李剛 王渝琦 范玉蘭

[摘要] 目的 研究妊娠晚期新發(fā)甲狀腺功能減退患者應(yīng)用左甲狀腺素鈉片治療的效果及對新生兒出生質(zhì)量的影響。方法 方便選取2016年1月—2018年1月來該院診治的妊娠晚期新發(fā)甲狀腺功能減退患者500例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表達(dá)法分為研究組（n=250）和對照組（n=250），研究組應(yīng)用左甲狀腺素鈉片治療妊娠晚期新發(fā)甲狀腺功能減退患者，對照組不接受左甲狀腺素鈉片治療，對比兩組患者的治療效果，包括治療前后甲狀腺功能以及母嬰情況。結(jié)果 研究組患者治療后TSH水平較之治療前和對照組顯著降低（P<0.05）;不良妊娠發(fā)生率，研究組為15.2%，對照組為94.4%，研究組顯著低于對照組（χ2=4.870，P<0.05）;圍產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生率，研究組為15.2%，對照組為97.2%，研究組顯著低于對照組（χ2=5.010，P<0.05）。結(jié)論 左甲狀腺素鈉片對妊娠晚期新發(fā)甲狀腺功能減退患者的治療效果好，能夠提高患者甲狀腺功能，安全性高，改善不良妊娠，新生兒出生質(zhì)量高，值得進(jìn)一步應(yīng)用和推廣。

[關(guān)鍵詞] 妊娠晚期;新發(fā)甲狀腺功能減退;左甲狀腺素鈉片;新生兒出生質(zhì)量;治療效果

[Abstract] Objective To study the effect of levothyroxine sodium tablets on neonatal hypothyroidism in late pregnancy and its effect on newborn birth quality. Methods A total of 500 patients with newly diagnosed hypothyroidism in late pregnancy who came to the hospital from January 2016 to January 2018 were conveniently selected as the research subjects. They were divided into a study group （n=250） and a control group （n=250）. The study group used levothyroxine sodium tablets to treat patients with newly diagnosed hypothyroidism in late pregnancy. The control group did not receive levothyroxine sodium tablets. The treatment effects of the two groups were compared， including the thyroid function before and after treatment， and the situation of the mother and child. Results The levels of TSH in the study group after treatment were significantly lower than those before treatment and in the control group （P<0.05）. The incidence of adverse pregnancy was 15.2% in the study group and 94.4% in the control group. The study group was significantly lower than the control group （χ2=4.870， P<0.05）; The incidence of perinatal complications was 15.2% in the study group and 97.2% in the control group. The study group was significantly lower than the control group（χ2=5.010， P<0.05）. Conclusion Levothyroxine sodium tablets are effective in the treatment of patients with newly-onset hypothyroidism in the third trimester of pregnancy， which can improve patients' thyroid function， have high safety， improve adverse pregnancy， and have high birth quality for newborns， which deserves further application and promotion.

[Key words] Late pregnancy; New hypothyroidism; Levothyroxine sodium tablets; Neonatal birth quality; Treatment effect

妊娠晚期新發(fā)甲狀腺功能減退是指妊娠早期篩查甲狀腺功能正常，妊娠晚期篩查發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減退，發(fā)病率極高，如果妊娠晚期者不能得到及時治療，就易增加患者妊娠期間發(fā)生不良事件的幾率，從而使母嬰的生命健康情況得到嚴(yán)重威脅[1-3]。

以往認(rèn)為妊娠期甲狀腺功能減退并不常見，但近年來妊娠甲減趨于常見，其中妊娠晚期更易被忽視，甲狀腺功能減退癥狀無特異性而且不典型，如產(chǎn)生體重增加、便秘、浮腫等現(xiàn)象[4]。以上幾種癥狀一般為孕期正常生理現(xiàn)象，所以甲減常被掩蓋。甲減嚴(yán)重危害心血管系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)，在妊娠期間易產(chǎn)生高血壓、糖尿病、早產(chǎn)、流產(chǎn)、死胎，也會對胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育造成影響[5]。對妊娠期甲減進(jìn)行篩查具有重要意義，特別是妊娠晚期甲狀腺功能篩查，要檢測妊娠期女性血清TSH、FT3、FT4水平[6]。臨床醫(yī)師會根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、甲狀腺功能、血清TSH、FT3、FT4水平等檢查進(jìn)行診斷，進(jìn)一步得出治療方案。

