王子航 王瑾昰玥

摘要：在老齡化加速的背景下，社會對養(yǎng)老服務(wù)的需求不斷增加，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式也日益受到學(xué)界關(guān)注。本文從我國的基本國情出發(fā)，根據(jù)各地區(qū)的試點情況，闡述了當前我國實施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的現(xiàn)狀，并綜合分析了其存在問題及解決對策。

Abstract： With the acceleration of aging in recent years， the demand for pension service has greatly increased， and the new combination of medical and pension service has also received growing attention from the academic circles. Based on the fundamental realities of China， this paper expounds the current implementation of such combination in China according to the pilot situation in different cities， and then explores its existing problems and solutions.

關(guān)鍵詞：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合;老齡化;養(yǎng)老模式

Key words： combination of medical and elderly care;aging society;old-age model

中圖分類號：G353.1;R197.1? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文章編號：1006-4311（2020）22-0252-03

0? 引言

民政部在2018年度公布的民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報中指出，截至2018年底，全國各類養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)和設(shè)施共計16.8萬個，各類養(yǎng)老床位合計721.1萬張（即每千名老年人擁有養(yǎng)老床位29.1張）。養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)快速增加的同時，養(yǎng)老服務(wù)的核心已經(jīng)逐漸從需要解決養(yǎng)老供給不足轉(zhuǎn)向提高養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量上。然而，受我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源數(shù)量所限，且醫(yī)療服務(wù)獨立于養(yǎng)老服務(wù)體系，以及“社會性住院”和養(yǎng)老床位空置的資源浪費現(xiàn)象，現(xiàn)階段養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)仍無法滿足老年人的需要，醫(yī)療養(yǎng)老存在許多問題。

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”在2005年被首次提出，在中央明確支持對這種模式的未來發(fā)展后，相關(guān)研究逐漸增多。筆者以“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”為主題詞查詢中國知網(wǎng)，截至2019年8月，共檢索到3651篇文獻，按照發(fā)表年度，繪制出如圖1所示的“2005-2019年國內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究成果數(shù)量曲線圖”。

目前，我國關(guān)于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的理論研究還在起步階段，學(xué)界對“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的概念尚未形成統(tǒng)一。一種觀點如唐飛泉（2018）[1]等認為，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合就是醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源之間的相互結(jié)合，包括服務(wù)功能、服務(wù)能力、專業(yè)人才、管理理念，從而更有效地滿足老年人多樣化的養(yǎng)老需求。另一種觀點如王月（2019）[2]等認為，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合應(yīng)側(cè)重于“養(yǎng)”，本質(zhì)上是對養(yǎng)老服務(wù)的充實與提高，以醫(yī)療為保障，養(yǎng)老為核心，最大化醫(yī)療資源和養(yǎng)老服務(wù)的利用。

1? 關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式類型的研究

1.1 國外研究

一些發(fā)達國家在20世紀初期就已經(jīng)出現(xiàn)人口老齡化問題，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式方面的實踐研究早于國內(nèi)多年，本文主要以美國、英國和日本為例來介紹。在20世紀90年代，美國就形成了成熟的PACE計劃（The Program of All-Inclusive Care for the Elderly），即老人綜合健康護理計劃，其核心是將老人的需求與醫(yī)療服務(wù)相匹配，并提供疾病預(yù)防、門診護理、急癥救治、社區(qū)長期護理等全面的醫(yī)療、心理和健康服務(wù)，其最大的特征有兩個，一是服務(wù)對象主要為低收入人群，二是將醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)整合，既提供必要的治療，也提供必須的社會服務(wù)[3];英國由于早年的分割供給模式，即醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)的管理和供給分攤到中央和地方，逐漸產(chǎn)生了服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療成本方面的問題，近年來，英國政府改變了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展方向，旨在將醫(yī)養(yǎng)服務(wù)引入到NHS體系中，主要包括重組、細分政府機構(gòu)，設(shè)立專門的政府機構(gòu)來協(xié)調(diào)部門關(guān)系，并提高國家的資金投入。[4]日本的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)共大致經(jīng)歷了四個發(fā)展階段，分別是免費的統(tǒng)一醫(yī)療保險體制，介護服務(wù)剝離醫(yī)療服務(wù)，加強介護服務(wù)，地方介護服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)一體化，日本目前在實施的是以居家養(yǎng)老為主的介護模式，但由于日本老齡化程度不斷加深，老年人對醫(yī)療資源的要求和老年人患病率不斷提高，醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源的結(jié)合不可或缺[5]。

