張志云,謝美蓮,張海霞,張立娟,李 琪,劉 宏

(首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院護理部,北京 100015)

實現(xiàn)高質(zhì)量的護理工作離不開科學的管理方式與手段，搶救車的管理是醫(yī)院急救和管理水平的綜合體現(xiàn)，搶救藥品的管理更是護理管理工作的重中之重[1]，搶救車作為醫(yī)院各個護理單元必備的急救藥品、物品存放車輛，是最基本的搶救設備之一[2]，科學、高效的搶救車管理可以保證搶救及時有效的同時，兼顧施救醫(yī)務人員的便捷性，降低差錯的發(fā)生，節(jié)省人力時間成本等資源。因此，探索適合醫(yī)療機構(gòu)搶救車管理模式已經(jīng)成為護理管理者工作重點之一。相關研究表明[3-6]，以往常規(guī)搶救車的管理存在諸多問題，如檢查的耗時問題；部分科室搶救車使用頻率并不高，如此反復檢查，造成人力浪費[7]；外借物品不能及時歸影響急救使用效率。盡管近些年，國內(nèi)外諸多臨床專家針對病區(qū)搶救車采用不同信息化技術(shù)、質(zhì)量管理模式來進行搶救藥品物品的精準管理，在節(jié)省人力、物力與時間成本等方面初顯成效。但對于使用者的需求關注不夠，未能從使用者的角度去分析搶救車的布局與管理細節(jié)。質(zhì)量功能展開(Quality Function Deployment, QFD)正是一種以服務對象需求為導向的質(zhì)量管理工具，其核心思想是將用戶需求轉(zhuǎn)化為產(chǎn)品或服務的質(zhì)量要素。鑒于QFD模型在我國醫(yī)療領域的初級階段探索所呈現(xiàn)出的優(yōu)勢以及病區(qū)搶救車管理規(guī)范的改進需求，本研究將借助QFD質(zhì)量管理工具，從使用者角度出發(fā)探索搶救車管理的新模式，為提高搶救車服務效能、搶救及時性、使用者便捷性、減少不良事件等方面提供依據(jù)。

1 對象與資料

本研究選擇在北京地壇醫(yī)院開展，采用整群抽樣的方法選取肝病中心的全體醫(yī)務人員進行需求調(diào)查，并將肝病中心某一病區(qū)的一輛搶救車作為研究過程中的整改對象。

2 研究方法

2.1 以QFD質(zhì)量工具提煉搶救車管理要素

2.1.1 醫(yī)務人員需求獲取與整理 使用對象需求獲取的途徑主要有四種方式：查閱相關文獻中有關搶救車管理的經(jīng)驗、對醫(yī)務人員進行問卷調(diào)查、查閱醫(yī)院的投訴建議記錄以及對醫(yī)務人員進行訪談。首先通過情景展開的方法整理醫(yī)務人員的原始陳述，按照不同維度對其進行梳理。由于醫(yī)務人員的反饋多為針對具體情境的抱怨，并未直接反映實際需求，故借鑒設計中的鏡子理論，通過抱怨投射為愿望的方式對原始陳述進行處理，得到醫(yī)務人員需求項目。最后，通過參考實際情況將醫(yī)務人員需求對應為搶救車管理及使用中的質(zhì)量要素，通過KJ( 親和圖) 法將整理出的醫(yī)務人員需求進行層次化分析，得出需求的層次化結(jié)果。

2.1.2 醫(yī)務人員需求重要度排序 在此階段分析過程中，邀請本院4名護士代表以及3名醫(yī)師代表填寫層次分析法(AHP)調(diào)查問卷，對各個項目進行兩兩對比，回收調(diào)查問卷7份，有效問卷5份，并對統(tǒng)計結(jié)果進行一致性檢驗。

