于燕平　郝曉麗　陳文梅　許振東　荊友斌　劉金旭　張建銳

[摘要] 目的 對目前運(yùn)行病歷的書寫狀況進(jìn)行調(diào)查，探討建立有效的病歷質(zhì)控體系。方法 于2018年5—8月對3家三級醫(yī)院內(nèi)外科各5個科室住院醫(yī)師100名采用問卷調(diào)查。 結(jié)果 目前運(yùn)行病歷存在問題為各科室未完全按照病案書寫規(guī)范（55%）、未完全參照病案書寫規(guī)范建立科室模板（57%）、科室病歷書寫模板不具有同質(zhì)性（84%），各科室病歷模板建立之后未能按照病案書寫規(guī)范（94%）與質(zhì)控缺陷項目進(jìn)行及時調(diào)整（74%）、科室對醫(yī)院質(zhì)控結(jié)果認(rèn)同程度不高（61%），并從臨床醫(yī)師、病歷質(zhì)控人員、數(shù)據(jù)反饋與追蹤等3個方面尋找原因，最終構(gòu)建閉環(huán)式病歷書寫質(zhì)控一體化模式。結(jié)論 針對病歷書寫目前存在問題有建立的閉環(huán)式病歷書寫質(zhì)控一體化模式的必要性，此模式可進(jìn)一步進(jìn)行效果分析，為判定其能否進(jìn)行臨床推廣提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

[關(guān)鍵詞] 病歷書寫;質(zhì)控;模式

[中圖分類號] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）04（b）-0185-03

[Abstract] Objective To investigate the writing status of current medical records and establish an effective medical record quality control system. Methods A questionnaire survey was conducted among 100 residents in 5 departments in 3 tertiary hospitals in May and August 2018. Results At present， there are problems in running medical records. Each department has not fully complied with the medical record writing specifications（55%）. The department template has not been completely established according to the medical record writing specifications （57%）. Departement case writing templates are not homogeneous（84%）. After the establishment of the department's medical record template， it failed to make timely adjustments in accordance with the standard for writing medical records （94%） and quality control deficiencies（74%）. The department did not agree with the hospital's quality control results （61%）. Control personnel， data feedback and tracking to find the reasons， and finally build a closed-loop medical record writing quality control integration model. Conclusion For the existing problems of medical record writing， it is necessary to establish an integrated quality control model of closed-loop medical record writing. This model can further analyze the effects and provide a data basis for judging whether it can be clinically promoted.

[Key words] Medical record writing; Quality control; Mode

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存與發(fā)展的基礎(chǔ)，病案作為醫(yī)療質(zhì)量的載體，可反映醫(yī)院醫(yī)療與管理水平[1]。病歷在科研與教學(xué)、患者就診信息的連續(xù)性及法律責(zé)任的判定具有重要意義，因此“客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范”是病歷書寫的基本要求[2]，也是病案質(zhì)量的根本所在。鑒于病案質(zhì)量的重要性，國內(nèi)專家提出構(gòu)建電子病歷信息質(zhì)控軟件，質(zhì)控點前移等獨具特色的病案質(zhì)控系統(tǒng)來保障病歷書寫質(zhì)量[3]，但不少專家對病案質(zhì)量進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)仍然存在缺陷[4-5]。由此可見，病案質(zhì)量永無終點，該研究在病案書寫現(xiàn)狀調(diào)查的基礎(chǔ)上創(chuàng)建閉環(huán)式的病歷書寫與質(zhì)控模式，旨在以病案質(zhì)控分析的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，提高病案書寫質(zhì)量?，F(xiàn)報道如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

經(jīng)所在醫(yī)院倫理委員會遵循知情同意的原則。采用方便抽樣的方法采用自編問卷對3家三級醫(yī)院內(nèi)外科各5個科室住院醫(yī)師100名采用問卷調(diào)查。

1.2? 研究方法

數(shù)據(jù)收集方法：采用自編問卷進(jìn)行醫(yī)師運(yùn)行病歷現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查項目包括：醫(yī)師所在科室、年齡、學(xué)歷等基本信息與病歷書寫方式、病歷書寫按照最新規(guī)范調(diào)整的及時性、病歷質(zhì)控數(shù)據(jù)反饋的有效性、病歷書寫與質(zhì)控的同質(zhì)性等方面共10個項目設(shè)計問卷，問卷經(jīng)過三所醫(yī)院病案科主任進(jìn)行效度分析并通過預(yù)調(diào)查進(jìn)行信度效度檢驗，信效度達(dá)標(biāo)，此問卷可用于正式調(diào)查[6]。

1.3? 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[n（%）]的形式表示，行χ2檢驗;計量資料以（x±s）表示，行t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 調(diào)查結(jié)果

發(fā)放調(diào)查問卷100份，有效回收100份。被調(diào)查醫(yī)師所涉及的科室及份數(shù)為神經(jīng)外科、骨外科、普外科、肝膽外科、手足外科各10份;內(nèi)科所涉及的科室及分?jǐn)?shù)為神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科。被調(diào)查醫(yī)師的平均年齡（30±5）歲，見表1。

由表1可見：通過數(shù)據(jù)顯示病案書寫狀態(tài)存在問題（占比例超過50%的項目）為各科室未完全按照病案書寫規(guī)范、未參照病案書寫規(guī)范建立科室模板、科室病歷書寫模板不具有同質(zhì)性，各科室病歷模板建立之后未能按照病案書寫規(guī)范與質(zhì)控缺陷項目進(jìn)行及時調(diào)整、科室對醫(yī)院質(zhì)控結(jié)果認(rèn)同程度不高。

