周傳鴿 復(fù)旦大學(xué)風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)學(xué)系

Qian Mao Lund University Centre for Sustainability Studies

一、長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)的發(fā)展背景

近年來(lái)，我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展迅速，原保費(fèi)收入從2013 年的1123 億元，增加到2019 年的7066 億元，年復(fù)合增長(zhǎng)率高達(dá)35.9%，遠(yuǎn)超同期的保險(xiǎn)行業(yè)總體增長(zhǎng)率，充分反映了我國(guó)居民對(duì)于健康保障的巨大需求。2016 年，我國(guó)第一款百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)上市，其平民化的價(jià)格與百萬(wàn)級(jí)的保額引發(fā)了居民對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)與健康保障的極大關(guān)注。然而，從當(dāng)前市場(chǎng)上健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品設(shè)計(jì)來(lái)看，目前在售醫(yī)療保險(xiǎn)的保障期間大多為1年，長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品較少，難以滿足居民對(duì)長(zhǎng)期健康保障的需求。

在此背景下，2019 年11 月，銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布《健康保險(xiǎn)管理辦法》，提出保險(xiǎn)公司可以在保險(xiǎn)產(chǎn)品中約定對(duì)長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行費(fèi)率調(diào)整，并明確注明費(fèi)率調(diào)整的觸發(fā)條件，但對(duì)于費(fèi)率調(diào)整的具體條件并未進(jìn)行詳細(xì)規(guī)定。2020 年4 月2 日，針對(duì)長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)整的問(wèn)題，銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布《關(guān)于長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品費(fèi)率調(diào)整有關(guān)問(wèn)題的通知》，對(duì)長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)的產(chǎn)品范圍、費(fèi)率調(diào)整的基本要求、產(chǎn)品條款及產(chǎn)品說(shuō)明書內(nèi)容、費(fèi)率調(diào)整的信息披露要求、銷售行為規(guī)范等方面進(jìn)行了詳細(xì)的說(shuō)明。

在監(jiān)管方面的鼓勵(lì)以及市場(chǎng)需求的推動(dòng)下，當(dāng)前已有多家保險(xiǎn)公司推出了長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，甚至出現(xiàn)了首款終身保證續(xù)保的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。然而，由于醫(yī)療通脹、經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足、選擇性退保等問(wèn)題的存在，保險(xiǎn)公司對(duì)于開發(fā)長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)，尤其是超長(zhǎng)保證續(xù)保期間的醫(yī)療保險(xiǎn)往往存在較多顧慮，無(wú)法完全滿足居民對(duì)長(zhǎng)期健康保障的需求。本文將分析我國(guó)長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展存在的問(wèn)題，并從監(jiān)管與保險(xiǎn)公司兩個(gè)層面提出相關(guān)建議。

二、發(fā)展長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)

對(duì)于長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)而言，潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素可以分為外部風(fēng)險(xiǎn)因素和內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)因素兩個(gè)方面，見圖1。

外部風(fēng)險(xiǎn)因素主要包括醫(yī)療通脹和醫(yī)保政策的變化。

醫(yī)療通脹是指由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展、城鎮(zhèn)化水平的提升、新技術(shù)的出現(xiàn)等多種原因引起醫(yī)療成本上升，從而導(dǎo)致貨幣對(duì)醫(yī)療產(chǎn)品購(gòu)買力下降的現(xiàn)象。根據(jù)韋萊韜悅發(fā)布的“2020 Global Medical Trends Survey Report”，2018年與2019年，中國(guó)的醫(yī)療成本增長(zhǎng)率分別為9.2%與10.1%，高于全球醫(yī)療成本的平均增長(zhǎng)率6.5%與6.7%。隨著經(jīng)濟(jì)水平的提升，社會(huì)可以將更多的資源投入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，加之城鎮(zhèn)化的發(fā)展提升了醫(yī)療資源的可及性，更多的人得以進(jìn)入城市享受較好的醫(yī)療服務(wù)。此外，隨著人均壽命的延長(zhǎng)，用于慢病治療以及老年醫(yī)療支出的費(fèi)用快速上升，這些因素共同導(dǎo)致了我國(guó)醫(yī)療通脹的產(chǎn)生。國(guó)家統(tǒng)計(jì)局和衛(wèi)健委的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重不斷上升，從1979年的3.07%上升為2019 年的6.60%，衛(wèi)生總費(fèi)用的增長(zhǎng)率遠(yuǎn)高于同期GDP的增長(zhǎng)率，從側(cè)面體現(xiàn)出我國(guó)醫(yī)療通脹的存在與增長(zhǎng)的趨勢(shì)。而正是由于醫(yī)療通脹的存在和醫(yī)療通脹增長(zhǎng)率的不確定性，精算與再保公司往往無(wú)法對(duì)長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行精確定價(jià)。

