李長洲 龐炎旭 于利 湯欣

大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，遼寧 大連 116011

骨密度(bone mineral density，BMD)是骨骼的礦物質密度，它是骨骼強度以及骨質疏松嚴重程度的評估重要指標之一。骨密度的降低和骨質疏松性骨折的發(fā)生有密切關系，Kanis等[1]報道，當骨密度減少一個標準差，骨折發(fā)生的風險增加1.4～2.6倍。目前骨質疏松癥的診斷主要依賴于骨密度的測量[2]。骨質疏松癥最嚴重的后果為髖部骨折及其并發(fā)癥，有文獻報道2000年全球每年發(fā)生髖部骨質疏松性骨折患者約有150萬人，到2050年預計每年發(fā)生626萬人，約有一半發(fā)生在亞洲國家[3]；隨著社會人口的老齡化加劇，我國髖部骨質疏松性骨折的發(fā)病率和致殘率顯著升高，帶給社會及家庭極重負擔，因此骨質疏松癥的早期診斷至關重要[4]。本研究通過DXA方法測量分析老年腰椎骨密度和股骨近端骨密度，評估骨密度在骨質疏松性髖部骨折中的價值，為臨床預防及治療老年骨質疏松性骨折提供參考。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2014年6月至2019年6月在我院創(chuàng)傷骨科住院的72例老年髖部骨質疏松性骨折患者作為病例組，其中31例股骨轉子間骨折患者，年齡(74.6±7.8)歲；41例股骨頸骨折患者，年齡(70.5±11.3)歲，均為低能量脆性骨折，對照組選擇同期我院骨外科門診63例老年體檢者，均未發(fā)生過骨折，年齡(69.8±9.5)歲。

入選標準：⑴骨折組患者均為年齡≥60歲，低能量損傷(跌倒)引起的髖部脆性骨折；⑵患者均未用過抗骨質疏松性藥物。排除標準：⑴高能量損傷(車禍傷、重物砸傷、高處墜落等)；⑵腰椎骨折患者；⑶既往下肢骨折患者；⑷病理性骨折；⑸有代謝性系統(tǒng)疾病。

1.2 測量方法

使用Hologic公司的雙能X線骨密度儀(型號：Discovery A)測量骨折患者的腰椎及健側髖部骨密度，同時對照組對體檢者腰椎及左側髖部密度進行測量。髖部掃描范圍包括全髖部、轉子間、股骨頸、Ward’s 區(qū)。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般資料比較

對照組與骨折組比較，在年齡、身高、體重及BMI等一般資料上差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 骨折組與對照組一般情況比較Table 1 Comparison of general conditions between the fracture group and the control group

2.2 腰椎骨密度及股骨近端骨密度測量

骨折組與對照組比較，在腰椎、全髖部、股骨轉子間、股骨頸、Ward’s區(qū)的骨密度均顯著降低，其差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表2。股骨轉子間骨折組在腰椎骨密度和髖部各區(qū)域骨密度與股骨頸骨折組相比較，其差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表2 對照組與骨折組骨密度比較Table 2 Comparison of BMD between the control group and the fracture group

表3 骨折組股骨轉子間與股骨頸骨密度比較

2.3 骨折組與對照組在腰椎及股骨近端骨密度及T值降低比例比較

骨折組與對照組相比，全髖部、轉子間、股骨頸骨密度降低分別為24.7%、25.0%、25.8%，腰椎降低最少(12.1%)，Ward’s區(qū)最多(38.2%)，見表4。當骨密度轉化為T值時，骨折組與對照組相比，全髖部、股骨頸、Ward’s區(qū)骨密度T值降低分別為93.5%、76.7%、66.8%；腰椎降低最小(31.3%)，轉子間區(qū)降低最大(122.1%)，見表5。

表4 骨折組在腰椎與股骨近端骨密度值降低比較Table 4 Comparison of BMD reduction rates between the lumbar region and the proximal femur in the fracture

表5 骨折組在腰椎與股骨近端T值降低比較

2.4 股骨近端T值與腰椎T值比值的變化

骨折組中全髖部、轉子間、股骨頸及Ward’s區(qū)的T值均小于腰椎的T值，其比值大于1；而對照組中全髖部、轉子間、股骨頸及Ward’s區(qū)的T值均大于腰椎T值，其比值小于等于1，提示骨折組與對照組在股骨近端T值與腰椎T值比較中存在T值比值倒置現(xiàn)象，見表6。

2.5 對照組與骨折組在骨質疏松程度的比較

髖部骨密度測量發(fā)現(xiàn)，骨折組中T值≤-2.5的患者約為83%，對照組約為23%；骨折組中T值≤-3.5約為30%，而對照組無；同時，骨折組有17%患者未達到骨質疏松程度，比較骨折組與對照組患者髖部骨質疏松程度，其差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；腰椎骨密度測量發(fā)現(xiàn)，骨折組T值≤-2.5的患者約為75%，對照組約為65%；骨折組T值≤-3.5骨折組約為33%，對照組約為27%；骨折組T值>-2.5的患者約為25%，對照組約為35%；比較骨折組與對照組患者腰椎骨質疏松程度，其差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表7、8。

