武楠　任曉麗

[摘要] 目的 探究心血管內(nèi)科醫(yī)患雙方對于醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知差異及成因。方法 采用目的性抽樣的方法，選取心血管內(nèi)科醫(yī)生、護(hù)士、實(shí)習(xí)生共計(jì)34名，住院治療的患者及其家屬64名作為調(diào)查對象，運(yùn)用問卷調(diào)查法對醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知差異進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查結(jié)果通過交叉表分析和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析。結(jié)果 醫(yī)患雙方對醫(yī)患關(guān)系的和諧程度、醫(yī)鬧的態(tài)度認(rèn)知存差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），對于醫(yī)患關(guān)系的影響因素認(rèn)知既存在共識又存在不同點(diǎn)。結(jié)論 心血管內(nèi)科患方滿意度明顯高于醫(yī)方，相關(guān)法律的完善和普及存在滯后現(xiàn)象。對醫(yī)患關(guān)系影響因素的認(rèn)知中，缺乏溝通是醫(yī)患的共識，其次患方更注重醫(yī)療花費(fèi)較高，而醫(yī)方更側(cè)重于媒體的負(fù)面報(bào)道。

[關(guān)鍵詞] 心血管;內(nèi)科;醫(yī)患關(guān)系;認(rèn)知差異

[中圖分類號] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）04（b）-0168-04

[Abstract] Objective To explore the cognitive differences between doctors and patients in cardiovascular medicine and their causes. Methods A total of 34 cardiovascular physicians， nurses， and interns were selected using a purposeful sampling method. 64 hospitalized patients and their family members were selected as survey objects. Questionnaire survey was used to investigate the cognitive differences between doctors and patients. The results were analyzed by cross-tab analysis and independent sample t-test. Results There were significant statistical differences between the patients and the patients about the harmonious relationship between doctors and patients and the attitudes of doctors and nurses （P<0.05）. There were both consensus and differences in the recognition of the influencing factors of doctors and patients. Conclusion Satisfaction of patients in cardiovascular medicine is significantly higher than that of doctors. There is a lag in the improvement and popularization of relevant laws. In the recognition of the influencing factors of the doctor-patient relationship， the lack of communication is the consensus of the doctor and the patient. Secondly， the patient pays more attention to the higher medical expenses， and the doctor pays more attention to the negative reports from the media.

[Key words] Cardiovascular; Medical doctor-patient relationship; Cognitive difference

近幾年，我國醫(yī)患關(guān)系緊張的問題不容樂觀，“醫(yī)鬧”現(xiàn)象、醫(yī)患沖突等事件時(shí)有發(fā)生。相關(guān)研究表明，正確認(rèn)識醫(yī)患雙方的個(gè)體感知差異，明確差異產(chǎn)生的原因，將有助于緩解醫(yī)患沖突[1]。

根據(jù)《中國心血管病報(bào)告2018》概要，中國心血管病負(fù)擔(dān)日漸加重，患病率、死亡率、住院總費(fèi)用均處于上升趨勢，已成為重大的公共衛(wèi)生問題[2]。心血管病起病急、病情變化迅速、死亡率高等特點(diǎn)使得醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中時(shí)刻精神緊張，且工作強(qiáng)度大。有研究表明，心血管內(nèi)科護(hù)理人員存在顯著焦慮、抑郁情況[3]，而心血管病患者通常性格焦躁易怒，爭強(qiáng)好勝[4]，這就使醫(yī)患之間更易產(chǎn)生誤解和矛盾。該研究試從心血管內(nèi)科的特點(diǎn)出發(fā)，探究醫(yī)患雙方對于醫(yī)患關(guān)系相關(guān)問題的認(rèn)知差異及原因。

1? 對象與方法

采用目的性抽樣的方法，選取心血管內(nèi)科醫(yī)生、護(hù)士、2018年7—9月在心血管內(nèi)科住院治療的患者及其家屬進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查共發(fā)放問卷108份，回收合格問卷為98份，有效回收率為90.7%，其中患方問卷64份，醫(yī)方問卷34份。調(diào)查問卷內(nèi)容主要涉及對醫(yī)患關(guān)系的關(guān)注度、醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀認(rèn)知、醫(yī)患關(guān)系影響因素。