該文對2016年1月—2018年1月來該院診治的妊娠晚期新發(fā)甲狀腺功能減退患者500例，應(yīng)用左甲狀腺素鈉片進(jìn)行早期干預(yù)，研究此種治療對母嬰的影響，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取來該院診治的妊娠晚期新發(fā)甲狀腺功能減退患者500例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表達(dá)法分為研究組（n=250）和對照組（n=250），對照組患者年齡24～45歲，平均年齡（35.3±1.2）歲，研究組患者年齡27～50歲，平均年齡（37.4±1.5）歲，患者均知情同意該研究，一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，同時經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2? 方法

根據(jù)患者自身TSH水平，給予研究組患者相應(yīng)劑量左甲狀腺素納片（Merck KGaA，國藥準(zhǔn)字H20140052），如果患者血清TSH水平范圍在2.5～5.0 mIU/L，于早晨空腹口服50 μg/d左甲狀腺素納片;如果患者血清TSH水平范圍在5.0～8.0 mIU/L， 于早晨空腹口服75 μg/d左甲狀腺素納片;如果患者血清水平>8.0 mIU/L，給予患者100 μg/d，分2次服用，早晚各服50 μg/d，每月進(jìn)行1次復(fù)查，根據(jù)患者血清中甲狀腺相關(guān)激素水平對給藥量進(jìn)行適量調(diào)整，直至患者妊娠終止結(jié)束治療。

1.3? 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者具體情況，包括對患者甲狀腺水平進(jìn)行檢測、妊娠結(jié)果、圍產(chǎn)兒出現(xiàn)的并發(fā)癥。對患者甲狀腺水平進(jìn)行檢測，與治療前和治療周后，對患者取其靜脈血4 mL，應(yīng)用固相化學(xué)發(fā)光酶免疫分析法檢測患者體內(nèi)TSH、FT3和FT4水平變化。

妊娠期參考值：選用本地區(qū)參考值，具體如下：①臨床甲狀腺功能減低為血清TSH>6.83 mIU/L，F(xiàn)T4<8.51 pmol/L。另外當(dāng)TSH≥10 mIU/L時，無論FT4是否改變，均可診斷臨床甲狀腺功能減低;②亞臨床甲狀腺功能減低為8.51 pmol/L

對患者妊娠結(jié)果進(jìn)行觀察及記錄，包括患者妊娠期出現(xiàn)的產(chǎn)后出血、流產(chǎn)、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)以及糖代謝異常等情況。

對圍產(chǎn)兒出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行觀察和記錄，包括死胎、新生兒窒息、胎兒宮內(nèi)窘迫、低體重兒和巨大兒等情況。

1.4? 統(tǒng)計方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗， P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

將兩組患者治療前以及治療周后的情況進(jìn)行對比，研究組患者治療后TSH水平較之治療前和對照組顯著降低（P<0.05），見表1。

將兩組患者的妊娠結(jié)果對比，不良妊娠發(fā)生率，研究組為15.2%，對照組為94.4%，研究組顯著低于對照組（P<0.05），見表2。

將兩組患者的妊娠結(jié)局對比，圍產(chǎn)兒不良妊娠結(jié)局方面研究組為15.2%，對照組為97.2%，研究組顯著低于對照組（P<0.05），見表3。

3? 討論

妊娠晚期新發(fā)甲狀腺功能減退是妊娠期較為常見的內(nèi)分泌疾病，通常會導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局，比如糖代謝異常、早產(chǎn)、流產(chǎn)等，圍產(chǎn)兒也易發(fā)生并發(fā)癥，如新生兒窒息、胎兒宮內(nèi)窘迫、低體重兒、巨大兒、死胎等。

該研究采用固相化學(xué)發(fā)光酶免疫法分析法檢測血清TSH、FT3、FT4水平[7]。檢測試劑盒來自美國Roche公司，試劑提供的非妊娠期標(biāo)準(zhǔn)值范圍：TSH 0.27～4.20 mIU/L，F(xiàn)T 33.10～6.80 pmol/L，F(xiàn)T4 12～22 pmol/L，TPOAb 0～35 kIU/L，TgAb0～115 kIU/L[8]。各指標(biāo)批內(nèi)及批間的變異系數(shù)均<10%，操作在該院檢驗科進(jìn)行。

據(jù)研究，該地區(qū)妊娠晚期甲狀腺功能減低的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體如下：①臨床甲狀腺功能減低為血清TSH>6.83 mIU/L，F(xiàn)T4<8.51 pmol/L。另外當(dāng)TSH≥10 mIU/L時，無論FT4是否改變，均可診斷臨床甲狀腺功能減低;②亞臨床甲狀腺功能減低為8.51 pmol/L

