，乳香、沒(méi)藥活血行氣止痛，共為臣藥，現(xiàn)代研究證明當(dāng)歸與川芎配伍具有改善微循環(huán)、促進(jìn)組織修復(fù)與再生的作用[17];牛膝通經(jīng)化瘀、引血下行，地龍解痙活絡(luò)，杜仲、續(xù)斷強(qiáng)筋健骨、補(bǔ)益肝腎，為佐藥;生甘草調(diào)和藥性，為使藥。諸藥合用，共奏補(bǔ)氣活血、疏筋通絡(luò)、行氣止痛之功。穴位按壓療法是基于經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)、衛(wèi)氣營(yíng)血等理論，通過(guò)按壓腰背部穴位產(chǎn)生的刺激，促進(jìn)局部血液循環(huán)、松解受壓的神經(jīng)根和組織粘連，從而達(dá)到疏經(jīng)通絡(luò)、解痙止痛的效果，其中背俞穴是五臟六腑之氣輸注的地方，與其他特定穴配伍大面積整體刺激，可提高全身臟腑機(jī)能狀態(tài)和機(jī)體免疫力[18-19]。

本研究結(jié)果顯示：治療后兩組患者VAS、ODI評(píng)分均較治療前降低，JOA評(píng)分較治療前升高（P<0.05），且觀察組VAS、ODI評(píng)分低于對(duì)照組，JOA評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）;治療后，兩組患者腰椎前屈/后伸活動(dòng)度及Barthel指數(shù)評(píng)分均較治療前升高（P<0.05），且觀察組腰椎前屈/后伸活動(dòng)度、Barthel指數(shù)評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）。上述結(jié)果表明在康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上采用自擬強(qiáng)腰湯、穴位按壓治療老年LDH患者療效顯著，可顯著減輕腰部疼痛、改善腰椎功能，并提高腰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度和日常生活活動(dòng)能力，且優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練的患者，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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