段多喜，陳致堯，何 林，李 濤，陳 紅，雷 英

(1.成都醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院(核工業(yè)四一六醫(yī)院)，四川 成都 610051；2.成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610075；3.西南醫(yī)科大學，四川 瀘州 646000)

慢性肩部疼痛已成為繼慢性頭痛、慢性腰痛之后的世界第三大疼痛[1]，而肩袖損傷是導致肩部疼痛的常見原因之一[2]，根據(jù)衛(wèi)宏圖等[3]的流行病學調(diào)查，臨床中實際肩袖損傷患者占整個肩關(guān)節(jié)疾病患者的36.08%，而肩周炎的發(fā)病率占肩關(guān)節(jié)疾病的21.06%。2010年美國骨科醫(yī)師年會制定的《肩袖疾病臨床實踐指南》(AAOS)中，專家們通過查閱近4000份臨床文獻報道并運用系統(tǒng)評價分析，但未明確提出符合AAOS標準的循證證據(jù)。對于肩袖疾病，目前有很多治療方式和治療手段，但在眾多的治療手段中采用何種治療方式依然十分棘手[4]。推拿手法已經(jīng)在臨床指南中被國內(nèi)外多個官方組織推薦為頸肩腰腿痛的首選物理療法[5-8]，本研究采用“杠肩扳法”配合肩三針治療肩袖損傷，并對療效進行了評價，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

選取2017年9月-2018年12月成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院、成都中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院和四川大學華西醫(yī)院針灸科門診收集的肩袖損傷患者65例，其中脫落5例，最終試驗實際納入60例受試者。將60例患者平分為兩組，其中彭氏推拿組30例，含男性12例、女性18例，平均年齡(50.2歲±10.7歲)，平均病程(7個月±2.9個月)；超聲波組30例，含男性11例、女性19例，平均年齡(49.9歲±9.6歲)，平均病程(6.5個月±2.8個月)。兩組在年齡和病程分布上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 彭氏推拿組治療

2.1.1 針刺“肩三針” 腧穴選擇：肩髃、肩貞、肩前。常規(guī)操作：與腧穴呈90°刺入，進針約1～1.5寸，針刺得氣后施行平補平瀉法，留針約30 min，留針15 min后行針1次。

療程：患者接受肩三針治療后再進行推拿治療，治療每周3次，6次為1個療程，共2個療程，針刺治療每次30 min，推拿治療每次20 min。

2.2 超聲波組治療

2.2.1 針刺“肩三針” 針刺“肩三針”，治療同上。

2.2.2 超聲波治療 治療步驟：患者取端坐位，雙肩完全放松，首先在患側(cè)肩部涂抹耦合劑，用超聲探頭與治療區(qū)域皮膚緊貼，查閱相關(guān)文獻[9]，采用功率為1W/cm2，100%工作周期(Duty Cycle)的治療參數(shù)，超聲探頭活動治療區(qū)域以受試者肩部最疼痛部位作為中心位置，并從中心點向外輻射25～75 cm2作為治療范圍[10]，超聲探頭根據(jù)肩部肌肉起止點位置和肌肉走形情況，做1～2 cm/s的緩慢移動，治療持續(xù)20 min。

療程：患者接受肩三針治療后再進行超聲波治療，治療每周3次，6次為1個療程，共2個療程，針刺治療每次30 min，超聲波治療每次20 min。

3 觀察指標

3.1 療效指標

疼痛視覺模擬(VAS)評分；美國肩肘外科協(xié)會評分(American Shoulder and Elbow Surgeons Scale，ASES)；改良后Constant-Murley肩關(guān)節(jié)活動度評分量表(Constant-Murley score，CMS)。以上量表分別在基線期、第4周治療后各測評1次。

3.2 臨床療效指標

以《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準》[11]和《中醫(yī)病證診斷療效標準》[12]中療效評價標準作為評價標準。

4 統(tǒng)計學方法

本研究采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)整理和分析，符合正態(tài)分布的兩組計量資料采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料或計數(shù)資料采用χ2檢驗、秩和(Wilcoxon)檢驗等非參數(shù)檢驗。P>0.05為差異無統(tǒng)計學意義，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

