肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先入路的腹腔鏡解剖性肝切除技術(shù)及應(yīng)用

尤楠，李靖，鄭璐

（陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 肝膽外科，重慶 400037）

實(shí)現(xiàn)高效安全的解剖性肝切除是腹腔鏡外科醫(yī)生的時(shí)代要求[1-4]。針對腹腔鏡解剖性肝切除，由于其鏡下視野暴露及操作方式的特殊性，難點(diǎn)之一在于手術(shù)入路的選擇，手術(shù)入路不單純是“進(jìn)入的道路”，而是以保障手術(shù)安全性和有效性為主要目標(biāo)，針對此主要目標(biāo)的策略決定[5]。我們中心通過不斷的學(xué)習(xí)及探索，開展了肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先入路的腹腔鏡肝切除技術(shù)，該技術(shù)特點(diǎn)是先離斷肝實(shí)質(zhì)、在斷面內(nèi)顯露Glisson蒂，并予以結(jié)扎、離斷。此技術(shù)已成功應(yīng)用于半肝、肝葉、肝段等解剖性切除術(shù)，取得了很好的療效，積累一定的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)介紹如下，供同道們參考。

1 腹腔鏡肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先入路的技術(shù)要領(lǐng)

1.1 入路思考

Glisson鞘入路由Makuuchi教授提出，是解剖性肝切除的重要理論基礎(chǔ)，也是目前腹腔鏡解剖性肝切除常用入路[6]。結(jié)合肝臟的外科學(xué)解剖，Glisson鞘入路在腹腔鏡解剖性半肝切除中獲得較好的切除效果，這種入路不涉及肝臟實(shí)質(zhì)的分離，屬于肝外入路，可分為鞘膜內(nèi)和鞘膜外。Glisson鞘膜內(nèi)入路對技術(shù)要求較高，可以避免損傷對側(cè)管道，適用于肝門淋巴結(jié)清掃、聯(lián)合膽腸吻合等手術(shù)，由于肝門區(qū)域內(nèi)管道存在豐富的解剖變異，同時(shí)肝硬化患者此區(qū)域常有血管增生，如不慎損傷可能會引起嚴(yán)重后果，因此注意操作要輕柔，分離應(yīng)仔細(xì)[7]。鞘膜外入路安全性較好，可縮短Glisson蒂的分離時(shí)間，加快手術(shù)進(jìn)程，可簡化腹腔鏡肝切除，但由于Glisson蒂解剖變異、門短血管的存在、肝門區(qū)空間狹小、肝門板顯露困難以及腔鏡器械的限制等因素，對實(shí)際操作有一定影響，需要把握手術(shù)適應(yīng)證[8]。同時(shí)，由于二級、三級Glisson蒂均在肝內(nèi)，對于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的Glisson蒂，需打開其表面附著肝組織，因此Glisson鞘入路的應(yīng)用受到了一定限制[9]。

腹腔鏡解剖性肝切除的入路可采用“easy first”策略，先對解剖、分離相對容易的部位進(jìn)行操作，使復(fù)雜手術(shù)簡單化，針對此，我們進(jìn)行了相關(guān)研究及探索，并從由于膽囊三角解剖不清為避免意外損傷而采用逆行腹腔鏡膽囊切除術(shù)中得到了啟發(fā)[10]。同樣對于難以暴露、控制的Glisson蒂時(shí)，是否可以參考“逆行入路”思路？事實(shí)上，這種“逆行入路”思路在模式化的腹腔鏡肝左外葉切除中已廣泛采用[11]。同時(shí)，劉允怡院士[12]總結(jié)了肝切除的方法，其中指出了早期控制Glisson蒂的斷肝方法，即一開始就行肝實(shí)質(zhì)離斷，在斷肝后可以在肝內(nèi)盡快分離阻斷Glisson蒂，該方法可用于肝段、半肝以及三肝的切除?；谏鲜隼碚擉w系，我們在學(xué)習(xí)其他中心經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上結(jié)合自身臨床實(shí)踐，對腹腔鏡特殊視野和操作習(xí)慣下的解剖性肝切除手術(shù)入路順序進(jìn)行了不斷的探索和實(shí)踐，開展了肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先入路的腹腔鏡半肝、肝葉、肝段切除術(shù)，并對其技術(shù)流程及操作要點(diǎn)進(jìn)行了初步歸納總結(jié)，該技術(shù)一定程度上克服了既往腹腔鏡解剖性肝切除操作繁雜、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、學(xué)習(xí)曲線長的難題，符合精準(zhǔn)肝切除理念，降低了手術(shù)操作難度，形成了一定的技術(shù)模式。