綜上所述，美國目前的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式主要以醫(yī)療機構(gòu)為主，旨在同時提供全面、系統(tǒng)的醫(yī)療和養(yǎng)老護理服務(wù)。而英國和日本的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式較為類似，都是旨在把醫(yī)療和養(yǎng)老資源相結(jié)合以提供更全面的服務(wù)，但不同的是英國是將養(yǎng)老資源納入醫(yī)療體系，日本是將醫(yī)療資源融入養(yǎng)老服務(wù)。

1.2 國內(nèi)研究

目前學(xué)界普遍認為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式有三種類型，即養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)部開設(shè)醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)設(shè)置養(yǎng)老機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)相結(jié)合，但由于各地在經(jīng)濟、文化、人口、政策方面發(fā)展的差異，在具體實踐上各地的養(yǎng)老模式仍有差異。

楊翠迎（2018）[6]等從嵌入理論出發(fā)，重點分析了上海市的“醫(yī)療嵌入型”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，按照醫(yī)療服務(wù)供給來源將其分為內(nèi)源型模式、外源型模式和多源型模式;高言（2019）[7]等以鎮(zhèn)江市為例，根據(jù)老人的身體狀況和需求，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合分為了以醫(yī)為主、以養(yǎng)為主、醫(yī)養(yǎng)并重三種模式，并認為醫(yī)養(yǎng)并重模式是三種模式中要求最高且最理想的一種模式;而汪雄（2018）[8]等認為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式可分為內(nèi)嵌發(fā)展模式、合作發(fā)展模式以及支撐輻射模式，其中內(nèi)嵌發(fā)展模式根據(jù)主導(dǎo)方不同又分為公立醫(yī)院給內(nèi)嵌養(yǎng)老機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)嵌醫(yī)療機構(gòu)的模式，且三種模式中公立醫(yī)院給內(nèi)嵌養(yǎng)老機構(gòu)模式最為常見;王桂云（2019）[9]等則借鑒國外發(fā)達國家如英國、美國、瑞士等醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目創(chuàng)新實踐的經(jīng)驗，提出了一種新的模式，并將其分為虛擬養(yǎng)老院——訂制式養(yǎng)老服務(wù)、時間銀行——社區(qū)互助養(yǎng)老服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老——智慧養(yǎng)老服務(wù)。

2? 關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合地方試點情況的研究

隨著我國老齡人口規(guī)模的擴大，失能、失智、患慢病老人數(shù)量的增多，如何能夠讓醫(yī)療與養(yǎng)老有效結(jié)合，滿足不同老年人對醫(yī)療資源的需求成了各地發(fā)展的重任。對此，上海、廣東、成都、武漢等地都對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式進行了初步探索。楊翠迎（2018）[6]等走訪了上海市6個區(qū)30家養(yǎng)老機構(gòu)，發(fā)現(xiàn)僅有3家尚未與醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)合約，簽約率達90%，其中有9家在內(nèi)部增設(shè)醫(yī)療功能的同時從外部引進了醫(yī)療服務(wù)資源;鐘旭敏（2018）[10]以廣東省第二中醫(yī)院白云院區(qū)為例，指出該醫(yī)院自2002年起進行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的探索，此后借助政府的支持和民營資本的投入成為了全市乃至全省養(yǎng)老院的標桿;周玲（2018）[11]等調(diào)查發(fā)現(xiàn)現(xiàn)階段成都市養(yǎng)老機構(gòu)共477家，已經(jīng)簽約93.57萬余名老年人，約占全市老年人口的30%，此外還有101家醫(yī)療機構(gòu)與144家養(yǎng)老機構(gòu)簽訂了合作協(xié)議;徐絲（2018）[12]等梳理了武漢市四種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，其中醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)老人病科模式已有25個醫(yī)療機構(gòu)實施，先后收治老年人7398人次，養(yǎng)老機構(gòu)開展醫(yī)療服務(wù)模式目前已有32家養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)置，并提供24小時服務(wù)，醫(yī)院養(yǎng)老院簽訂合作協(xié)議模式下，目前也有24家機構(gòu)達成了相關(guān)合作，先后上門21166人次，居家老年人簽訂養(yǎng)老模式下，目前武漢市已經(jīng)有707個家庭醫(yī)生團隊，簽約服務(wù)70余萬人，其中老年人有25.8萬余人。