調(diào)查結(jié)果通過Excel2016軟件錄入，采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]的形式表示，行χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以（x±s）表示，行t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 調(diào)查對象基本情況

調(diào)查醫(yī)務(wù)人員總數(shù)為34名，其中醫(yī)生9名，護(hù)士25名;調(diào)查患者及其家屬總數(shù)為64名，其中患者11名，家屬53名，見表1。

2.2? 醫(yī)患雙方的認(rèn)知比較

2.2.1 醫(yī)患關(guān)系和諧程度認(rèn)知比較? 醫(yī)患關(guān)系和諧程度比較顯示，52.9%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為中國現(xiàn)今的醫(yī)患關(guān)系很不好，僅有2.9%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為很好。而71.9%的患者及家屬認(rèn)為現(xiàn)今的醫(yī)患關(guān)系還可以，僅有12.5%認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系很不好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），為了進(jìn)一步檢驗(yàn)差異方向，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在選項(xiàng)1（很不好）上醫(yī)方和患方差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.75，P<0.05），且醫(yī)方大于患方。在選項(xiàng)2（還可以）上醫(yī)方和患方差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.78，P<0.05），且患方大于醫(yī)方。在選項(xiàng)3（很好）上醫(yī)方和患方差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.33，P<0.05），且患方大于醫(yī)方。見表2。

2.2.2 對醫(yī)鬧的態(tài)度認(rèn)知比較? 對醫(yī)鬧的態(tài)度的認(rèn)知比較中，沒有醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為是患者迫不得已，35.3%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為是錯(cuò)誤不正當(dāng)?shù)男袨?。而患者及家屬中?5.9%的人認(rèn)為醫(yī)患都有錯(cuò)誤，認(rèn)為是患者迫不得已和不關(guān)心的人分別占15.6%。交叉分析的結(jié)果表明醫(yī)方和患方在統(tǒng)計(jì)結(jié)果上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。為了進(jìn)一步檢驗(yàn)差異方向，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)的形式進(jìn)行差異性檢驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在選項(xiàng)1（是患者迫不得已）上醫(yī)方和患方差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.48，P<0.05），且患方大于醫(yī)方。在選項(xiàng)2（是錯(cuò)誤不正當(dāng)?shù)男袨椋┥厢t(yī)方和患方差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.49，P<0.05），且醫(yī)方大于患方。選項(xiàng)3、4、5不差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.2.3 醫(yī)患關(guān)系影響因素相關(guān)認(rèn)知比較

醫(yī)患關(guān)系緊張主要原因認(rèn)知比較：統(tǒng)計(jì)結(jié)果中醫(yī)患雙方認(rèn)為當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系緊張的原因比較分散，患方中占首位的是醫(yī)患之間缺乏必要的溝通，醫(yī)方中選項(xiàng)3（媒體過多醫(yī)患負(fù)面的報(bào)道）、4（部分患者不理解醫(yī)生）、6（醫(yī)患之間缺乏必要的溝通）被勾選次數(shù)最多。差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

醫(yī)療糾紛主要原因認(rèn)知比較：醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)患矛盾的主要原因是媒體對醫(yī)患關(guān)系的負(fù)面報(bào)道和患者對醫(yī)學(xué)知識的一知半解。患者及其家屬對于醫(yī)患矛盾的主要原因分析比較分散，占前3位的分別是醫(yī)生的不負(fù)責(zé)任、投訴渠道不暢導(dǎo)致惡性事件發(fā)生和醫(yī)院的亂收費(fèi)現(xiàn)象。交叉分析結(jié)果表明醫(yī)方和患方在統(tǒng)計(jì)結(jié)果上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。為了進(jìn)一步檢驗(yàn)差異方向，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)的形式進(jìn)行差異性檢驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在選項(xiàng)1（亂收費(fèi)現(xiàn)象）上醫(yī)方和患方差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.14，P<0.05），且患方大于醫(yī)方。在選項(xiàng)4（媒體導(dǎo)向）上醫(yī)方和患方差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.84，P<0.05），且醫(yī)方大于患方。在選項(xiàng)5（患者對醫(yī)學(xué)知識一知半解）上醫(yī)方和患方差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.97，P<0.05），且醫(yī)方大于患方。在選項(xiàng)7（醫(yī)療水平不高）上醫(yī)方和患方差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.55，P<0.05），且患方大于醫(yī)方。選項(xiàng)2、3、6不差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