1.2 解剖學(xué)標(biāo)志

肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先入路的腹腔鏡肝切除技術(shù)，其斷肝平面的選擇需借助肝臟應(yīng)用解剖學(xué)標(biāo)志[12-13]、術(shù)前的影像學(xué)檢查、術(shù)中超聲定位肝靜脈、目標(biāo)Glisson蒂的肝表面投影位置及其與腫瘤的關(guān)系，以肝表面解剖學(xué)標(biāo)志、Glisson蒂位置走行、標(biāo)志性肝靜脈、下腔靜脈為指引進(jìn)行肝實(shí)質(zhì)離斷。膽囊床、Cantlie線、鐮狀韌帶、肝圓韌帶、膈血管、腔靜脈窩、肝門板、Rouvieres溝、Arantius韌帶等標(biāo)記可幫助定位Glisson蒂、標(biāo)志性肝靜脈、斷肝平面及切除范圍等。

1.3 術(shù)中出血的控制

肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先入路可減少解剖Glisson蒂時(shí)大血管破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)，但有學(xué)者認(rèn)為該技術(shù)省去解剖肝門的步驟直接切開肝實(shí)質(zhì)，在分離過程中也易造成肝出血。我們體會盡管該技術(shù)在肝實(shí)質(zhì)離斷過程中存在一定出血風(fēng)險(xiǎn)，但通過有效的預(yù)防性出血控制、正確及時(shí)的止血，可明顯減少術(shù)中失血量。主要操作要點(diǎn)有：⑴ 研究證實(shí)Pringle手法阻斷可顯著減少術(shù)中出血量，不影響術(shù)后血紅蛋白和肝功，對患者遠(yuǎn)期預(yù)后無影響[14-17]，因此，我們采用Pringle手法按需（根據(jù)出血量多少）、間歇阻斷（15 min+5 min）第一肝門入肝血流。⑵ 采用低中心靜脈壓技術(shù)（0～5cmH2O）（1 cmH2O= 0.098 kPa），降低肝靜脈及肝竇內(nèi)的壓力，減少肝臟滲血及靜脈破裂出血[18]。⑶ 對復(fù)雜的肝切除，采用陳孝平院士提出的入肝血流聯(lián)合肝下下腔靜脈阻斷法，于肝下下腔靜脈預(yù)置阻斷帶（圖1），必要時(shí)阻斷（或部分阻斷）肝下下腔靜脈，可明顯減少術(shù)中斷肝過程中的出血[19]。

1.4 能量器械的使用

采用超聲刀離斷肝實(shí)質(zhì)時(shí)應(yīng)注意入肝血流及中心靜脈壓的良好控制，這樣可使肝斷面保持干燥，使超聲刀發(fā)揮最大效能。斷肝過程中注意對肝內(nèi)管道的預(yù)判、游離尤為重要，考慮有管道時(shí)可用超聲刀刀頭在非工作模式條件下夾閉少量肝組織，將管道分離出來，再行夾閉、剪斷；對于藏匿于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的管道，可使用超聲刀在工作模式下與管道觸點(diǎn)式接觸，快速、震蕩移動工作刀頭，可打碎肝實(shí)質(zhì)，剝離周圍組織，解剖出完整管道。Glisson蒂因有纖維囊包繞，一般不易損傷，肝靜脈因靜脈壁相對菲薄，使用超聲刀解剖時(shí)應(yīng)小心，較小的直接用超聲刀凝閉，稍大的用血管夾夾閉后離斷，注意避免血管部分離斷而導(dǎo)致的出血[20-22]。同時(shí)根據(jù)術(shù)中具體情況可聯(lián)合使用Ligasure等能量器械。

圖1 肝下下腔靜脈預(yù)置阻斷帶（a：阻斷帶）Figure 1 Placement of an occlusion tape in preparation to control the infrahepatic inferior vena cava (a:the occlusion tape)