3? 關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式存在問題及改進對策的研究

3.1 存在的問題

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合雖然近年來受到社會各界的關(guān)注和研究，但實際實施過程中仍存在不少問題。主要為頂層設(shè)計與管理和服務(wù)供給的問題。

3.1.1 養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)部開設(shè)醫(yī)療機構(gòu)存在的問題

因為大部分養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)標準（包括硬件標準和人才標準）存在差別，且符合條件的養(yǎng)老機構(gòu)大部分是公立養(yǎng)老院或高端私立養(yǎng)老院，導(dǎo)致這種模式下的養(yǎng)老機構(gòu)只能使少部分老年人群受益。李霞（2018）[13]就認為養(yǎng)老機構(gòu)招聘全科醫(yī)生難、醫(yī)保定點資質(zhì)申請難是這種模式的兩大問題。

3.1.2 醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)設(shè)置養(yǎng)老機構(gòu)存在的問題

根據(jù)《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》的數(shù)據(jù)，2016年民營醫(yī)院有15432家，公立醫(yī)院有12708家。衛(wèi)生健康委員會統(tǒng)計中心的數(shù)據(jù)顯示，2017年1-11月公立醫(yī)院診療人次26.5億人次，民營醫(yī)院的診療人次4.2億人次。由此可以看到，盡管民營醫(yī)院在數(shù)量上超過了公立醫(yī)院，但民營醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模小、融資難、人才短缺，社會認可度低，不能滿足大多數(shù)老年人的需要，實際上沒有能力設(shè)立養(yǎng)老機構(gòu)，而公立醫(yī)院有限的醫(yī)療資源又難以滿足日益擴大的養(yǎng)老需求，因此沒有設(shè)立養(yǎng)老機構(gòu)的動力。所以，這種模式下的問題主要是各醫(yī)院的內(nèi)部結(jié)構(gòu)問題。

3.1.3 養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)相結(jié)合存在的問題

在這種模式下，機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量是一大痛點。如基層醫(yī)療設(shè)備簡單，與養(yǎng)老機構(gòu)高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的需求相矛盾，還有老年領(lǐng)域的專業(yè)人才稀缺等都為這一模式的推廣帶來挑戰(zhàn)。馬麗麗（2016）[14]等認為在這種模式下存在醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)護人員工作量大，服務(wù)動力不足、積極性差、人才素質(zhì)偏低、專業(yè)護理人員缺口較大等問題。此外，倪語初（2016）[15]等還認為這種模式對那些周邊醫(yī)療資源豐富或社區(qū)網(wǎng)絡(luò)健全的養(yǎng)老機構(gòu)更為便利，因為養(yǎng)老機構(gòu)能夠借助這些資源來保障他們的醫(yī)療需求。