2.2? 原因分析

將病歷書寫與質(zhì)控存在問題分析如下。①臨床醫(yī)師。對病案書寫規(guī)范認(rèn)知不足;病案書寫規(guī)范模板的建立：因?qū)Σ“笗鴮懸?guī)范認(rèn)知不足，導(dǎo)致模板的建立未能參照病歷書寫規(guī)范，并且各科室模板同質(zhì)化程度不高，導(dǎo)致病歷書寫過程因模板不同質(zhì)化與規(guī)范化問題導(dǎo)致缺陷項目較多;模板完善：臨床醫(yī)師未能按照最新規(guī)范要求與質(zhì)控缺陷項目及時完善自身模板。②質(zhì)控人員。質(zhì)控數(shù)據(jù)分析：未能將質(zhì)控數(shù)據(jù)進(jìn)行有效分析匯總;與臨床醫(yī)師交流不足：雖有同質(zhì)化的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，但臨床醫(yī)師出現(xiàn)對于自身質(zhì)控缺陷項目的認(rèn)同度不高。③數(shù)據(jù)反饋追蹤不足。

2.3? 閉環(huán)式病歷書寫與質(zhì)控一體化模式的建立

根據(jù)上述現(xiàn)狀及原因分析建立病案書寫-質(zhì)控-反饋-追蹤的閉環(huán)式病案管理體系。具體措施如下。

2.3.1 建立病案書寫質(zhì)控同質(zhì)化體系? 該研究利用Excell表格形式完成，標(biāo)題主要為病歷具體項目、書寫要求、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及扣分值等。并將質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)做成下拉選擇菜單，用于醫(yī)師病歷書寫項目提醒、醫(yī)師自我自控、科室質(zhì)控員及院級質(zhì)控員的質(zhì)控。

2.3.2 建立病案書寫規(guī)范與質(zhì)控培訓(xùn)體系? 建立系統(tǒng)與全面的病歷書寫規(guī)范及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)體系，加強(qiáng)其對病案書寫規(guī)范的重視及對扣分標(biāo)準(zhǔn)的理解，旨在使扣分值同質(zhì)化，增加臨床醫(yī)師對質(zhì)控缺陷。

2.3.3 建立質(zhì)控數(shù)據(jù)分析與反饋體系? 質(zhì)控員對病歷進(jìn)行質(zhì)控后對缺陷項目進(jìn)行分析，分析思路為科室缺陷項目分析、主診組缺陷項目分析、個人缺陷項目分析并及時反饋，反饋后提醒其進(jìn)行原因分析，針對原因及時整改并完善其書寫模板。

2.3.4 建立缺陷項目追蹤機(jī)制? 針對科室缺陷項目、主診組缺陷項目、個人缺陷項目分別進(jìn)行整改后追蹤，直至完善。

3? 討論

病歷是醫(yī)務(wù)人員在為患者診治疾病過程中形成的文字、圖表、影像等信息的總和。病歷對患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療教學(xué)、科研、醫(yī)院管理、法律證據(jù)等方面具有重要作用[7-9]。首先對患者而言：病歷記錄患者疾病發(fā)生、發(fā)展、變化、診斷、治療和轉(zhuǎn)歸的全過程，是患者個人的健康檔案，涉及到患者的健康狀況、民事權(quán)利及個人隱私等。對醫(yī)務(wù)人員而言：病歷是對患者進(jìn)行診斷、治療措施等醫(yī)療行為的詳細(xì)記錄，反映醫(yī)療工作的實際情況。在教學(xué)方面的重要作用，一份內(nèi)容完整的病歷能夠系統(tǒng)地反映出某個病例的全貌，是臨床教學(xué)中極具生動性的教材，它的示教意義遠(yuǎn)勝于科教書。病歷在科研方面同樣具有重要作用，醫(yī)學(xué)科學(xué)的目的就是提高醫(yī)學(xué)理論水平和尋求最佳的診斷及治療方法。通過對大量病歷資料的分析研究，從而得出新的結(jié)論。病歷在法律證據(jù)方面同樣具有重要作用，可作為在發(fā)生醫(yī)療爭議時原始證據(jù)及決定公民民事權(quán)利的證據(jù)，其對醫(yī)療過錯的認(rèn)定具有重要作用[8]。所以，提高病歷的質(zhì)量具有至關(guān)重要的作用，國內(nèi)外專家以對病歷缺陷進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)：缺乏專業(yè)理論知識、過度依賴模板、對病案書寫規(guī)范依從性差等為影響病歷質(zhì)量的主要因素[5]。所以如何通過有效途徑提高病歷質(zhì)量已成為病案管理者重點關(guān)注內(nèi)容[3]。一份病歷寫得好不好，一看“規(guī)范”，二看“內(nèi)涵”，所以按照病歷書寫規(guī)范書寫病歷具有重要的價值與意義[6]。該研究通過對病歷書寫現(xiàn)狀進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)師對書寫規(guī)范認(rèn)識不足、病歷書寫參照模板的缺陷、病歷書寫與質(zhì)控脫離、未建立有效的數(shù)據(jù)反饋機(jī)制等一系列問題。在此基礎(chǔ)上建立閉環(huán)式病歷書寫質(zhì)控一體化模式，旨在增加臨床醫(yī)師對規(guī)范的重視、對質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)的理解、對質(zhì)控數(shù)據(jù)的分析、反饋與追蹤，最終達(dá)到書寫按照規(guī)范、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、質(zhì)控數(shù)據(jù)取自臨床再用于臨床的數(shù)據(jù)反饋機(jī)制，用于提高病案質(zhì)量。

針對病歷書寫目前存在問題有建立的閉環(huán)式病歷書寫質(zhì)控一體化模式的必要性，此模式可進(jìn)一步進(jìn)行效果分析，為判定其能否進(jìn)行臨床推廣提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

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（收稿日期：2020-01-19）