2 肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先入路腹腔鏡解剖性肝切除具體操作流程

2.1 腹腔鏡解剖性半肝切除

離斷肝實(shí)質(zhì)的起始點(diǎn)可根據(jù)Cantile線、術(shù)中超聲標(biāo)記肝中靜脈肝臟表面投影線及術(shù)前影像學(xué)判斷確定，部分患者也可通過試夾半肝Glisson蒂形成臨時(shí)缺血線等方式確定。于肝臟表面標(biāo)記預(yù)切線，根據(jù)腹腔鏡的特有視野，沿預(yù)切線由足側(cè)向頭側(cè)翻書式以超聲刀分層離斷肝實(shí)質(zhì)。對肝中靜脈末梢呈經(jīng)典“人”字分布的病例，尋找分叉處或V4b、V5，沿末梢靜脈內(nèi)側(cè)仔細(xì)游離確定肝中靜脈主干；對肝中靜脈有變異的需根據(jù)術(shù)前資料個(gè)體化處理，例如對肝中靜脈多個(gè)細(xì)小末梢分支病例，可采取“攀枝而上”的方式尋找主干；離斷肝實(shí)質(zhì)過程中以肝中靜脈走行為引導(dǎo)，顯露肝中靜脈全程平面為佳，薄化肝實(shí)質(zhì)厚度，以能在左右Glisson蒂充分置入直線切割閉合器為準(zhǔn)。斷肝過程中遇到出血時(shí)收緊阻斷帶阻斷第一肝門（圖2），顯露出左或右肝Glisson蒂，此時(shí)由于肝蒂周圍肝實(shí)質(zhì)已敞開，直線切割閉合器置入后可調(diào)整角度較大，成釘效果好，且直視下離斷肝蒂可妥善保護(hù)肝中靜脈及對側(cè)管道。與左半肝切除不同，右半肝切除需離斷右尾葉旁數(shù)支肝短靜脈，需在腔靜脈前方離斷尾狀突，尾狀突側(cè)操作聯(lián)合腹側(cè)劈開肝臟使右肝Glisson蒂達(dá)到充分顯露。左或右肝Glisson蒂處理后，繼續(xù)由足側(cè)向頭側(cè)以下腔靜脈腹側(cè)面（右半肝）或Arantius韌帶（左半肝）與肝中靜脈、缺血線所組成的平面推進(jìn)斷肝，肝左或右靜脈根部離斷后，結(jié)束肝切（圖3-4）。

Machado等[23-24]在腹腔鏡半肝切除中，采用肝實(shí)質(zhì)內(nèi)Glisson蒂鞘外整體直接離斷方法處理半肝Glisson蒂，但在實(shí)際操作中我們發(fā)現(xiàn)Machado 等[23-24]的方法因僅少許離斷肝實(shí)質(zhì)，未充分顯露半肝Glisson蒂，存在直線切割閉合器置入的方向和角度難以掌控、置入困難，易造成鄰近Glisson蒂及肝靜脈損傷等問題。我們采用肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先入路充分敞開肝組織后有助于判斷肝實(shí)質(zhì)內(nèi)Glisson蒂的位置走向，可較好地解決以上問題。經(jīng)回顧性分析本中心腹腔鏡右半肝切除術(shù)手術(shù)患者資料，發(fā)現(xiàn)采用肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先入路的腹腔鏡肝切除技術(shù)可減少手術(shù)時(shí)間、出血量，術(shù)中輸血量、術(shù)后肝功能指標(biāo)、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率以及術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移發(fā)生率與常規(guī)腹腔鏡右半肝切除術(shù)無差異[25]；同時(shí)，我們采用傾向性評分法分析采用肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先入路和傳統(tǒng)肝門解剖腹腔鏡左半肝的手術(shù)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)采用肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先入路可顯著降低手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)中輸血率，對術(shù)后肝功無明顯影響（數(shù)據(jù)待發(fā)表）。因此，肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先離斷在腹腔鏡半肝切除術(shù)中是一種安全、有效的方法。

圖 2 預(yù)置第一肝門阻斷帶（a：阻斷帶），斷肝過程中遇到出血時(shí)收緊阻斷帶阻斷第一肝門Figure 2 Placement of an occlusion tape in the first hepatic portal (a:the occlusion tape),and tightening the tape to occlude the first hepatic portal if abrupt bleeding occurs during the parenchymal transection

圖3 肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先入路在腹腔鏡解剖性左半肝切除中的應(yīng)用Figure 3 Laparoscopic anatomical left hemihepatectomy with a hepatic parenchymal transection-first approach

圖4 肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先入路在腹腔鏡解剖性右半肝切除中的應(yīng)用Figure 4 Laparoscopic anatomical right hemihepatectomy with a hepatic parenchymal transection-first approach

2.2 腹腔鏡解剖性肝葉切除

左外葉（S2、3段）：鐮狀韌帶左側(cè)優(yōu)先離斷肝實(shí)質(zhì)，充分暴露肝左外葉Glisson蒂、肝內(nèi)鞘外處理肝左外葉Glisson蒂，發(fā)現(xiàn)該方法簡單易行，包含了肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先入路腹腔鏡肝切除技術(shù)的各種必需操作，如肝臟游離、肝實(shí)質(zhì)離斷、Glisson蒂的控制等，是合適的肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先入路的腹腔鏡肝切除技術(shù)訓(xùn)練模型（圖5）[26]。