表6 骨折組和對照組股骨近端各區(qū)域T值與腰椎T值比值比較

表7 對照組與骨折組在股骨近端骨質疏松程度比較

表8 對照組與骨折組在腰椎骨質疏松程度比較

3 討論

人體骨骼強度關鍵決定因素是骨骼微結構和材料特性，目前骨質疏松癥診斷對骨骼微結構特性的評價尚無成熟的方法，而對骨骼材料強度特性的評估目前最佳途徑就是骨密度測量。在骨質疏松的臨床診斷和臨床研究中，DXA測量的骨密度是一個重要的參考指標。Enrique等[5]研究發(fā)現(xiàn)骨密度在組成人體骨骼骨強度的因素中的貢獻占58%～70%。Kanis等[1]報道在50～80歲的老年群體中伴隨年齡的增長，髖部骨質疏松性骨折的風險增加30倍，但骨密度的降低這一因素僅使得髖部骨折的風險增加了4倍。同時有研究報道髖部骨折風險升高與髖部骨密度的降低有關，而與脊柱骨密度變化無關[6-7]，髖部骨質疏松骨折與骨密度的相關性目前存在一定的爭議。

Kanis等[8]研究髖部骨折類型可能和髖部不同區(qū)域骨密度降低有相關性，同時認為骨折線穿過髖部骨密度最低區(qū)域，但Li等[9]研究中卻認為轉子間骨折與股骨頸骨折患者之間的髖部骨密差異并無顯著統(tǒng)計學意義。本研究發(fā)現(xiàn)骨質疏松性髖部骨折患者在腰椎、全髖部、轉子間、股骨頸及Ward’s區(qū)骨密度值均顯著低于健康體檢者骨密度，其差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，而股骨轉子間骨折組與股骨頸骨折組在腰椎骨密度和髖部各區(qū)域的骨密度比較，其差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示骨密度與髖部骨折類型無關性。本研究發(fā)現(xiàn)骨折組與對照組相比，全髖部、轉子間、股骨頸、Ward’s區(qū)骨密度分別降低24.7%、25.0%、25.8%、38.2%，而腰椎降低12.1%最少，提示髖部骨密度降低與髖部骨質疏松性骨折具有一定相關性。當髖部骨密度降低達到25%左右，且髖部骨密度下降速度明顯高于腰椎時，髖部骨折的風險性會顯著增高。

本研究發(fā)現(xiàn)當骨密度轉化為T值后，股骨轉子間區(qū)的T值降低比例最大為122.1%，股骨頸區(qū)為76.7%，而腰椎降低最小為31.3%。提示髖部骨折主要是股骨頸區(qū)及轉子間T值降低引起的，尤其是轉子間T值的降低。由此筆者認為對骨質疏松早期診斷及治療效果評估，髖部T值比髖部骨密度值更敏感更直觀。

本研究發(fā)現(xiàn)骨折組中髖部各區(qū)T值均小于腰椎T值，而對照組中髖部各區(qū)T值均大于腰椎T值比值，髖部與腰椎T值的比值存在T值比值倒置現(xiàn)象。這可能由于老年人髖部骨量持續(xù)丟失、而老年人腹主動脈鈣化進一步加重，同時腰椎骨質增生退變加劇，造成DXA測量的腰椎BMD偏高[7]，從而出現(xiàn)了T值比值倒置現(xiàn)象。Pia等[4]研究表明用腰椎的T值來預測股骨近端骨折風險的準確性較差，而股骨近端的骨密度更能真實反映老年人骨質情況，當出現(xiàn)T值比值倒置現(xiàn)象時，提示患者發(fā)生髖部骨折的風險性極高。

DXA法測量骨密度目前廣泛被用于臨床骨質疏松癥的診斷[10]。Wu等[11]在臨床研究中發(fā)現(xiàn)約50%的低能量骨折患者的T值在-1.0SD～-2.5SD，并未達到骨質疏松的診斷標準，然而一些已診斷為骨質疏松患者卻未發(fā)生骨折，提示骨密度值并不能完全準確預測骨質疏松性骨折發(fā)生的風險。這可能是由于老年人骨小梁等顯微結構破壞早于骨密度下降，而且DXA測量的骨密度為掃描區(qū)骨量的平均值，并不能分開測量松質骨和皮質骨的骨量，同時也與跌倒等一些獨立因素有關。本研究中髖部骨密度測量發(fā)現(xiàn)，骨折組中T值≤-2.5的患者約為83%，對照組約為23%；骨折組中T值≤-3.5約為30%，而對照組無；同時骨折組有17%患者未達到骨質疏松程度，骨折組與對照組患者髖部骨質疏松程度比較，其差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；腰椎骨密度測量發(fā)現(xiàn)，骨折組T值≤-2.5的患者約為75%，對照組約為65%；骨折組T值≤-3.5骨折組約為33%，對照組約為27%；骨折組T值>-2.5的患者約為25%，對照組約為35%；骨折組與對照組患者腰椎骨質疏松程度比較，其差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。提示髖部骨密度測量對髖部骨折風險的評估更有意義。盡管骨質疏松患者不一定發(fā)生骨折，而骨密度未達到診斷骨質疏松程度的患者也可能會發(fā)生脆性骨折，但當髖部T值≤-3.5時，將不可避免發(fā)生股骨近端脆性骨折，再次提示除骨密度外，骨骼的微結構及跌倒等因素可能對骨折的發(fā)生有很大影響。

綜上所述，髖部骨密度與髖部骨折的發(fā)生具有一定相關性，但髖部骨密度與髖部骨折類型無關；髖部骨密度比腰椎骨密度對髖部骨折發(fā)生風險的評估更有價值；當股骨近端區(qū)域T值≤-3.5時，發(fā)生髖部骨折的風險會顯著增高；當老年人髖部骨密度比同齡人群髖部骨密度值低25%左右，同時髖部與腰椎T值比值出現(xiàn)倒置時，將不可避免發(fā)生髖部骨折；骨量正常部分患者發(fā)生了脆性骨折，而診斷為骨質疏松的部分患者卻未發(fā)生骨折，表明影響骨折發(fā)生的因素除了骨密度外，可能和骨骼的微結構及跌倒等因素有關。