2.1.3 質(zhì)量要素評估及權(quán)重分析 在得出醫(yī)務人員需求權(quán)重的基礎上，為了將需求要素與質(zhì)量要素相匹配，邀請4名護理管理者針對需求進行抽取與總結(jié)，將原有18項需求三級指標對應為7項搶救車質(zhì)量管理指標。在以上工作的基礎上，通過兩輪專家咨詢方法，再次進行層次分析法(AHP)。

2.2 臨床實證研究階段

2.2.1 干預方法 首先在成本核算的基礎上，配置一次性專用搶救車鎖具。重新規(guī)定搶救車檢查頻次，每月檢查一次，但是每次搶救患者使用后要及時補齊物品并檢查、登記。同時固定藥品、物品在搶救車內(nèi)的布局，根據(jù)科室特點做相應調(diào)整，設置藥品 、物品等分區(qū)分類標識，根據(jù)分區(qū)繪制立體效果圖， 貼在搶救車最明顯的位置， 使搶救車內(nèi)用物存放的位置“可視化”，加強形象記憶，易于護士快速了解搶救車內(nèi)搶救用物的種類、數(shù)量及存放的具體位置，從而及時準確地找到所需用物。每次檢查將有效期臨近的藥物貼上顯著顏色標識，有利于護士快速識別并盡快使用，減少醫(yī)療資源浪費。護理部根據(jù)以上整改內(nèi)容，重新修訂現(xiàn)有搶救車管理規(guī)范與流程，并進行科室內(nèi)部的培訓，護理部質(zhì)控專員每月給予臨床科室督查與反饋，以促進科室高效、節(jié)源、準確管理搶救車。

2.2.2 評價指標及資料收集 在進行搶救車管理干預前、后分別由護理部指派質(zhì)控檢查專人專項測量每月?lián)尵溶嚽妩c頻次、專項質(zhì)控檢查評分(包括急救藥品物品放置、急救物品性能、效期管理、檢查登記、護士對搶救車內(nèi)布局掌握)等數(shù)據(jù)。

2.3 統(tǒng)計學分析定性研究階段采用AHP層次分析法，計算各要素權(quán)重。定量研究階段根據(jù)需采集數(shù)據(jù)的項目內(nèi)容建立數(shù)據(jù)庫，采用 SPSS 20.0 數(shù)據(jù)進行數(shù)據(jù)分析和處理，計量資料數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布采用t檢驗，不符合正態(tài)分布計量資料數(shù)據(jù)采用秩和檢驗，取假設檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié) 果

3.1 運用QFD質(zhì)量工具轉(zhuǎn)化信息結(jié)果通過醫(yī)務人員使用需求的整理與分析，總結(jié)出三級指標，其中一級指標4項，二級指標包含8項，三級指標包含18項(表1)。

表1 醫(yī)務人員需求整理及層次化分析

通過AHP分析得到的一致性比率皆小于0.1，符合一致性標準，得出醫(yī)務人員需求要素的重要度權(quán)重(表2)。

表2 AHP重要度分析與一致性檢驗

請專家將原有18項需求三級指標對應為7項搶救車質(zhì)量管理指標(表3)。

表3 需求質(zhì)量與質(zhì)量要素對照

經(jīng)過分析發(fā)現(xiàn)，其中統(tǒng)一規(guī)范搶救車內(nèi)布局、配置一次性專用鎖、配置醒目標識權(quán)重分析排在前三位，見圖1，因此根據(jù)此結(jié)果進一步變革搶救車管理。

圖1 搶救車質(zhì)量管理要素權(quán)重

3.2 干預前后搶救車管理評價結(jié)果在實施改革之前,搶救車每月清點頻次為 91～101次，干預后每月清點頻次為2～8次，干預前后清點頻次差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。干預前后針對急救藥品物品放置(30)、急救物品性能(20)、效期管理(20)、檢查登記(15)、護士對搶救車內(nèi)布局掌握(15)五項質(zhì)控專項檢查評分進行統(tǒng)計學描述分析，除急救物品性能在干預前后差異無統(tǒng)計學意義外(P>0.05)，其余四項評分比較差異均有統(tǒng)計學意義(表5)。