醫(yī)保政策的調(diào)整給長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)主要在于以下兩個(gè)方面：一是醫(yī)保給付比例的下降，二是醫(yī)保覆蓋范圍的下降。當(dāng)前階段，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)采用現(xiàn)收現(xiàn)付模式，即只考慮當(dāng)年體系內(nèi)的收支平衡，而未考慮到未來(lái)中老年人群所繳納的費(fèi)用與醫(yī)療補(bǔ)償所需成本之間的缺口。已有部分學(xué)者對(duì)此現(xiàn)象進(jìn)行研究，證明了我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)保體系內(nèi)存在較大的“隱形債務(wù)”，以及有可能出現(xiàn)的巨額醫(yī)保基金赤字的風(fēng)險(xiǎn)（宋世斌，2010）。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，為了應(yīng)對(duì)大規(guī)模的“隱形債務(wù)”和醫(yī)?；鸪嘧?，現(xiàn)行的醫(yī)保政策可能面臨調(diào)整。而關(guān)于醫(yī)保政策調(diào)整的方向和具體舉措的不確定性，將會(huì)增加未來(lái)長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的風(fēng)險(xiǎn)。

長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)因素主要包括賠付率嚴(yán)重惡化、選擇性退保和老年群體被動(dòng)退保三個(gè)方面。

一是賠付率嚴(yán)重惡化。賠付率的惡化是健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)中的常見問(wèn)題，即在健康險(xiǎn)產(chǎn)品推出之后，隨著保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)池中被保險(xiǎn)人年齡的增長(zhǎng)和疾病的出現(xiàn)，導(dǎo)致賠付率逐年遞增。而長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)由于其期限長(zhǎng)、保證續(xù)保的特點(diǎn)，可能導(dǎo)致賠付率惡化的速度超過(guò)預(yù)期。賠付率嚴(yán)重惡化對(duì)于長(zhǎng)期保險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，會(huì)導(dǎo)致保險(xiǎn)定價(jià)不足、無(wú)法承擔(dān)賠付風(fēng)險(xiǎn)的可能。

二是選擇性退保。對(duì)于長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)而言，隨著保險(xiǎn)計(jì)劃的延續(xù)，身體健康狀況較差的人群往往選擇留在計(jì)劃內(nèi)，而身體健康狀況較好的個(gè)體則傾向于退出計(jì)劃，從而加劇了賠付率的上升。為了保險(xiǎn)計(jì)劃的可持續(xù)性，賠付率的上升將會(huì)推動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)率的上調(diào)。保險(xiǎn)費(fèi)率的上調(diào)則將進(jìn)一步增加風(fēng)險(xiǎn)池內(nèi)健康體流失的概率。最終賠付率惡化和選擇性退保相互作用，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致死亡螺旋的出現(xiàn)。

?圖1 長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)因素

?圖2 2011—2019年中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)情況

三是老年群體被動(dòng)退保。根據(jù)現(xiàn)有的監(jiān)管規(guī)定，長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)根據(jù)自然費(fèi)率定價(jià)，即隨著年齡的增長(zhǎng)，被保險(xiǎn)人的保費(fèi)支出將會(huì)遞增。年齡較高的人群患病風(fēng)險(xiǎn)較大，對(duì)于長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)具有剛性需求，通常不愿退保。根據(jù)國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)，之所以發(fā)生老年人退保的情況，往往是因?yàn)槠渲Ц赌芰o(wú)法負(fù)擔(dān)逐年增加的保費(fèi)。老年群體由于支付能力限制而被迫退保，可能會(huì)引發(fā)輿論問(wèn)題與社會(huì)問(wèn)題。

