朱江容

〔摘要〕一名初一女生出現(xiàn)了不明原因的選擇性緘默癥及學(xué)?？謶郑睦斫處煵捎谜J(rèn)知行為療法（CBT），在家長(zhǎng)和孩子的共同努力下及學(xué)校其他老師的配合下，經(jīng)過(guò)一年的時(shí)間，使該女生最終回歸正常的學(xué)校生活。

〔關(guān)鍵詞〕選擇性緘默癥;學(xué)?？謶?個(gè)案輔導(dǎo)

〔中圖分類號(hào)〕G44 〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕B 〔文章編號(hào)〕1671-2684（2020）21-0037-04

一、個(gè)案概況

小M，12歲，初一學(xué)生，獨(dú)生女，未患過(guò)重大疾病。自小學(xué)開(kāi)始，只要在非家庭環(huán)境中，基本不和任何人說(shuō)話，只通過(guò)手勢(shì)與人進(jìn)行簡(jiǎn)單溝通。升入初一年級(jí)，來(lái)到新的學(xué)校，她產(chǎn)生了強(qiáng)烈的學(xué)校恐懼感，拒絕進(jìn)入學(xué)校。

小M小學(xué)前與外公外婆同住，上小學(xué)時(shí)被接到父母身邊同住。父母均為公職人員，工作較忙，家庭經(jīng)濟(jì)條件較好。

智力正常，學(xué)習(xí)成績(jī)中等偏上。

二、問(wèn)題描述及癥狀表現(xiàn)

（一）小M的父母反映的情況

由于小M情況特殊，在初一新生入學(xué)前，其父母主動(dòng)聯(lián)系學(xué)校心理老師，反映了小M的情況：小M從小性格內(nèi)向，觸覺(jué)敏感。幼兒園大班前一切表現(xiàn)正常，自幼兒園大班開(kāi)始逐漸不愿去學(xué)校，家長(zhǎng)考慮到孩子在家沒(méi)有異常表現(xiàn)，認(rèn)為孩子只是害羞和不善言辭。小學(xué)一年級(jí)入學(xué)后，發(fā)現(xiàn)孩子在學(xué)校拒絕講話和寫(xiě)字才引起重視，后來(lái)逐漸發(fā)展到只要在陌生環(huán)境中，就不愿意開(kāi)口說(shuō)話。小學(xué)在校期間，與老師和同學(xué)的溝通均通過(guò)手勢(shì)完成，部分考試在學(xué)校心理咨詢室完成。進(jìn)行過(guò)心理治療和家庭治療，沒(méi)有明顯改善。

初一新生開(kāi)學(xué)前一個(gè)月，小M反復(fù)向家長(zhǎng)表示不想去上初中，出現(xiàn)了明顯的緊張狀態(tài)。

（二）小學(xué)心理老師反映的情況

自小學(xué)三年級(jí)開(kāi)始，小學(xué)心理老師就開(kāi)始對(duì)小M進(jìn)行干預(yù)，與她建立了良好的咨訪關(guān)系。心理老師是小M在學(xué)校里唯一愿意說(shuō)話的人，但僅限于咨詢室。當(dāng)小M在學(xué)校里產(chǎn)生焦慮情緒時(shí)，會(huì)主動(dòng)來(lái)咨詢室尋求幫助，對(duì)心理老師有很深的依戀。

（三）首次觀察印象

初一新生開(kāi)學(xué)報(bào)到那天，小M在家不肯起床，拒絕來(lái)學(xué)校。最終被母親硬拉來(lái)學(xué)校，在校門(mén)口私家車(chē)中拒絕下車(chē)，臉色發(fā)白，無(wú)聲地哭泣，渾身緊繃，雙手握拳，整個(gè)人縮在汽車(chē)后座上，不斷和母親說(shuō)自己害怕?？吹桨嘀魅位?qū)W校老師接近，會(huì)停止說(shuō)話，呼吸變得急促，渾身發(fā)抖，雙眼盯著角落，身體往另一邊縮，雙手抓住座椅害怕被人拉出汽車(chē)。

三、問(wèn)題評(píng)估

根據(jù)DSM-IV的診斷標(biāo)準(zhǔn)，小M父母和心理老師的陳述，以及開(kāi)學(xué)初的觀察，確定小M為選擇性緘默癥和學(xué)?？謶帧?/p>