表4 搶救車實施一次性專用鎖管理前后清點頻次比較

表5 搶救車實施新型管理前后質(zhì)控專項評分比較

4 討 論

落實科學、有效的搶救車管理方案與規(guī)范，是保障搶救及時、快速、用藥安全的根基。同時隨著科學技術(shù)的快速發(fā)展，越來越多的搶救車管理理念與方法運用其中，但是往往忽略使用者的實際需求與感受。因此，本研究項目采用QFD質(zhì)量工具將醫(yī)務人員的使用需求與搶救車質(zhì)量管理要素和諧、統(tǒng)一地連接在一起，最終為搶救車的高效管理提供新方法、新路徑。

4.1 QFD質(zhì)量工具在搶救車管理中的可行性分析本研究通過運用QFD質(zhì)量工具將使用者需求及需求重要度與質(zhì)量改進相連接，將使用者的呼聲轉(zhuǎn)變成可以內(nèi)化的要素進行改善與變革，通過兩次或者更多次的轉(zhuǎn)化過程可以使呈現(xiàn)的結(jié)果更加貼近使用者實際需求。第一輪通過情景展開方法，并運用KJ、AHP等定性分析方法，將患者的呼聲與訴求等原始資料整理歸類為包含三個等級共計30個條目的需求表及計算其重要系數(shù)。然后再次通過訪談、邏輯分析等過程將其中的18個三級條目轉(zhuǎn)化為搶救車質(zhì)量管理中的7個一級指標，形成初步的質(zhì)量改進知識庫。同時結(jié)合常規(guī)管理方法如PDCA等不斷往復地進行循環(huán)改進。模型在應用過程中起到跨部門溝通與共享的重要作用。由于QFD的實施需要科室醫(yī)務人員之間及科室與行政主管部門、后勤部門之間的共同參與討論，所以模型的應用過程本身起到重要的加強部門間溝通的作用，對以往層級森嚴、相對僵化的醫(yī)院管理體制起到破冰作用，推動醫(yī)院溝通機制的改善。其次，模型的應用逐步使護理人員轉(zhuǎn)變理念，形成全員參與的氛圍。在推進該項目的過程中，改變觀念是首先需要解決的問題，通過知識的培訓、項目人員的參與和幫助，首先讓其了解到質(zhì)量管理是一個全員參與的過程。這個觀念的轉(zhuǎn)變讓參與的醫(yī)護人員更具團隊精神，醫(yī)護人員也在執(zhí)行過程中進行知識的共享，對整個醫(yī)院層面的護理知識與技術(shù)的分享均起到重要作用。模型的應用強化以使用者為導向的觀念。并為今后對于醫(yī)院開展基于QFD質(zhì)量工具的護理質(zhì)量管理奠定試驗與理論基礎。同時，本模型的應用使得上級行政部門開始關注搶救車實際使用者的心聲，培養(yǎng)換位思考的能力，縮短組織內(nèi)部的上下級部門間距離，強化組織內(nèi)部凝聚力，并間接提高職工積極性，最終促使醫(yī)護人員在一線工作中積極思考。

