楊曉娜

[提要] 解決藥品價格虛高問題是當前藥品領域的核心，藥品集中采購是藥品價格的一部分，也是我國當前和未來長期堅持的政策。藥品集中采購制度并非我國首創(chuàng)，在回顧美國、德國、印度、我國香港地區(qū)的藥品集中采購基礎上，分析其采購模式的差異，力圖為構建我國藥品采購模式提供啟示。

關鍵詞：藥品采購;采購模式;國際比較

中圖分類號：F274 文獻標識碼：A

收錄日期：2020年5月21日

我國在20世紀90年代初為了對醫(yī)院放權搞活，允許醫(yī)院的藥品在進價基礎上加乘15%作為補貼醫(yī)院運營成本，藥價越高，醫(yī)院收益就越大，同時，回扣空間也越大。一些中小企業(yè)為了能夠進入醫(yī)院采購名單，往往給予醫(yī)院較低折扣或是執(zhí)行返點政策，這就導致藥品價格虛高，老百姓看病貴的問題。

為了降低藥品采購價格，這些年我國不斷出臺相關政策文件完善藥品采購制度。2009年國家實施新醫(yī)改，同年1月，《關于進一步規(guī)范醫(yī)療機構藥品集中采購工作的意見》的發(fā)布，要求全面實行政府主導、以省為單位的網(wǎng)上藥品集中采購工作，這標志著我國藥品采購進入“政府主導、省為單位、網(wǎng)上集采”階段。2015年《國務院辦公廳關于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導意見》提出“堅持以省為單位的網(wǎng)上藥品集中采購方向，實行一個平臺、上下聯(lián)動、公開透明、分類采購”，由此進入了分類采購的階段。2018年11月14日，中央全面深化改革委員會第五次會議審議通過了《國家組織藥品集中采購試點方案》提出國家組織藥品集中采購試點，降低群眾藥費負擔，規(guī)范藥品流通秩序。

藥品集中采購并非我國首創(chuàng)，我國上海、深圳的藥品集中采購借鑒于美國集團采購組織，安徽省的“雙信封”采購模式借鑒于印度的“雙信封”模式。2015年的分類采購借鑒于我國香港地區(qū)的按藥品用量不同分類采購模式。在當下各種集中采購模式情況下，未來我國集中采購的方向如何？通過對不同國家藥品集中采購模式的分析，對我國國家組織藥品集中采購模式的實施推廣有一定的借鑒意義。

一、我國藥品采購模式

（一）第三方集團采購模式。第三方集團采購模式是指藥品社會化采購的第三方中介組織——集團采購組織（GPO）通過集中一定數(shù)量醫(yī)療機構的采購量，受醫(yī)療機構委托與供貨商進行談判以確定價格。第三方集團采購不是一個新詞，早在我國摸索地市級的集中采購模式時，就嘗試讓第三方去實施。但當時由于我國對社會公司的管理制度尚不完善，采購和配送過程監(jiān)管難度太大而沒有推行下去。迄今為止，我國的醫(yī)藥產品采購仍然以行政力量集中采購為主，但隨著市場經(jīng)濟的日趨繁榮，管理制度的不斷完善，近兩年上海、深圳等市場經(jīng)濟繁榮的地區(qū)率先嘗試第三方集團采購模式。聯(lián)合采購模式原理是利用規(guī)模效應以增加企業(yè)的話語權。

（二）跨區(qū)域聯(lián)合采購模式。2016年國務院醫(yī)改辦，人力資源和社會保障部與當時的國家衛(wèi)生計生委等部委積極鼓勵跨區(qū)域聯(lián)合采購，建立價格聯(lián)盟。目前主要有三種令人格外矚目的跨區(qū)域聯(lián)合采購方式，三明聯(lián)盟、“滬蘇浙皖閩”聯(lián)盟和京津冀兩類耗材聯(lián)合采購。三明聯(lián)盟是最早探索藥品集采的、正式成立的涵蓋藥品、耗材、中藥飲片等相關采購服務，實現(xiàn)聯(lián)采、交易、結算與監(jiān)管全流程一體化的跨區(qū)域聯(lián)合采購平臺。三明聯(lián)盟現(xiàn)涵蓋16省，25個市，4個縣。

（三）公開招標采購模式。公開藥品招標也稱競爭性藥品招標，即由招標人在報刊、電子網(wǎng)絡或其他媒體上刊登藥品招標公告，吸引眾多企業(yè)單位參加投標競爭，招標人從中擇優(yōu)選擇中標單位的招標方式。公開招標采購主要適用于臨床普遍應用、采購批量或金額大、能夠形成充分競爭的品種。

（四）我國香港地區(qū)藥品集中采購模式。香港醫(yī)院管理局（HA）依據(jù)醫(yī)院管理局條例于1990年12月成立，是獨立于香港特區(qū)政府機構之外的法定管理機構，主要負責公立醫(yī)院的管理和政府公共醫(yī)療政策的執(zhí)行。成立之后就接管香港所有公立醫(yī)院，負責公立醫(yī)療機構藥品采購管理工作。

香港公立醫(yī)院根據(jù)藥品需求量不同采用不同的采購方式，帶量采購，用市場份額換取較低的采購價格。采購方式主要是三種，即中央供應合同、中央統(tǒng)籌報價和醫(yī)院直接采購。（表1）