DSM-IV的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在某些特定的社交場(chǎng)合中需要說(shuō)話的時(shí)候不說(shuō)話;但在其他場(chǎng)合能說(shuō)話;已成為學(xué)習(xí)和社會(huì)交往中的嚴(yán)重障礙;此癥狀至少持續(xù)一個(gè)月。小M的發(fā)音器官、聽(tīng)覺(jué)器官都無(wú)器質(zhì)性損害，智力發(fā)育也無(wú)異常，由此確定小M為選擇性緘默癥。

學(xué)?？謶质侵竿ㄟ^(guò)明顯的焦慮情緒和軀體癥狀表現(xiàn)出來(lái)的對(duì)上學(xué)的非理性的緊張和恐懼。小M出現(xiàn)了以下行為：（1）害怕上學(xué)，拒絕上學(xué)。（2）伴隨焦慮癥狀，如心神不安、臉色煞白、全身發(fā)抖、心率加快、呼吸急促。（3）一聽(tīng)到要上學(xué)或被強(qiáng)制要求去上學(xué)，焦慮反應(yīng)會(huì)加重;如果同意暫緩上學(xué)，焦慮馬上緩解。這些行為完全符合學(xué)?？謶值奶卣鳎纱舜_定小M出現(xiàn)了學(xué)?？謶?。

四、成因分析

（一）個(gè)性因素

小M從小性格細(xì)膩、敏感、膽小、羞澀、容易緊張。在遭受挫折的情況下，不愿或不會(huì)表達(dá)自己的情緒，導(dǎo)致恐懼或厭惡的情緒長(zhǎng)時(shí)間積累。

（二）家庭因素

首先，小M在小學(xué)前由外祖父母帶大，與父母的聯(lián)結(jié)受阻，早期的愛(ài)的喪失使她產(chǎn)生了不安全感和不信任感。

其次，與父母生活期間，早期的教養(yǎng)缺失使得父母對(duì)孩子心懷歉疚，過(guò)度滿足孩子的需求，所有的事情都包辦代替，使得孩子在應(yīng)對(duì)挫折和人際溝通上都缺乏鍛煉，缺乏邊界感和規(guī)則感。

再次，當(dāng)孩子在學(xué)校出現(xiàn)選擇性緘默癥狀后，家長(zhǎng)變得特別緊張，拒絕讓孩子進(jìn)入陌生的環(huán)境，并不斷強(qiáng)化孩子的癥狀，告訴孩子“你是不正常的”，導(dǎo)致孩子在遠(yuǎn)離熟悉的環(huán)境時(shí)會(huì)焦慮不安，避免與周?chē)娜私涣鳌?/p>

（三）幼時(shí)負(fù)性生活事件的影響

幼兒園大班時(shí)，小M對(duì)上學(xué)的抗拒表明她在學(xué)校里遇到了某些負(fù)性生活事件，但沒(méi)有得到老師和父母的及時(shí)處理。選擇性緘默既是對(duì)這次創(chuàng)傷的反應(yīng)，也是應(yīng)對(duì)學(xué)校焦慮的方法。

（四）思維定勢(shì)限制

從小學(xué)開(kāi)始，學(xué)校里所有人都知道小M是個(gè)不說(shuō)話不寫(xiě)字的“自閉癥”孩子，大家已經(jīng)習(xí)慣了她的不說(shuō)話。在四年級(jí)時(shí)，換了個(gè)班主任，小M試圖突破自己，在學(xué)校用寫(xiě)字的方式與人交流，新班主任熱情地表?yè)P(yáng)了她，之后所有人都在談?wù)撍龑?xiě)字這件事，這讓小M感到特別害怕。因改變而成為被人注意和評(píng)價(jià)的焦點(diǎn)，讓她害怕去改變，寧愿選擇繼續(xù)緘默。

五、輔導(dǎo)目標(biāo)

根據(jù)對(duì)小M的評(píng)估，考慮到小M選擇性緘默行為持續(xù)時(shí)間已長(zhǎng)達(dá)六年，我與小M的父母商量，確定如下輔導(dǎo)目標(biāo)。

1.幫助小M逐步熟悉學(xué)校環(huán)境，減少對(duì)新學(xué)校的恐懼感，至少能夠維持小學(xué)期間的學(xué)習(xí)狀態(tài)，最好能有所突破。