我國相關(guān)指南建議，妊娠8周前要進(jìn)行甲狀腺疾病篩查，孕前篩查為最佳[9]。但在早孕期進(jìn)行甲狀腺功能初篩，甲狀腺功能正常者，在晚孕期也可發(fā)生甲狀腺功能減退，因此要在晚孕期進(jìn)行甲狀腺功能二次篩查。據(jù)研究，該地區(qū)妊娠晚期甲狀腺功能減低的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體如下：①臨床甲狀腺功能減低為血清TSH>6.83 mIU/L，F(xiàn)T4<8.51 pmol/L。另外當(dāng)TSH≥10 mIU/L時，無論FT4是否改變，均可診斷臨床甲狀腺功能減低;②亞臨床甲狀腺功能減低為8.51 pmol/L

妊娠期甲狀腺功能減退主要有3種情況，包括臨床甲狀腺功能減退、亞臨床甲狀腺功能減退和低T4血癥，其中將低T4血癥和亞臨床甲狀腺功能減退歸為輕度甲減類，妊娠期甲狀腺功能減退則歸為重度甲減類[10]。血清中TSH和FT4水平為評估妊娠期甲狀腺功能減退的重要指標(biāo)，其中血清TSH于妊娠早期下降，中晚期則逐步上升;血清FT4水平則相反，于妊娠早期上升，中晚期下降[11]。妊娠期甲狀腺功能減退最嚴(yán)重的危害是損害胎兒大腦正常發(fā)育，這已被世界范圍內(nèi)認(rèn)可[12]。甲狀腺激素對胎兒腦部發(fā)育有及其重要的作用，主要來自母體以及胎兒自身[13]。胎兒自身甲狀腺激素要在孕12周后才會分泌，孕18～20周甲狀腺功能才能基本成熟，所以18周前母體要為胎兒提供發(fā)育所需的甲狀腺激素，18周后母體也要為胎兒提供甲狀腺激素的補充[14]。甲狀腺激素尤為重要，研究妊娠晚期新發(fā)甲狀腺功能減退患者應(yīng)用左甲狀腺素鈉片治療的效果及對新生兒出生質(zhì)量的影響更為重中之重。

左甲狀腺素鈉片屬于甲狀腺激素類，適應(yīng)癥包括甲狀腺抑制試驗、甲狀腺癌術(shù)后的抑制治療、甲狀腺功能減退的代替治療、治療非毒性甲狀腺腫、切除甲狀腺腫后對甲狀腺腫復(fù)發(fā)進(jìn)行預(yù)防、輔助抗甲狀腺藥物治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥等[15]。該文采用左甲狀腺素鈉片對妊娠期新發(fā)甲狀腺功能減退患者進(jìn)行治療，對兩組患者治療前后甲狀腺功能水平進(jìn)行對比，治療后患者的FT3、FT4、TSH水平較之治療前都更趨于正常水平，研究組顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）;研究組患者產(chǎn)后出血、糖代謝異常、流產(chǎn)、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)發(fā)生率分別為0.00%、4.40%、0.00%、4.40%、6.40%顯著低于對照組的13.60%、20.40%、13.60%、21.20%、25.60%（P<0.05）;研究組圍產(chǎn)兒死胎、新生兒窒息、胎兒宮內(nèi)窘迫、低體重兒、巨大兒發(fā)生率分別為0.00%、0.00%、6.40%、4.40%、4.40%顯著低于對照組的13.60%、16.40%、25.60%、20.40%、21.20%（P<0.05）。有研究顯示，左甲狀腺素鈉治療妊娠合并甲狀腺功能減退癥能明顯降低其剖宮產(chǎn)率（6.19%比26.80%）[16]。黃珂珂等[17]研究發(fā)現(xiàn)左甲狀腺素能明顯改善妊娠早期合并甲狀腺功能減退癥的不良妊娠發(fā)生率（3.23%比20.97%）。該研究發(fā)現(xiàn)的左甲狀腺素鈉治療后剖宮產(chǎn)率與不良妊娠發(fā)生率，與其它研究相似，但治療對象為妊娠晚期新發(fā)甲狀腺功能減退。

綜上所述，左甲狀腺素鈉片對妊娠晚期新發(fā)甲狀腺功能減退患者的治療效果好，能夠提高患者甲狀腺功能，安全性高，改善不良妊娠，新生兒出生質(zhì)量高，值得進(jìn)一步應(yīng)用和推廣。

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（收稿日期：2020-02-19）