3? 討論

3.1? 患方對醫(yī)患關(guān)系的滿意度更高

患者及家屬對目前的醫(yī)患關(guān)系基本滿意，而大部分醫(yī)務(wù)人員對目前的醫(yī)患關(guān)系持悲觀態(tài)度。有學(xué)者認(rèn)為這種評價(jià)的差異與醫(yī)療活動在醫(yī)方生活中所占比例較重、工作強(qiáng)度較高、輿論壓力大有關(guān)，一旦發(fā)生醫(yī)患糾紛，醫(yī)務(wù)人員對事件的群體感受度較高[5]。

心血管內(nèi)科的調(diào)查結(jié)果出現(xiàn)這種明顯的差異還有3種其他原因：①醫(yī)務(wù)人員群體年齡較低，文化水平、素質(zhì)相對較高，而患方群體普遍年齡較高，文化水平、素質(zhì)相對較低。醫(yī)務(wù)人員的聽力、理解能力都要比患者及家屬好一些，這就導(dǎo)致了患方對醫(yī)方的單向溝通要比醫(yī)方對患方的單向溝通更加順暢，患者及家屬的文化水平、素質(zhì)偏低，這就使醫(yī)務(wù)人員在與患方相處的過程中心理體驗(yàn)較差。②心血管內(nèi)科是手術(shù)科室，在過去的幾年里，政府倡導(dǎo)廉潔行醫(yī)，相關(guān)部門嚴(yán)整醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，嚴(yán)厲打擊收受“紅包”等行為，在一定程度上改善了患方對醫(yī)方的滿意度，但沒有使醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)患關(guān)系的滿意度提高。③患者及家屬不敢、不習(xí)慣反映醫(yī)患問題。由于擔(dān)心在就醫(yī)過程中受到不平等待遇或受不到醫(yī)務(wù)人員的更多關(guān)注和照護(hù)，和反映醫(yī)患問題的渠道不暢或長期不存在，患方不敢、不習(xí)慣反映醫(yī)患問題，調(diào)查結(jié)果未必能反映患方的真實(shí)意愿。醫(yī)院和科室的管理應(yīng)該重視醫(yī)務(wù)人員的工作強(qiáng)度和心理壓力，提高醫(yī)務(wù)人員工作熱情和職業(yè)認(rèn)同感，并建立順暢的溝通反饋渠道，以提高醫(yī)患雙方的滿意度。

3.2? 法律的完善和普及存在滯后現(xiàn)象

2015年11月1日，《刑法修正案（九）》正式開始實(shí)施，參與醫(yī)鬧的人員將被追究刑事責(zé)任，最高可處7年有期徒刑，因此醫(yī)鬧的性質(zhì)是違法犯罪行為，醫(yī)患雙方對這一點(diǎn)均存在認(rèn)識不清，說明相關(guān)法律的普及存在嚴(yán)重滯后。

在心血管內(nèi)科，醫(yī)鬧屢禁不止的原因有3點(diǎn)：①A型人格是心血管病的誘因之一[4]，所以心血管病患者普遍容易焦慮和暴躁，加上病痛的長期折磨，使他們更容易被激怒。②心血管疾病的次均住院費(fèi)用連年上升[2]，患方為治療疾病花費(fèi)了很多金錢，“花了錢，病卻沒好”的心理，會使他們產(chǎn)生想報(bào)復(fù)醫(yī)院的想法。③患者因?yàn)殚L期反復(fù)住院，熟悉醫(yī)療制度，知道怎樣鬧，鬧到什么程度既能得到賠償，還可以逃避法律的制裁。許多情況下，院方出于擔(dān)心影響醫(yī)院名譽(yù)、影響醫(yī)院評級，選擇息事寧人。而且醫(yī)院的制度規(guī)定，只要有醫(yī)療糾紛事件上報(bào)，無論責(zé)任方在誰，都扣除科室全部醫(yī)務(wù)人員當(dāng)月安全獎(jiǎng)，所以有醫(yī)鬧發(fā)生的科室為了集體利益，往往也選擇賠錢了事。熟悉這種制度的患者一旦遭遇醫(yī)療事故往往會利用這種制度索要更高賠款，或者無事生非，賴掉醫(yī)藥費(fèi)。做好相關(guān)法律法規(guī)完善和普及，才能保障雙方合法權(quán)益，維護(hù)穩(wěn)定安全的就醫(yī)環(huán)境。