2.幫助小M從認(rèn)知上恰當(dāng)認(rèn)識(shí)自己，正確認(rèn)識(shí)自己選擇性緘默的原因和現(xiàn)狀，激發(fā)她想要改變的信念。

3.幫助小M從行為上逐步走進(jìn)人群，學(xué)會(huì)與非家庭成員建立信任關(guān)系。

六、輔導(dǎo)過(guò)程

（一）前提：改變父母的教養(yǎng)方式，形成合理認(rèn)知

1.調(diào)整父母對(duì)孩子的認(rèn)知

小M的父母一直都將孩子當(dāng)成心理疾病患者來(lái)對(duì)待，在生活中不斷創(chuàng)造特殊環(huán)境以減少對(duì)孩子的刺激，傳遞給孩子一種“我是不正常的”觀念，讓孩子安然待在家長(zhǎng)創(chuàng)造的“真空”中，喪失了改變的動(dòng)力。因此，在輔導(dǎo)過(guò)程中，我先與小M的父母達(dá)成共識(shí)，要逐漸將孩子當(dāng)成一個(gè)正常人看待，不要特殊化。

2.幫助父母改變教養(yǎng)方式

小M的父母一直對(duì)自己在小M幼兒園時(shí)期的缺位和錯(cuò)誤應(yīng)對(duì)心懷愧疚，因此對(duì)小M的要求一味退讓，喪失原則，小M明白只要她“鬧”，父母就一定會(huì)妥協(xié)。因此，在輔導(dǎo)過(guò)程中，我?guī)椭议L(zhǎng)在不引起孩子過(guò)激反應(yīng)的前提下，讓孩子形成邊界感和規(guī)則感。

（二）第一階段：信任建立——走進(jìn)校門(mén)，熟悉學(xué)校

開(kāi)學(xué)初，小M對(duì)學(xué)校的恐懼主要源于對(duì)新學(xué)校的陌生感，對(duì)新同學(xué)和新老師異樣眼神的恐懼感以及對(duì)新學(xué)段學(xué)業(yè)的畏難感。為了讓小M能夠找到熟悉的感覺(jué)，我和對(duì)口小學(xué)的心理老師聯(lián)系，由她陪伴小M來(lái)學(xué)校，并介紹我與小M認(rèn)識(shí)，讓小M接受我，達(dá)到信任轉(zhuǎn)移的目的。由最開(kāi)始的我倆陪她在校門(mén)口的私家車(chē)?yán)锲届o地坐一會(huì)兒，到一起走進(jìn)校門(mén)看一看，再到在心理咨詢室坐著聽(tīng)我和原心理老師聊天，最后到我們一起找一個(gè)空教室坐著各自看書(shū)，花了一周的時(shí)間。期間，小M在校門(mén)口進(jìn)行心理掙扎的時(shí)間由近兩個(gè)小時(shí)逐漸縮短到半個(gè)小時(shí)。最后兩天，原心理老師借口提前離開(kāi)，小M并沒(méi)有對(duì)和我單獨(dú)相處產(chǎn)生明顯抗拒，只在最初的幾分鐘出現(xiàn)身體緊繃和低頭，之后逐漸放松。

第二周，原心理老師不再陪她一起來(lái)校，由我在校門(mén)口陪她坐一會(huì)兒，再和其母親一起帶她去心理咨詢室或空教室。期間，我邀請(qǐng)她在學(xué)校沒(méi)有人的時(shí)間段將學(xué)校各個(gè)地方都走了幾遍，通過(guò)我的講述尋找和小學(xué)校的共同點(diǎn)，讓她發(fā)現(xiàn)初中校園有意思的地方，減少對(duì)新環(huán)境的未知恐懼，激發(fā)她的好奇心，讓她對(duì)初中生活產(chǎn)生期待。

放學(xué)后，等學(xué)生都走了，我?guī)е來(lái)到她所在的班級(jí)，在離教室后門(mén)最近的屬于她的位置上安靜地坐一會(huì)兒。同時(shí)，在心理咨詢室時(shí)，教小M進(jìn)行肌肉放松和腹式呼吸，讓她在焦慮的時(shí)候關(guān)注自身，減輕焦慮。

