陳軍平

遵義醫(yī)科大學第五附屬(珠海)醫(yī)院骨二科，廣東省珠海市 519000

作為臨床較為常見的跗骨類骨折，跟骨骨折常見于青壯年，主要因高空墜落、交通事故等導(dǎo)致，患者臨床表現(xiàn)以足跟部劇烈疼痛、腫脹等為主，若不及時給予患者有效治療，可能會發(fā)生骨刺形成、組織粘連、骨畸形愈合等并發(fā)癥，患者行走困難，甚至無法足跟行走，嚴重影響患者生活質(zhì)量[1]。目前，外科手術(shù)是治療跟骨骨折的主要方式，手術(shù)類型主要有關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)及切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)等[2]。其中切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是跟骨骨折的常見手術(shù)治療方式，根據(jù)切口的不同可分為傳統(tǒng)外側(cè)擴大“L”型切口和骨竇入路，關(guān)于這兩種術(shù)式的治療效果存在一定爭議[3]。基于此，本文對88例跟骨骨折患者分組采用傳統(tǒng)外側(cè)擴大“L”型切口內(nèi)固定治療和跗骨竇入路內(nèi)固定治療，比較療效及安全性，旨在為臨床治療跟骨骨折的手術(shù)治療方案提供參考。結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院于2016年9月—2019年8月期間收治的88例跟骨骨折患者，按隨機數(shù)表法分為A組和B組，各44例。所有患者均經(jīng)CT、MRI等影像學確診為新鮮跟骨骨折，均為單側(cè)骨折，且均自愿簽署知情同意書。同時排除存在凝血障礙者、有手術(shù)禁忌證者、妊娠或哺乳期婦女、骨折嚴重傷及神經(jīng)者、嚴重心、肝、腎功能不全者及依從性差，不配合本次研究者。A組女17例，男27例；年齡32～48歲，平均年齡(38.26±2.47)歲；骨折原因：交通事故24例、高空墜落13例、其他7例；骨折Sanders分型：Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型分為18例、14例、12例；骨折位置：左側(cè)24例、右側(cè)20例。B組女15例，男29例；年齡31～49歲，平均年齡(38.73±2.56)歲；骨折原因：交通事故22例、高空墜落14例、其他8例；骨折Sanders分型：Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型分為17例、13例、14例；骨折位置：左側(cè)23例、右側(cè)21例。A組和B組基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究通過本院醫(yī)學倫理委員會的審核。

1.2 方法 所有患者在入院后均給予清創(chuàng)、消腫等處理。A組采用傳統(tǒng)外側(cè)擴大“L”型切口內(nèi)固定治療：取健側(cè)臥位，神經(jīng)阻滯麻醉后于外踝上方40mm處向下及外踝下方25mm處做一“L”型切口，將外側(cè)和足底皮膚呈120°弧形，并轉(zhuǎn)折向前直至第五跖骨基底，切開皮膚至跟骨外側(cè)壁，將跟骰、跟距和骨折部位充分暴露出來，隨后進行骨折復(fù)位，恢復(fù)Bohler角。復(fù)位成功后置入合適的跟骨鋼板，置入引流管，關(guān)閉創(chuàng)口。B組采用跗骨竇入路內(nèi)固定治療：取健側(cè)臥位，神經(jīng)阻滯麻醉后沿腓骨尖下10～15mm切開皮膚至第四跖骨基底，銳性分離組織，將骨折處充分暴露出來，對斷端血腫和軟組織進行清理，隨后進行骨折復(fù)位，使用克氏針進行臨時固定，于C型臂機下觀察復(fù)位是否滿意，滿意后置入合適的鋼板，應(yīng)用螺釘輔助固定，反復(fù)沖洗后關(guān)閉創(chuàng)口。

1.3 觀察指標 對所有患者均進行為期6個月的電話及門診隨訪，比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(包括切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間)，治療前、治療后6個月足部功能、跟骨Gissane角、Bohler角、中部寬度的變化情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。足部功能分別采用踝關(guān)節(jié)協(xié)會(AOFAS)踝與后足功能評分[4]及Maryland足部功能評分[5]進行評價，其中AOFAS評價內(nèi)容主要包括疼痛、行走能力、踝穩(wěn)定性等，總分100分，所得分值越高足部功能越好；Maryland評價內(nèi)容主要包括步態(tài)、活動度、疼痛、穩(wěn)定度等，總分100分，所得分值越高足部功能越好。并發(fā)癥主要包括切口感染、肌腱鞘炎、皮緣壞死、距下關(guān)節(jié)疼痛等。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標 B組切口長度、手術(shù)時間、骨折愈合時間較A組短，且術(shù)中出血量較A組少，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較