3.2 應(yīng)對策略

針對上述問題，學(xué)界主要圍繞需求、資金、制度、管理等方面提出改進方法。

3.2.1 強化政府職責、完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的制度與監(jiān)管

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系的建設(shè)涉及到多個政府部門，因此政府部門應(yīng)該要充分認識到自己的責任。劉亞娜（2018）[16]建議政府在規(guī)劃時應(yīng)考慮養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)體系現(xiàn)狀，同時結(jié)合人口老齡化的特點，健全管理機制，落實各項優(yōu)惠措施，特別是要對有社會資本參與的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合予以支持。李秀明（2016）[17]建議政府在監(jiān)管上完善機構(gòu)審批流程，并在基礎(chǔ)設(shè)施方面提供便利和優(yōu)惠政策，同時增強監(jiān)管力度，以促進行業(yè)良性發(fā)展。張盈華（2015）[18]等還建議政府部門之間應(yīng)加強溝通協(xié)調(diào)，解決行業(yè)標準問題。此外，高言（2019）[7]等認為政府應(yīng)明確“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的監(jiān)管主體，并協(xié)調(diào)各部門利益關(guān)系，解決部門間責任劃分不明確，職能重疊的問題。

3.2.2 鼓勵引導(dǎo)社會力量參與

在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式發(fā)展過程中，非營利性組織等社會力量也具有重要作用。如在存量養(yǎng)老和醫(yī)療資源的重組方面，政府可以作為協(xié)商平臺促成社會力量與傳統(tǒng)公立機構(gòu)的合作。黃淑嫻（2017）[19]還建議引入市場機制，可以鼓勵社會力量如慈善機構(gòu)、福利彩票機構(gòu)等提供部分資金支持。

3.2.3 多層次推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式深度發(fā)展

隨著近年來養(yǎng)老需求的具體化、個性化，付誠（2018）[20]等提出政府應(yīng)推動養(yǎng)老與醫(yī)療服務(wù)的精細化發(fā)展，養(yǎng)老機構(gòu)以“養(yǎng)、康、護、健”為主線，向醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)業(yè)轉(zhuǎn)型，而醫(yī)療機構(gòu)向老年人“醫(yī)、療、養(yǎng)”服務(wù)方面拓展，在發(fā)展高端養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的同時，向養(yǎng)老與醫(yī)療高度融合的中低端市場邁進，提升醫(yī)療養(yǎng)老機構(gòu)的服務(wù)范圍，在產(chǎn)業(yè)發(fā)展上形成“醫(yī)中有養(yǎng)”“養(yǎng)中有醫(yī)”的發(fā)展格局。

3.2.4 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式人才隊伍建設(shè)

王黎（2016）[21]等建議養(yǎng)老機構(gòu)護理人員的培訓(xùn)由大多數(shù)的院內(nèi)培訓(xùn)向?qū)I(yè)人才培養(yǎng)轉(zhuǎn)變，政府可以通過加強培訓(xùn)增強能力，通過資格準入等門檻促使其主動學(xué)習老年護理知識。高素質(zhì)的照護人員在未來醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)的發(fā)展中是必不可少的因素之一。

4? ?研究成果評價及其展望

綜上：國內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的研究研究數(shù)量較多，但起步較晚，研究成果多數(shù)評價各種模式的優(yōu)劣及有效性，大多研究僅對某一種或某一類模式進行探討，所得出的結(jié)論單一，且缺乏理論支持。因此，關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的研究仍有較大發(fā)展空間，具體來說有以下幾個方面：

首先，在研究內(nèi)容上注重案例分析與理論相結(jié)合，不僅可以分析案例本身所體現(xiàn)的理論，還可以進行部分的拓展、創(chuàng)新，對現(xiàn)有的理論進行補充與完善。

其次，對同一研究對象可以選擇多角度研究方法，例如：以定量法為基礎(chǔ)，分別從地區(qū)和家庭結(jié)構(gòu)方面研究老年人的養(yǎng)老需求與養(yǎng)老服務(wù)供給的關(guān)系。

再次，從不同學(xué)科角度擴大研究范圍，包括社會學(xué)、倫理學(xué)、人口學(xué)等角度對研究對象進行分析。例如：分別從管理學(xué)中的激勵理論和心理學(xué)出發(fā)研究醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展過程中的人才管理問題。

參考文獻：

[1]唐飛泉，楊律銘.我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式探索和創(chuàng)新[J].現(xiàn)代管理科學(xué)，2018（12）：51-53.