三、發(fā)展長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)的建議

針對(duì)前文提出的關(guān)于長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)存在的風(fēng)險(xiǎn)因素，本文結(jié)合國(guó)內(nèi)外保險(xiǎn)實(shí)踐中的經(jīng)驗(yàn)，從監(jiān)管和保險(xiǎn)公司兩個(gè)層面提出相關(guān)建議。

在監(jiān)管層面，有關(guān)部門需要審慎審批長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)、建立相關(guān)補(bǔ)貼機(jī)制、規(guī)范短期醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)和提升對(duì)民眾的保險(xiǎn)教育。

一是審慎審批長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)，加強(qiáng)對(duì)長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的監(jiān)管。對(duì)于短期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，保險(xiǎn)公司可以選擇對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行快速迭代，以吸引新的健康體加入，進(jìn)而避免賠付率的惡化。但是，對(duì)于長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)，由于其保險(xiǎn)期間的長(zhǎng)期性，一旦發(fā)生重大事故，往往缺乏有效手段對(duì)其加以控制。因此，監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)于長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)審慎監(jiān)管，在保持創(chuàng)新性的同時(shí)保持穩(wěn)健性，避免公司開發(fā)過(guò)多的長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品以及防止定價(jià)不足的風(fēng)險(xiǎn)。此外，對(duì)于長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格產(chǎn)品形態(tài)，規(guī)范保險(xiǎn)公司銷售宣傳，強(qiáng)化信息披露，確保消費(fèi)者的合法權(quán)益得到保護(hù)。

二是探索補(bǔ)貼機(jī)制。根據(jù)國(guó)外長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)的運(yùn)作經(jīng)驗(yàn)，監(jiān)管機(jī)構(gòu)可以設(shè)置合理的路徑進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分散。具體路徑包括公司內(nèi)部產(chǎn)品之間的補(bǔ)貼、行業(yè)內(nèi)部公司之間的補(bǔ)貼，以及財(cái)政稅收的補(bǔ)貼（見于奧巴馬醫(yī)改）。我國(guó)《關(guān)于長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品費(fèi)率調(diào)整有關(guān)問(wèn)題的通知》規(guī)定，上一年度該產(chǎn)品賠付率低于85%，且低于行業(yè)費(fèi)率可調(diào)的長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品中，平均賠付率10個(gè)百分點(diǎn)及以上的產(chǎn)品不得上浮費(fèi)率，這體現(xiàn)了公司產(chǎn)品賠付率與行業(yè)之間的聯(lián)系。然而，現(xiàn)階段有關(guān)行業(yè)內(nèi)公司之間的補(bǔ)貼行為仍然空白。

三是規(guī)范短期醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)。根據(jù)《保險(xiǎn)法》的規(guī)定，財(cái)險(xiǎn)公司只能銷售短期醫(yī)療保險(xiǎn)，故其在很大程度上會(huì)傾向于延續(xù)現(xiàn)有的短期百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的發(fā)展路線，在市場(chǎng)營(yíng)銷中，利用短期險(xiǎn)的低保費(fèi)、高保額的優(yōu)勢(shì)吸引投保人。然而，由于短期醫(yī)療險(xiǎn)的保險(xiǎn)期間有限，基本不受醫(yī)療通脹的影響，鮮有被保險(xiǎn)人真正使用到所謂的超高保額。如果簡(jiǎn)單地將市場(chǎng)上現(xiàn)有的短期百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)與長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)與保險(xiǎn)金額進(jìn)行對(duì)比，在民眾對(duì)其沒(méi)有全面認(rèn)識(shí)的情況下，極易引發(fā)消費(fèi)者對(duì)長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)的不滿與質(zhì)疑。