（三）第二階段：人際圈擴(kuò)散——走進(jìn)教室，參與活動(dòng)

從第三周開(kāi)始，我?guī)逐漸和學(xué)校里的老師接觸。我事先與心理咨詢室所在的行政樓各處室老師以及班主任打好招呼，告訴大家不用異樣的眼神看她，不討論她的癥狀，在不要求她寫(xiě)字和說(shuō)話的基礎(chǔ)上，將她看成一個(gè)正常的學(xué)生。每天，我都帶她去離得最近的德育處和總務(wù)處待一會(huì)兒，也邀請(qǐng)班主任在空閑的時(shí)候過(guò)來(lái)，和她說(shuō)會(huì)兒話，將班級(jí)里的作業(yè)和物品帶給她，以減少她對(duì)新老師們的陌生感。在這個(gè)過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)她對(duì)地理老師特別關(guān)注，愿意待在他的辦公室，喜歡聽(tīng)他講話，樂(lè)意幫他跑腿，十分放松。因此，我們開(kāi)始籌劃讓小M走進(jìn)教室。

第四周，請(qǐng)班主任在班級(jí)里上了一節(jié)“如何與同學(xué)相處”的班會(huì)課，告訴班級(jí)學(xué)生不要對(duì)特殊同學(xué)另眼看待。周五地理課前，我讓地理老師邀請(qǐng)她走進(jìn)班級(jí)上一節(jié)地理課。此時(shí)，她表現(xiàn)得很緊張，但沒(méi)有做出退縮或逃跑的姿勢(shì)，低著頭站在辦公室門(mén)口不動(dòng)，內(nèi)心十分掙扎。我對(duì)她說(shuō)愿意陪她一起從后門(mén)進(jìn)教室，在教室后面默默陪伴她。小M仍然沒(méi)動(dòng)，但肩膀明顯放松，呼吸也變得平緩了。我拉起她的手緩慢走進(jìn)教室。在離教室越來(lái)越近時(shí)，我能察覺(jué)出小M的高度緊張，但她沒(méi)有選擇轉(zhuǎn)身離開(kāi)，邁出了她在新學(xué)校的第一步。

第二步，我與班級(jí)所有科任老師和樓層辦公室老師進(jìn)行溝通，告知他們我接下來(lái)的輔導(dǎo)計(jì)劃。之后的兩周時(shí)間，在心理咨詢室進(jìn)行放松后，我會(huì)帶著小M從后門(mén)進(jìn)入教室再離開(kāi)。兩周后，我在心理咨詢室的樓梯口目送她獨(dú)自走進(jìn)教室。

第三步，讓小M能夠正常參加學(xué)校集會(huì)等大型活動(dòng)。小M是個(gè)接納新事物比較慢的孩子，因此，我在周五就和小M溝通，說(shuō)希望她能夠參加下周的升旗儀式。周一時(shí)，她在校門(mén)口掙扎的時(shí)間再次長(zhǎng)達(dá)一個(gè)小時(shí)。在我告訴她下課時(shí)和同學(xué)們一起去操場(chǎng)是比跟著我去操場(chǎng)更不引人注目的方式時(shí)，我在操場(chǎng)上看到了她瘦弱的身影。當(dāng)她發(fā)現(xiàn)并沒(méi)有人在討論和關(guān)注她時(shí)，她再也沒(méi)有缺席過(guò)周一的升旗儀式，并陸續(xù)參加了學(xué)校的社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)會(huì)。

第四步，我和班主任在班級(jí)里挑選了幾個(gè)樂(lè)觀開(kāi)朗、有愛(ài)心的學(xué)生，讓她們慢慢接近小M，熟悉和小M無(wú)聲交流的方式，帶她走進(jìn)她們的圈子，建立良好的同伴關(guān)系。

這一階段，在心理咨詢室時(shí)，我與小M進(jìn)行了新的“交流”。雖然她依然不愿意說(shuō)話和動(dòng)筆，但愿意陪我一起查閱選擇性緘默癥的資料和案例，聽(tīng)我講那些案例和他們最終的成功。此外，我依然會(huì)帶她去辦公室坐坐，聽(tīng)老師們講“外面的世界很復(fù)雜但也很精彩”。我們?cè)谒樕峡吹搅穗y得的羞澀的笑容，她心中產(chǎn)生了對(duì)未來(lái)生活的向往。