[2]王月，葛龍，劉維，等.“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式發(fā)展現(xiàn)狀及問題分析[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2019，32（01）：102-106.

[3]夏艷玲，鐘雨珊.美國PACE整合型照護模式的特征及借鑒[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2019，36（04）：55-58.

[4]耿愛生，王珂.英國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的經(jīng)驗與啟示[J].華東理工大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版），2016，31（05）：87-94，103.

[5]周馳，翁嘉，章寶丹.日本醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式及其對我國的啟示[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（A），2018，39（12）：33-36.

[6]楊翠迎，魯於.“醫(yī)療嵌入型”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的行為邏輯與實踐經(jīng)驗——基于上海市六個區(qū)的調(diào)查分析[J].云南民族大學(xué)學(xué)報（哲學(xué)社會科學(xué)版），2018，35（06）：106-112.

[7]高言，陸馨怡.關(guān)于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”新養(yǎng)老模式的研究——以鎮(zhèn)江市為例[J].中國集體經(jīng)濟，2019（09）：165-166.

[8]汪雄，鄧勇.公立醫(yī)院內(nèi)嵌式發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目：優(yōu)勢、困境與出路[J].中國財政，2018（24）：56-59.

[9]王桂云，鄧曉陽，祁艷霞.健康中國背景下新型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式及優(yōu)化策略[J].醫(yī)藥高職教育與現(xiàn)代護理，2019，2（03）：227-229.

[10]鐘旭敏.公立醫(yī)院創(chuàng)新養(yǎng)老模式的有益探索[J].中國民政，2018（21）：21.

[11]周玲，朱夢蓉.健康老齡化背景下某中醫(yī)醫(yī)院開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)實踐之研討[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2018，38（07）：866-870.

[12]徐絲，王樂芝.武漢市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式及發(fā)展現(xiàn)狀分析[J].新西部，2018（27）：78，73.

[13]李霞.我國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式研究[J].合作經(jīng)濟與科技，2018（16）：172-174.

[14]馬麗麗，陳娜，湯少梁.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展政策研究[J].醫(yī)學(xué)與社會，2016，29（04）：40-43.

[15]倪語初，王長青，陳娜.老齡化背景下我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)養(yǎng)老模式研究[J].醫(yī)學(xué)與社會，2016，29（05）：1-4.

[16]劉亞娜.我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)政策網(wǎng)絡(luò)與耦合協(xié)同[J].中國行政管理，2018（08）：53-58.

[17]李秀明，馮澤永，成秋嫻，等.重慶市主城區(qū)老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求情況及影響因素研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19（10）：1199-1203.

[18]張盈華，閆江.中國養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀、問題與公共政策選擇[J].當代經(jīng)濟管理，2015，37（01）：51-56.

[19]黃淑嫻，楊芷玥，黃翰，等.美國社區(qū)居家養(yǎng)老典型模式對我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的啟示[J].勞動保障世界，2017（17）：13-14.

[20]付誠，韓佳均.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展對策研究[J].經(jīng)濟縱橫，2018（01）：28-35.

[21]王黎，孫兆元，尹莉，等.養(yǎng)老機構(gòu)長期護理區(qū)護理人力資源配置研究[J].中華護理雜志，2016，51（01）：15-20.

課題項目：本課題為江蘇省大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練省級一般項目 “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合下對?？漆t(yī)院的運營模式思考”階段性成果（項目編號：201913994019Y），指導(dǎo)老師：王洪艷（南京審計大學(xué)金審學(xué)院副教授）、仲懷公（南京審計大學(xué)金審學(xué)院副教授）。

作者簡介：王子航（2000-），男，江蘇蘇州人，南京審計大學(xué)金審學(xué)院，審計學(xué)本科生;王瑾昰玥（1999-），女，河北秦皇島人，南京審計大學(xué)金審學(xué)院，審計學(xué)本科生。