二、國外典型國家藥品采購模式

（一）美國藥品采購模式

1、美國第三方集團采購模式。美國藥品采購模式為第三方集團采購模式，即醫(yī)療機構通過委托藥品集中采購組織（GPO）匯集很多購買者的需求與藥品生產商或經(jīng)銷商談判，利用買方的集體購買力與賣方協(xié)商較低的采購價格，降低單位搜索成本和單位交易成本，進一步降低買方的采購成本。藥企為了銷售藥品會向GPO繳納一定的管理費，醫(yī)療機構為了獲取更低的價格也會繳納會員費。美國GPO的運作模式見圖1。（圖1）

2、美國GPO的特點。我國目前以上海、深圳為代表的第三方集團采購模式在很大程度上借鑒在美國藥品集中采購中發(fā)揮重要作用的集團采購組織（GPO），我國取其精華走出了一條具有中國特色的醫(yī)藥產品集中采購之路。中美GPO模式對比見表2。（表2）

（二）德國藥品采購模式

1、德國自由聯(lián)合采購模式。德國藥品的主要銷售渠道是社會藥房，而不是醫(yī)療機構。門診患者看病后，憑處方到社會（大眾）藥房獲得藥品，醫(yī)院藥房只負責為住院患者提供藥品。德國85%的藥品是通過社會藥房來銷售，醫(yī)院銷售很少。

2、醫(yī)院藥房采購模式。德國的醫(yī)院藥品實施的是醫(yī)療機構自主采購模式，采購的具體部門一般是醫(yī)院藥房。藥房可與制藥企業(yè)開展直接談判、買賣，藥品折扣由醫(yī)院藥房和醫(yī)藥企業(yè)進行談判得出，也可以從藥品批發(fā)站采購，醫(yī)院藥房可聯(lián)合起來購買藥品以提高議價能力。

3、社會藥房采購模式。德國社會藥房很多都是私人開的診所，因為私人診所用藥量相對較少，所以德國社會藥房主要從批發(fā)商處購買藥品，少部分從生產廠家購買。社會藥房與批發(fā)商或生產廠家之間折扣雙方協(xié)商所得，是不對外公布的。德國的社會藥房藥劑師要優(yōu)先配發(fā)簽約藥廠的藥品，當沒有藥品可以使用時，藥劑師需要按照原有的法律規(guī)則配發(fā)藥品。德國藥品采購流程見圖2。（圖2）

（三）印度德里采購模式。印度德里的采購模式為在基本藥物目錄中，由政府集中招標采購機構統(tǒng)一負責藥品的采購、配送。為了能夠采購到足量并且質量有保證的藥品，探索出了雙信封模式。第一個信封是評價生產企業(yè)的質量，第二個信封用于價格競標。只有達到生產企業(yè)質量標準后，才能進行價格競標。為了保障后續(xù)藥企的正常供應，印度德里要求其繳納一定的履約保證金。

三、其他國家和地區(qū)藥品招標采購模式及其借鑒

上述內容對印度德里、美國、德國和澳大利亞藥品的招標采購模式進行了簡要分析，各模式參見表3。通過對美國第三方集團藥品采購模式、德國藥品自由聯(lián)合采購模式、印度“雙信封”采購模式、澳大利亞政府直接采購模式和我國香港地區(qū)的中央供應合同、中央通州報價、醫(yī)院直接采購模式等的回顧和我國現(xiàn)階段面臨的藥價全面放開，醫(yī)改全面深化，醫(yī)藥產業(yè)發(fā)展提速，醫(yī)藥電子商務發(fā)展迅猛等新形勢，可為我國藥品招標采購提供一定建議。（表3）

（一）醫(yī)藥分開是共性。通過對我國香港地區(qū)，德國和印度的分析發(fā)現(xiàn)實行醫(yī)藥分開是共性，我國香港地區(qū)是政府下設醫(yī)管局負責藥品招標采購。尤其是德國，德國立法強制實行醫(yī)藥分開，德國藥品銷售主要渠道是社會藥房，醫(yī)藥藥房只提供住院病人藥品。印度是在政府下屬的健康服務管理局中成立集中采購局，負責藥品的采購和配送。我國目前沒有實行真正意義上的醫(yī)藥分開，醫(yī)院為了盈利抬升了藥品銷售價格，導致藥品價格虛高，偏離正常軌道?！搬t(yī)藥分開”的目標是要“解決以藥養(yǎng)醫(yī)問題，切斷醫(yī)療機構和藥品營銷之間的直接經(jīng)濟利益聯(lián)系”。國內主流的“醫(yī)藥分開”措施是“藥房托管”，但是在實際中“藥房托管”并沒有解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題。所以我國的醫(yī)藥分開仍然有待探索。

（二）嚴格執(zhí)行帶量采購，實現(xiàn)真正意義上的帶量采購。集中采購不是個新名詞，為了解決藥價虛高問題我國在2001年開始規(guī)范藥品集中采購的實體，集中招標采購目錄和采購方式，但是藥價卻越招越貴，其問題就在于招采不合一，招標不帶量。以往的藥品集中采購中，中標企業(yè)僅是獲得了藥品在某一地區(qū)的銷售資格，而藥品具體銷售仍依賴于企業(yè)營銷。這是導致藥品企業(yè)在集中采購招標時價格有所保留。同時，也是導致醫(yī)院藥品灰色收入產生的重要原因。而在2018年實行帶量采購以來，真正意義上實現(xiàn)了量價掛鉤，招采合一。

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