張?zhí)? 陳越 湯意遠(yuǎn)

【摘 要】 目的：通過(guò)循證醫(yī)學(xué)方法系統(tǒng)性評(píng)價(jià)中藥聯(lián)合四聯(lián)療法治療Hp陽(yáng)性消化性潰瘍的臨床有效性和安全性。方法：使用計(jì)算機(jī)檢索Pubmed、Cochrane圖書(shū)館、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（WanFang）等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2019年9月，由2名評(píng)價(jià)員對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選、評(píng)價(jià)后，采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：最終納入15項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），總病例數(shù)1365例。分析結(jié)果顯示：與對(duì)照組相比，中藥聯(lián)合四聯(lián)療法治的臨床總有效率相對(duì)較高[OR=5.59，95%CI（3.39～9.21），P<0.01]，幽門螺桿菌（Hp）根除率更高[OR=3.80，95%CI（2.64～5.45），P<0.01]，隨訪半年Hp復(fù)發(fā)率相對(duì)較低[OR=0.14，95%CI（0.07～0.29），P<0.01]，不良反應(yīng)發(fā)生率低[OR=0.24，95%CI（0.13～0.42），P<0.01]。結(jié)論：中藥聯(lián)合四聯(lián)療法相對(duì)于單獨(dú)使用四聯(lián)療法可提高治療Hp陽(yáng)性消化性潰瘍臨床療效和安全性。

【關(guān)鍵詞】 中藥;四聯(lián)療法;幽門螺桿菌;消化性潰瘍;Meta分析

【中圖分類號(hào)】R656.6+2 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A ? ?【文章編號(hào)】1007-8517（2020）10-0075-06

Abstract：Objective To systematically evaluate the clinical effectiveness and safety of traditional Chinese medicine combined with quadruple therapy in the treatment of Hp-positive peptic ulcer by means of evidence-based medicine. Methods Databases such as Pubmed， Cochrane Library， Chinese Biomedical Literature Database （CBM）， Chinese Periodical Full-text Database （CNKI）， and WanFang Database （WanFang） were searched by computer. After two reviewers screened and evaluated the literature， they performed a Meta analysis using RevMan 5.3 software.Results Fifteen randomized controlled trials （RCTs） were finally included， with a total of 1365 cases. The analysis results show that compared with the control group， the total effective rate of Chinese medicine combined with quadruple therapy is relatively high [OR=5.59， 95% CI （3.39～9.21）， P<0.01]， H. pylori （Hp） The eradication rate was higher [OR=3.80， 95% CI （2.64 to 5.45），P<0.01]， and the recurrence rate of Hp was relatively low after six months of follow-up [OR=0.14， 95% CI （0.07 to 0.29）， P<0.0001]， The incidence of adverse reactions was low [OR=0.24， 95% CI （0.13～0.42），P<0.01].Conclusion Compared with quadruple therapy， traditional Chinese medicine combined with quadruple therapy can improve the clinical efficacy and safety of treating Hp-positive peptic ulcer.

Keywords：Traditional Chinese Medicine; Quadruple Therapy; Helicobacter Pylori; ，Peptic Ulcer; Meta Analysis