2.2 足部功能 治療前，兩組AOFAS評分、Maryland評分相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；和治療前比較，治療后6個月兩組AOFAS評分、Maryland分均上升，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療6個月，B組AOFAS評分、Maryland評分均較A組高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前、治療后6個月足部功能比較分)

2.3 跟骨中部寬度 治療前，兩組跟骨中部寬度相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；和治療前比較，治療后6個月兩組跟骨中部寬度均上升，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后6個月，B組跟骨中部寬度均較A組高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前、治療后6個月跟骨中部寬度比較

2.4 跟骨Bohler角、Gissane角 治療前，兩組跟骨Bohler角、Gissane角相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；和治療前比較，治療后6個月兩組跟骨Gissane角、Bohler角均上升，且

B組較高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前、治療后6個月跟骨Gissane角、Bohler角比較

2.5 并發(fā)癥 B組并發(fā)癥總發(fā)生率為2.27%，較A組18.18%更少，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

近年來，隨著經(jīng)濟的發(fā)展及交通工具的不斷增多，我國跟骨骨折的發(fā)病人數(shù)不斷增加，給患者的身心健康造成嚴重困擾。足部是人體承重的主要部位，而跟骨作為足部最大的跗骨，承載超過50%的重量。跟骨屬于松質(zhì)骨，當跟骨受到劇烈撞擊時，骨折概率較大，由于跟骨周圍軟組織少，同時其解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，導(dǎo)致臨床治療難度較大。對于跟骨骨折而言，保守治療難度大，故多采用手術(shù)治療，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是目前跟骨骨折的最常見術(shù)式[6]。在切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中，根據(jù)手術(shù)入路方式的不同可分為傳統(tǒng)外側(cè)擴大“L”型切口與骨竇入路，不同的入路方式具有不同的療效。

傳統(tǒng)外側(cè)擴大“L”型切口是跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)最常見的入路方式，該入路方式可將骨折情況充分暴露出來，便于復(fù)位操作，螺釘放置空間也較大，減少操作難度[7]。此外，該入路方式可將腓腸神經(jīng)及腓骨肌腱包裹起來，保證腓腸動脈正常供血，促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。雖然傳統(tǒng)外側(cè)擴大“L”型切口切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折具有一定療效，但存在一定不足，一方面雖然可將骨折線暴露出來，但不能充分暴露關(guān)節(jié)面，不僅會影響復(fù)位效果，還會增加鋼板和距下關(guān)節(jié)面的撞擊，增加患者痛苦。另一方面，由于手術(shù)切口較大，再加上術(shù)中剝離較廣泛，增加手術(shù)出血量，不利于預(yù)后。本文結(jié)果顯示，B組手術(shù)相關(guān)指標優(yōu)于A組；和治療前比較，治療后6個月兩組各項足部功能指標均上升，且B 組較高；B組并發(fā)癥發(fā)生率較A組低。與趙雪巖等[8]的研究結(jié)果基本一致，表明采用骨竇入路內(nèi)固定治療跟骨骨折療效確切，可有效提高患者足部功能，改善跟骨中部寬度、Bohler角、Gissane角，且并發(fā)癥少。分析原因為：采用骨竇入路，具有切口小、操作簡便等優(yōu)點，可充分暴露骨折處及距下關(guān)節(jié)面，有利于手術(shù)操作，充分減少鋼板對周圍組織血管的剝離和撞擊，有效促進骨折愈合，利于足部功能的恢復(fù)[9-11]。采用骨竇入路，不僅可以良好復(fù)位關(guān)節(jié)面，還可有效矯正跟骨中部寬度、Bohler角、Gissane角[12]。術(shù)中，筆者發(fā)現(xiàn)使用克氏針進行臨時固定，可有效降低跟腱的牽拉影響，減少關(guān)節(jié)面塌陷、Bohler角丟失等不良事件的發(fā)生，促進骨折預(yù)后。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)外側(cè)擴大“L”型切口，采用骨竇入路治療跟骨骨折的療效更高，且并發(fā)癥更少，可有效提高患者足部功能，有利于預(yù)后恢復(fù)，具有臨床推廣意義。