3.3? 缺乏溝通是醫(yī)患的共識

通過調(diào)查結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)患雙方對于溝通都十分重視，缺乏溝通成為現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系中的重要問題。

醫(yī)患溝通障礙是我國社會轉(zhuǎn)型過程中的必然“斷裂”在醫(yī)療領(lǐng)域的體現(xiàn)[6]。前人對醫(yī)患溝通障礙因素總結(jié)的非常全面，心血管內(nèi)科醫(yī)患溝通問題的原因也包含在內(nèi)，其主要原因是醫(yī)務(wù)人員缺乏溝通的意識和技巧。首先，由于心血管疾病的特殊性，心血管內(nèi)科醫(yī)務(wù)人員常常不重視不會危及生命的癥狀，當(dāng)患者來咨詢一些病癥時(shí)，得到的答案往往是“沒事”“病也不能一天就好啊”等回答，這種回答沒有從患者的角度出發(fā)看待疾病，忽視了患者的生理和心理體驗(yàn)，十分容易給患者造成醫(yī)務(wù)人員敷衍、不負(fù)責(zé)任、沒有耐心的印象，從而引發(fā)矛盾。其次，醫(yī)護(hù)協(xié)作不佳。一些醫(yī)生認(rèn)為健康宣教等日常和患者的溝通屬于護(hù)士的職責(zé)范圍，很少主動和患者溝通，但是患者往往更信任醫(yī)生，護(hù)士對其進(jìn)行的宣教并不能滿足患者的需求。最后，醫(yī)務(wù)人員之間對疾病的理解不同，給患者接受病情時(shí)不能達(dá)到一致，使患者產(chǎn)生認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員不專業(yè)的心理，從而導(dǎo)致醫(yī)患之間不信任，影響溝通效果。

醫(yī)患之間缺乏溝通是醫(yī)患的共識，也是醫(yī)患關(guān)系眾多問題中最亟待解決的一個(gè)，增進(jìn)醫(yī)患之間的良性溝通對醫(yī)患雙方來說不僅僅是醫(yī)學(xué)信息溝通的需要，也是情感溝通的需要。醫(yī)務(wù)人員工作繁忙，沒有時(shí)間、設(shè)備和技術(shù)完成科普宣教工作，更優(yōu)解是培養(yǎng)了解醫(yī)學(xué)專業(yè)知識、科普思路和專業(yè)技術(shù)的人員，把醫(yī)學(xué)知識以群眾更容易接受的動畫、短視頻、紀(jì)錄片等形式進(jìn)行統(tǒng)一宣教，既能減輕醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)擔(dān)，又能得到更好的普及效果，減輕醫(yī)患之間缺乏信任的問題。

3.4? 醫(yī)療費(fèi)用高仍然是患方就醫(yī)過程中的主要問題

隨著我國經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，政府更加重視民生建設(shè)，醫(yī)療體制改革不斷深化，醫(yī)療衛(wèi)生上的投入也不斷加強(qiáng)，截至2016年底，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)超過13億，參保覆蓋率穩(wěn)固在95.0%以上[7]。2018年4月財(cái)政部對外公布的《2018年中央本級支出預(yù)算表》中醫(yī)療衛(wèi)生與計(jì)劃生育支出預(yù)算數(shù)為209.05億元，比2017年執(zhí)行數(shù)增加74.58億元，增長55.5%。大力度的經(jīng)濟(jì)投入和體制改革使老百姓“看病難、看病貴”得到了一定程度的解決，但仍然存在著一些問題。我國針對政府衛(wèi)生支出的研究可以總結(jié)出較一致的結(jié)論[7]：一是占GDP的比例仍有待提高，二是公共衛(wèi)生資源配置仍待優(yōu)化，三是我國政府衛(wèi)生支出績效亟待提高，四是現(xiàn)有財(cái)政體制下的財(cái)政分權(quán)以及官員激勵(lì)機(jī)制不合理。