幽門螺桿菌（Hp）感染是影響人類最常見(jiàn)的慢性細(xì)菌感染之一[1]。消化性潰瘍是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾患，多引起規(guī)律性上腹部疼痛、惡心嘔吐、納差等癥狀，常常影響著人們的生活質(zhì)量，且有出血、癌變等風(fēng)險(xiǎn)。Hp感染是消化性潰瘍主要病因，不管潰瘍是否活動(dòng)和是否有并發(fā)癥史，均應(yīng)該檢測(cè)和根除Hp[2]。目前，針對(duì)于Hp陽(yáng)性的消化性潰瘍最主要的治療為四聯(lián)療法。但隨著Hp對(duì)抗生素耐藥性的增加以及不良反應(yīng)的發(fā)生，聯(lián)合中醫(yī)藥治療的研究日益受到關(guān)注。本文旨在通過(guò)采用Revman5.3進(jìn)行Meta分析對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行全面分析，為臨床應(yīng)用提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①臨床診斷為Hp陽(yáng)性消化性潰瘍，潰瘍分期、大小、數(shù)目不限。②患者年齡、性別、病程均不限。③對(duì)照組采用四聯(lián)療法（質(zhì)子泵抑制劑+兩種抗生素+鉍劑，一線療法，不包括序貫療法）;觀察組采用中藥+四聯(lián)療法，包括湯劑、中成藥，給藥劑量、時(shí)間、療程等不限，治療療程為2-8周。④結(jié)局指標(biāo)包括臨床總療效率、Hp根除率、隨訪半年Hp復(fù)發(fā)率、不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非中、英文文獻(xiàn)。②研究?jī)?nèi)容不同時(shí)包括對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組結(jié)局指標(biāo)的比較。③研究數(shù)據(jù)存疑、不全的文章。④綜述、動(dòng)物試驗(yàn)、個(gè)案、會(huì)議文獻(xiàn)或臨床報(bào)道。⑤結(jié)局指標(biāo)不明確的文獻(xiàn)。⑥重復(fù)發(fā)表的文章。⑦排除合并其他消化系統(tǒng)疾病。

1.2 檢索策略 使用計(jì)算機(jī)檢索Pubmed、Cochrane圖書(shū)館、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（WanFang）、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2019年9月，由2名評(píng)價(jià)員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料和評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)后，采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。中文檢索主題詞為“中藥”、“中醫(yī)”“中西醫(yī)結(jié)合”“幽門螺桿菌”、“消化性潰瘍”、“四聯(lián)療法”，英文檢索主題詞為“Traditional Chinese Medicine”“Chinese Medicine”“Integrated Traditional Chinese and Western Medicine”“Helicobacter pylori”“Peptic ulcer”“Quadruple therapy”。

1.3 質(zhì)量評(píng)價(jià)與資料提取

1.3.1 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 由2位研究員分別根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.1.0獨(dú)立進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[3]。

1.3.2 資料提取 由2名評(píng)價(jià)員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)題目與摘要對(duì)檢索的文獻(xiàn)進(jìn)行初步篩選，交叉核對(duì)，對(duì)于有分歧的文章由2人商討后解決。提取的資料包括第一作者、發(fā)表年份、樣本量、男女比例、平均年齡、干預(yù)措施、療程、結(jié)局指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manager5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。采用比值比（OR）及其95%可信區(qū)間（CI）作為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量。首先進(jìn)行異質(zhì)性分析，若各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P>0.05，I2≤50%），采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量分析;反之，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量分析。隨之進(jìn)行敏感性分析評(píng)價(jià)Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性，采用漏斗圖分析潛在的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 納入研究概況

2.1.1 文獻(xiàn)篩選流程 通過(guò)檢索各種數(shù)據(jù)庫(kù)，初步篩選出296篇文獻(xiàn)，全部為中文文獻(xiàn)。經(jīng)2名研究員獨(dú)立研究后最終納入15篇文獻(xiàn)[4-18]。流程圖及結(jié)果見(jiàn)圖1。

2.1.2 納入研究基本特征 納入研究全部為中文文獻(xiàn)，總共納入15篇隨機(jī)對(duì)照研究的文獻(xiàn)，共1365例患者，其中對(duì)照組678例，觀察組687例。詳見(jiàn)表1。

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)Cochrane協(xié)助網(wǎng)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，納入的15項(xiàng)研究中13項(xiàng)研究均采用隨機(jī)分組，3項(xiàng)[12，14，15]研究按治療方式分組。見(jiàn)圖2、圖3。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 臨床總療效率 共10項(xiàng)[4，6，8，10-14，17，18]研究對(duì)臨床總療效率進(jìn)行了報(bào)道，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，在治療Hp陽(yáng)性消化性潰瘍的臨床總有效率方面，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差距有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=5.59，95%CI（3.39～9.21），P<0.01]。見(jiàn)圖4。