四是提升對(duì)民眾的保險(xiǎn)教育。在規(guī)范短期醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的同時(shí)，有關(guān)部門需要對(duì)民眾進(jìn)行關(guān)于保險(xiǎn)產(chǎn)品知識(shí)的普及。提升對(duì)消費(fèi)者的教育，有利于其充分了解長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)與短期醫(yī)療險(xiǎn)之間的差異，最終引導(dǎo)消費(fèi)者綜合考慮和選擇適合其經(jīng)濟(jì)能力和現(xiàn)實(shí)需求的保險(xiǎn)產(chǎn)品。

在公司層面，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)增強(qiáng)核保能力，優(yōu)化客戶管理，完善賠付機(jī)制，及早進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)防范。

一是增強(qiáng)核保能力。保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)投保人健康狀況的審核，嚴(yán)格杜絕不符合健康告知的人群進(jìn)入長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)計(jì)劃。對(duì)于長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，核保環(huán)節(jié)尤其重要。這是因?yàn)殚L(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)保證續(xù)保，一旦不符合健康告知的人群進(jìn)入保險(xiǎn)計(jì)劃，賠付率將會(huì)極速惡化，顯著地影響保險(xiǎn)產(chǎn)品的可持續(xù)性。保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)充分利用數(shù)字化的核保技術(shù)，持續(xù)提升運(yùn)營(yíng)能力。

二是優(yōu)化客戶管理。優(yōu)化客戶管理對(duì)于提升客戶黏性、降低退保率有著重要的作用。具體來(lái)說(shuō)，一方面，保險(xiǎn)公司可以通過(guò)增加對(duì)無(wú)理賠客戶的激勵(lì)，盡可能地吸引更多健康體留在長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃中，減少選擇性退保的發(fā)生。無(wú)理賠客戶激勵(lì)方式可以包括降低免賠額、提升保額、保費(fèi)優(yōu)惠等措施。另一方面，保險(xiǎn)公司可以提供健康管理服務(wù)，以增加客戶的獲得感。2019年，《健康保險(xiǎn)管理辦法》允許保險(xiǎn)公司提供健康管理服務(wù)的成本從凈保費(fèi)的12%提升至20%，該辦法的出臺(tái)為保險(xiǎn)公司進(jìn)一步發(fā)展健康管理服務(wù)提供了支持。

三是完善賠付機(jī)制。在免賠額方面，在監(jiān)管允許的情況下，保險(xiǎn)公司可以考慮設(shè)立免賠額遞增機(jī)制，即免賠額逐年進(jìn)行小幅遞增。免賠額作為保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)的關(guān)鍵因素之一，其小幅遞增有利于保持較低的費(fèi)率水平。在具體賠付方面，可以設(shè)置分段賠付比例。針對(duì)不同費(fèi)用區(qū)間、不同的疾病種類、不同等級(jí)的醫(yī)院設(shè)計(jì)不同的賠付比例，約束患者就醫(yī)行為，從而控制保險(xiǎn)產(chǎn)品的賠付支出。在賠付責(zé)任限定方面，保險(xiǎn)公司可以將基本責(zé)任限定為社保范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用，社保范圍外的費(fèi)用則采用附加險(xiǎn)的形式予以承保。

四是及早進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)防范。針對(duì)老年群體因保費(fèi)支付能力不足而被迫退保的問(wèn)題，保險(xiǎn)公司可以搭配年金保險(xiǎn)銷售長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)，用年金保險(xiǎn)的收益覆蓋長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)未來(lái)的保費(fèi)支出，以保障被保險(xiǎn)人在老年階段具有持續(xù)的保費(fèi)支付能力。在進(jìn)行保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新的同時(shí)，更要謹(jǐn)慎考慮風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于長(zhǎng)期健康險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，需要審慎地對(duì)待高續(xù)保期間的產(chǎn)品，避免出現(xiàn)重大的理賠風(fēng)險(xiǎn)。