（四）第三階段：壓力考驗(yàn)——走進(jìn)考場(chǎng)，嘗試完成作業(yè)

初一上學(xué)期期中考試時(shí)，考慮到時(shí)機(jī)不成熟，我沒(méi)有讓她走進(jìn)考場(chǎng)，但為了幫她樹(shù)立考試的規(guī)則意識(shí)，我讓她在心理咨詢室“考試”。期末考試前一周，我和她討論期末考試進(jìn)考場(chǎng)的事情，告知不需要她答題，但要走進(jìn)考場(chǎng)，她明確表示拒絕。我和小M的母親溝通，請(qǐng)她在家和小M討論她在害怕什么，請(qǐng)她寫(xiě)下來(lái)，然后和母親一一打破這些錯(cuò)誤認(rèn)知，降低焦慮。最終，小M選擇在考自己最擅長(zhǎng)的科目數(shù)學(xué)和最喜歡的科目地理時(shí)走進(jìn)考場(chǎng)。

之前，小M的所有作業(yè)都是母親在家陪伴完成，不上交給學(xué)校老師。隨著信任感的提升，她允許媽媽將她完成的作業(yè)和她讀課文的照片和視頻發(fā)給我，并愿意將標(biāo)上疑問(wèn)的數(shù)學(xué)試卷帶到學(xué)校，在課后請(qǐng)數(shù)學(xué)老師答疑。因此，我與小M商量，該怎樣突破自我，在學(xué)校里拿起筆。最終，小M選擇用印章在作業(yè)本和試卷上蓋上選擇題的答案，但仍然沒(méi)有跨出拿筆的這個(gè)坎。

（五）第四階段：突破自我——離開(kāi)舊地，破繭成蝶

從初一下學(xué)期開(kāi)始的半年時(shí)間里，除了開(kāi)學(xué)一周稍有反復(fù)，此后小M一直正常上學(xué)，但依然沒(méi)有邁出開(kāi)口說(shuō)話這一步。其實(shí)小M非常想像別人一樣正常生活，阻礙她突破自我的主要原因在于別人的眼光和評(píng)價(jià)，她在內(nèi)心不斷強(qiáng)化別人說(shuō)“快看快看，小M說(shuō)話了”的恐懼感，這種想要改變又不敢改變的狀態(tài)讓小M非常痛苦，甚至產(chǎn)生了退學(xué)的想法。最終，小M告訴母親，她想要換一所學(xué)校，到誰(shuí)也不知道她以前是怎樣的地方去上學(xué)。鑒于小M已經(jīng)消除對(duì)學(xué)校和人際溝通的恐懼，能夠適應(yīng)學(xué)校生活，只是內(nèi)心的這個(gè)坎過(guò)不去，我也建議其母親讓小M到新學(xué)校借讀試一試，如果可行，再辦轉(zhuǎn)學(xué)手續(xù)。可喜的是，小M在這一年的時(shí)間里積累了足夠的心理能量，在新的學(xué)校里適應(yīng)得很好，甚至能夠在同學(xué)們的注視下上臺(tái)示范講解。

七、輔導(dǎo)反思

（一）關(guān)系的建立

盡管小M已經(jīng)適應(yīng)了學(xué)校的新生活，但她直至離開(kāi)前也沒(méi)有和我開(kāi)口講話。小M對(duì)我的顧慮是什么？該如何去建立咨訪關(guān)系，才能消除她對(duì)我的這種不安全感？或者，我和她的正常對(duì)話是必須要有的嗎？這個(gè)問(wèn)題是否必須要解決？

（二）最后的選擇

小M最終選擇了“逃避”，在一個(gè)新的地方開(kāi)始了自己的生活?；蛟S她依然不想再見(jiàn)到過(guò)去的同學(xué)，或許等她長(zhǎng)大后更有心理能量時(shí)才能正視自己過(guò)去的經(jīng)歷。這算是解決問(wèn)題了嗎？如果問(wèn)題沒(méi)有解決，那她是否還會(huì)被類似的事情困擾呢？

（作者單位：江蘇省無(wú)錫市江南中學(xué)，無(wú)錫，214073）

編輯/于 洪 終校/劉永勝