5 研究結(jié)果

5.1 VAS、ASES、CMS評分結(jié)果

(1)組內(nèi)比較：治療結(jié)束后，兩組VAS評分都低于基線期，ASES評分和CMS評分都高于基線期，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

(2)組間比較：治療前兩組在VAS評分、ASES評分和CMS總分的比較上，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。治療結(jié)束后，兩組VAS評分、ASES評分和CMS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；且彭氏推拿組VAS評分明顯低于超聲波組，ASES評分和CMS評分明顯高于超聲波組。詳見表1。

表1 兩組治療前后VAS、ASES、CMS評分比較 分)

5.2 臨床療效

兩組經(jīng)4周治療后，療效對比，彭氏推拿組30例受試者，治愈7例，顯效17例，有效4例，無效2例，總有效率93.3%。超聲波組30例受試者，治愈4例，顯效9例，有效13例，無效4例，總有效率86.7%。兩組臨床療效對比，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.014<0.05)，并且彭氏推拿組療效比超聲波組更顯著。詳見表2。

表2 兩組治療后臨床療效對比

5 討論

中醫(yī)古籍中并沒有肩袖損傷這一病名，但卻有肩痛、肩關(guān)節(jié)活動受限的記載，如“肩痹”“筋傷”等。外因多為外感風寒濕邪氣，經(jīng)絡阻滯，氣血不通或外傷跌撲；內(nèi)因多與患者的正氣不足有關(guān)，或因年老體弱氣血虧虛，不能濡養(yǎng)筋脈，抵御外邪能力差，導致風寒濕三邪侵襲留置于肩部經(jīng)筋骨節(jié)之中[13-15]。經(jīng)絡方面六陽經(jīng)剛(經(jīng))筋多分布于四肢軀干，又多上行肩部，而十二經(jīng)筋是附屬于十二經(jīng)脈的筋肉部分，離不開十二經(jīng)脈的氣血支持。

彭氏在肩袖損傷的診斷和治療上，強調(diào)應在辨證論治、整體觀和西醫(yī)解剖的指導下，重視肩關(guān)節(jié)的拔伸和扳法的運用，加強對肩袖肌肉群局部的治療，提出以杠肩扳法為肩袖損傷治療核心的觀點。彭氏治療肩袖損傷的操作特點是手法柔和、循循漸進，可控性高、危險性低，強弱刺激相結(jié)合，堅持辨證論治、整體與局部的統(tǒng)一，重視經(jīng)絡腧穴和肌肉解剖。

作為我國傳統(tǒng)手法的推拿操作在舒經(jīng)活血安神、行氣止痛方面的療效得到大量臨床證實，推拿手法已經(jīng)在臨床指南中被國內(nèi)外多個官方組織推薦為頸肩腰腿痛的首選物理療法[16-19]。通過彭氏推拿手法，如彈撥法、扳法等力度較大的手法，作為一種外界“機械力”同時直接作用于患側(cè)肩部，配合被動活動患者患側(cè)肩部，能明顯使局部的粘連得到松動，從而促使組織黏滯狀態(tài)被破壞，達到松開粘連，增加肩關(guān)節(jié)活動度的治療作用。并且推拿手法可使裂開的骨節(jié)再次合在一起[20]，兩骨合縫，筋膜再次回到骨節(jié)中，使經(jīng)脈氣血流通，活血止痛，并恢復肩關(guān)節(jié)的力學平衡，糾正因肩部肌肉炎癥導致的肩關(guān)節(jié)紊亂。推拿使局部的血管舒張，血流加快，血流增多，改善了局部血管循環(huán)[21]。同時，也有報道指出推拿能促進肩袖局部炎性滲出物質(zhì)的重吸收，緩解肩部肌肉的疼痛[22-23]。

彭氏“杠肩扳法”在治療肩袖損傷中，能顯著緩解患者肩部疼痛，改善患者肩關(guān)節(jié)功能活動，具有效顯、安全等優(yōu)點，值得在臨床工作中推廣運用。