2.3.2 Hp根除率 共12項(xiàng)[4-9，12，14-18]研究對(duì)治療后Hp根除率進(jìn)行了報(bào)道，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，在治療Hp陽(yáng)性消化性潰瘍的Hp根除率方面，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差距有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=3.80，95%CI（2.64～5.45），P<0.01]。見(jiàn)圖5。

2.3.3 隨訪半年Hp復(fù)發(fā)率 共5項(xiàng)[5，8，11，14，15]研究對(duì)隨訪半年Hp復(fù)發(fā)率進(jìn)行了報(bào)道，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，在治療Hp陽(yáng)性消化性潰瘍的隨訪半年Hp復(fù)發(fā)率方面，觀察的復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，差距有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.14，95%CI（0.07～0.29），P<0.01]。見(jiàn)圖6。

2.3.4 不良反應(yīng)發(fā)生率 共6項(xiàng)[6，9，11，12，16，17]研究對(duì)不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行了報(bào)道，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，在治療Hp陽(yáng)性消化性潰瘍的不良反應(yīng)發(fā)生率方面，觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差距有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.24，95%CI（0.13～0.42），P<0.01]。見(jiàn)圖7。

2.3.5 發(fā)表偏倚 以納入研究中對(duì)Hp根除率影響繪制漏斗圖，見(jiàn)圖8，結(jié)果顯示，納入的研究呈對(duì)稱分布，提示無(wú)明顯發(fā)表偏倚，可認(rèn)為納入研究存在發(fā)表偏倚的可能性小。

2.3.5 敏感性分析 通過(guò)對(duì)各項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)的比較研究，逐一剔除某研究重新進(jìn)行Meta分析，與未剔除前進(jìn)行比較結(jié)果無(wú)較大變化，表明敏感性性低，分析結(jié)果較為穩(wěn)定可靠。

3 討論

3.1 證據(jù)完整性與局限性 本研究共納入15個(gè)RCT，均明確指出以中藥治療Hp陽(yáng)性消化性潰瘍，符合納入標(biāo)準(zhǔn)。其中，3篇文獻(xiàn)采用不同治療方式分組，2篇文獻(xiàn)雖提及隨機(jī)分組，但未注明具體方法，所有文獻(xiàn)均未提及盲法及分配隱藏因此存在高度選擇性和實(shí)施偏倚性。納入的15個(gè)RCT研究其中2項(xiàng)研究部分結(jié)局指標(biāo)存在失訪病歷，未描述數(shù)據(jù)缺失原因，故可能存在數(shù)據(jù)偏倚，所有研究無(wú)選擇性報(bào)告結(jié)果，因此選擇性報(bào)告偏倚可能性小。本研究納入文獻(xiàn)數(shù)量少，質(zhì)量不高，且使用的具體方藥不一，納入病例病情輕重不一，治療方法及療程亦不相同，因此在不同程度上影響了meta分析的客觀性及準(zhǔn)確性。希望以后可有更多嚴(yán)格依照循證醫(yī)學(xué)臨床研究方法學(xué)要求，進(jìn)一步完善隨機(jī)分配、盲法、分配隱藏等工作，從而有更多的高質(zhì)量的臨床研究試驗(yàn)指導(dǎo)臨床。

3.2 臨床意義 Meta分析表明，通過(guò)中藥聯(lián)合四聯(lián)療法治療Hp陽(yáng)性消化性潰瘍?cè)谂R床總療效方面、Hp根除方面均優(yōu)于單用四聯(lián)療法，且隨訪半年后Hp復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，提示中藥在治療Hp陽(yáng)性消化性潰瘍有一定作用。對(duì)于單純的西藥治療消化性潰瘍具有復(fù)發(fā)率高、不良反應(yīng)明顯的特點(diǎn)，而中醫(yī)藥治療可從整體出發(fā)，多靶點(diǎn)、多層次，具有諸多優(yōu)點(diǎn)。參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2020-02-24 編輯：劉斌）