在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，沒有醫(yī)保的人群“看病貴”的問題最嚴(yán)重，其次是新農(nóng)合的參保人群，患者認(rèn)為藥品貴多是因?yàn)樾难軆?nèi)科有些藥物十分昂貴，且不在醫(yī)保的報(bào)銷范圍內(nèi)。另外，由于病情變化快，需要定期檢查、檢驗(yàn)以確定危急值，也是導(dǎo)致“看病貴”問題的一個(gè)主要原因。從根本上改善醫(yī)患關(guān)系應(yīng)深化醫(yī)療體制改革，改變?nèi)缃襻t(yī)患利益對立的局面。完善醫(yī)保制度，優(yōu)化資源配置，降低醫(yī)療費(fèi)用，以減輕群眾就醫(yī)的時(shí)間和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.5? 醫(yī)方認(rèn)為媒體導(dǎo)向影響醫(yī)患關(guān)系

醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)療糾紛的主要原因中占首位的是“媒體導(dǎo)向”（67.6%），在“當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系緊張的原因”中選擇媒體負(fù)面報(bào)道選項(xiàng)的比例更高，達(dá)到73.5%。而對于媒體對醫(yī)患關(guān)系的報(bào)道大部分患者及其家屬認(rèn)為客觀真實(shí)，多數(shù)醫(yī)務(wù)人員卻認(rèn)為報(bào)道時(shí)常片面。

醫(yī)患雙方對于媒體報(bào)道態(tài)度的極大不同其主要原因可分為兩點(diǎn)，第一是醫(yī)患知識結(jié)構(gòu)的差異。與醫(yī)務(wù)人員相比患者掌握的醫(yī)學(xué)常識較少，科學(xué)素養(yǎng)較低，往往不能正視醫(yī)療技術(shù)的局限性，不能很好地接受并承擔(dān)醫(yī)療活動的風(fēng)險(xiǎn)，這就使患方不能分辨媒體報(bào)道中真實(shí)可靠的部分和虛假、夸大的部分。第二是醫(yī)患心理的差異。醫(yī)務(wù)人員因?yàn)樽陨砺殬I(yè)原因，對媒體對醫(yī)患關(guān)系的負(fù)面報(bào)道有抵觸情緒，認(rèn)為這種負(fù)面報(bào)道加劇了醫(yī)患關(guān)系的緊張。而患方出于對醫(yī)療糾紛中患方的同情和近年來受媒體報(bào)道的影響會傾向于相信媒體對于醫(yī)患關(guān)系負(fù)面報(bào)道的真實(shí)性。醫(yī)患雙方心理的差異導(dǎo)致雙方均不能客觀的看待媒體對于醫(yī)患關(guān)系的報(bào)道，對媒體報(bào)道的感受也產(chǎn)生巨大差異。

隨著新媒體的發(fā)展，媒體的贏利模式也發(fā)生了變化。衡量新媒體的指標(biāo)是用戶規(guī)模、活躍度、黏度等，是不是能直接從用戶身上賺錢無所謂，只要用戶數(shù)量積累到一定程度，用戶黏性高，自然有賺錢的門道“涌現(xiàn)”出來[8]。這種理念使媒體不在以內(nèi)容為王，轉(zhuǎn)而追求傳播范圍更廣，內(nèi)容更加吸引眼球，但同時(shí)也在一定程度上忽視了社會責(zé)任和社會效果。在醫(yī)患關(guān)系緊張的現(xiàn)實(shí)社會環(huán)境下，媒體為了追求新聞價(jià)值和迎合大眾心理，往往會采取有偏好的立場選擇和敘事框架，媒體中的醫(yī)方形象多呈現(xiàn)出負(fù)面形象[9]。約束媒體，避免“流量當(dāng)先”現(xiàn)象，杜絕斷章取義、偏離事實(shí)的報(bào)道，使醫(yī)患雙方了解客觀真實(shí)的醫(yī)療環(huán)境，才能使醫(yī)患關(guān)系回到正軌。

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（收稿日期：2020-01-16）