4.2 新型搶救車管理模式對于資源節(jié)約的優(yōu)勢分析通過前期定性研究分析，本院梳理出需要改進排在前三位的主要項目，分別是統(tǒng)一規(guī)范搶救車內(nèi)布局、配置一次性專用鎖、配置醒目標識。因此，按照研究過程中醫(yī)務人員的訪談結(jié)果，根據(jù)醫(yī)務人員建議，將搶救車內(nèi)常規(guī)急救使用物品、藥品與非常規(guī)物品、藥品進行分層、分區(qū)設置，同時根據(jù)有效期限采用不同醒目顏色進行特殊標識提醒，并在搶救車表面公示車內(nèi)布局平面圖，確保任何使用者能在第一時間準確辨識取用物品的準確位置，提高搶救時工作效率。一次性專用鎖的使用，可以杜絕醫(yī)務人員隨意取用搶救車內(nèi)物品、藥品的可能性，而原來無鎖狀態(tài)的管理方式讓很多管理者常常擔心搶救車內(nèi)物品、藥品會被隨便取用的情況發(fā)生，如果不隨時檢查補齊，很容易在真正搶救時延誤搶救藥品、物品的使用，因此很多醫(yī)療機構(gòu)建立班班檢查搶救車的制度，如果按照每個病房每天常規(guī)三班制的話，就需要每天至少有三位護士進行搶救車的檢查與登記，再加上一個月(30天)內(nèi)還有危重患者搶救事件的發(fā)生，搶救事件發(fā)生后又必須再次補齊并檢查搶救車內(nèi)所有藥品、物品，正如本研究所在科室一年12個月中每個月的清點次數(shù)在91～101次那樣，如果按照每次檢查15分鐘計算，一個月下來大概需要22.75～25.25 h，相當于每個月要增加3～4個人力來做此事。整個過程中除了人力資源的浪費，還有就是登記所用紙張的浪費。而采用一次性專用鎖之后，通過一年的數(shù)據(jù)采集，每個月病房搶救車的清點次數(shù)不斷降低，為2～8次，前后比較差異具有統(tǒng)計學意義，研究結(jié)果與國內(nèi)相關研究[8]結(jié)果一致。

4.3 新型搶救車管理模式對于改善搶救車質(zhì)量管理的有效性分析搶救車管理一直都是各級醫(yī)療機構(gòu)病區(qū)質(zhì)量管理中的重點內(nèi)容。搶救車管理的到位與否直接影響著搶救效率、搶救質(zhì)量與患者安全。本研究通過統(tǒng)一規(guī)范搶救車內(nèi)布局、配置一次性專用鎖、配置醒目標識以及相關規(guī)范制度的修改制定與培訓等一系列措施，保證搶救車內(nèi)急救藥品物品放置、效期管理、檢查登記、護士對搶救車內(nèi)布局掌握四項管理質(zhì)量，其評價分值均有提高，干預前后得分差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在本研究中雖然新型的搶救車管理模式降低每月清點檢查搶救車頻次，但是并沒有因此而降低搶救車內(nèi)部急救物品的性能，干預前后在此項評分中差異并無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，此結(jié)果也恰好說明新型管理模式的高效性。當然一項新措施的開展與實施，離不開有效的管理約束與培訓，制定與之相適應的規(guī)范、制度、流程，并進行相關人員的規(guī)范化培訓都是體現(xiàn)科學管理中必不可少的環(huán)節(jié)與內(nèi)容，因此，完善并落實管理配套步驟也至關重要。

5 結(jié) 論

搶救車質(zhì)量管理作為醫(yī)療機構(gòu)重要的管理內(nèi)容，核心思想是確保搶救醫(yī)療質(zhì)量、保證患者安全、提升搶救效率。目前，以使用者或服務對象實際需求為關注點的管理理念已經(jīng)越來越受到關注，QFD質(zhì)量工具正是一種能夠結(jié)合服務對象或使用者需求并集合其他管理方式整合式的提升質(zhì)量管理的新型工具。本研究通過運用QFD質(zhì)量工具質(zhì)量管理路徑對常規(guī)搶救車的管理策略進行變革與改良，經(jīng)過多次信息轉(zhuǎn)換與交互，使得改良措施更加貼近使用者的呼聲與訴求，而且有效節(jié)約搶救車管理過程中的資源消耗，提升質(zhì)量管理水平，為國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)搶救車的有效管理提供更科學的方法與路徑。然而本研究應用QFD質(zhì)量工具只進行兩次信息轉(zhuǎn)化，同時缺乏對同行的質(zhì)量比較，沒有能夠展現(xiàn)其瀑布式、視覺化的質(zhì)量屋結(jié)構(gòu)，之后擬將再進一步挖掘其模型內(nèi)涵，更好地體現(xiàn)其臨床價值。