圖 5 肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先入路在腹腔鏡解剖性肝左外葉切除中的應(yīng)用Figure 5 Laparoscopic anatomical left lateral lobectomy with a hepatic parenchymal transection-first approach

左內(nèi)葉（S4段）：標(biāo)記肝中靜脈肝臟表面投影線；以鐮狀韌帶為引導(dǎo)，優(yōu)先離斷鐮狀韌帶右側(cè)肝斷面；于肝門板左上緣游離出S4段Glisson蒂，夾閉后切斷之，部分病例可以以臍裂靜脈為導(dǎo)向離斷肝實(shí)質(zhì)，直至第二肝門。S4段Glisson蒂離斷后可顯露S4右側(cè)缺血線，有條件的單位也可在離斷S4段Glisson蒂后用熒光反染確定右側(cè)斷肝平面；然后以肝門板為導(dǎo)向，在第一肝門處沿肝門板向右側(cè)離斷肝實(shí)質(zhì)，直達(dá)Cantile線；繼而順Cantile線從肝前下緣開始沿缺血線+肝中靜脈主干位置開始向頭側(cè)離斷肝實(shí)質(zhì)，依次切斷V4b、V4a，完成S4段切除。S4段往往具有兩個(gè)縱行斷面，左側(cè)界面為肝鐮狀韌帶的右側(cè)，由于肝中靜脈位置較固定且通過超聲、表面標(biāo)志容易定位，右側(cè)切除平面以肝中靜脈走向?yàn)闃?biāo)記，解剖上左側(cè)切除平面相對較小，離斷相對容易。同時(shí)S4段Glisson蒂通常在肝實(shí)質(zhì)外難于顯露，而采用肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先入路，優(yōu)先離斷相對較小的左側(cè)斷面，不僅容易顯露S4段Glisson蒂，切割閉合器的置入也變得較容易，有利于Glisson蒂的處理、提高切割閉合器的使用效率、節(jié)省手術(shù)時(shí)間，同時(shí)該流程符合解剖學(xué)的特點(diǎn)，有利于左肝管的保護(hù)[27]。

右前葉（S5+S8段）：先標(biāo)記肝中靜脈肝臟表面投影線，右前葉同左內(nèi)葉切除類似，具有兩個(gè)縱行斷面。參照S4段的切除思路，優(yōu)先離斷左側(cè)平面：按照肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先右半肝切除流程確定斷肝起點(diǎn)，以肝中靜脈為路標(biāo)優(yōu)先分離右前葉左側(cè)肝實(shí)質(zhì)；循肝中靜脈離斷肝實(shí)質(zhì)，切斷V5，沿肝中靜脈向頭側(cè)離斷肝實(shí)質(zhì)，逐一離斷肝中靜脈右側(cè)匯入支，直至第二肝門，顯露肝右靜脈根部；肝實(shí)質(zhì)充分離斷后可充分顯露右前葉Glisson蒂腹側(cè)，此時(shí)可較容易于鞘外分離出右前Glisson蒂，直線切割閉合器離斷右前Glisson蒂，離斷時(shí)需注意稍遠(yuǎn)離右前、后Glisson蒂分叉處，防止損傷右后膽管；離斷右前Glisson蒂后，沿右前缺血線（或熒光反染范圍）+肝右靜脈構(gòu)成的平面繼續(xù)斷肝，此時(shí)主刀醫(yī)生位于左側(cè)或采用雙主刀模式，沿肝右靜脈腹側(cè)，頭側(cè)、足側(cè)、尾側(cè)入路相結(jié)合方式離斷肝臟實(shí)質(zhì)。在肝的斷面可見露出肝右靜脈及肝中靜脈，斷肝完成（圖6）。多數(shù)情況下，傳統(tǒng)方法沒有足夠的空間進(jìn)行右前Glisson蒂的切斷，所以可參照S4段做法，以較好處理的斷面入手，可簡單、易行、安全的完成手術(shù)[28]。

右后葉（S6+S7段）：右后葉往往具有較多的解剖變異，肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先入路的右后葉切除更多需要結(jié)合肝臟表面解剖標(biāo)志及術(shù)前影像學(xué)評估來完成。以膽囊切跡至右肝前緣右側(cè)中外1/3 處為軸心，超聲標(biāo)記肝右靜脈肝臟表面投影線（膈面切除線），Rouvieres溝腹側(cè)緣向右肝前緣的延長線（臟面切除線），兩線于右肝前緣的交點(diǎn)為離斷肝實(shí)質(zhì)起點(diǎn)；盡量使肝臟能向足側(cè)游離及向左側(cè)旋轉(zhuǎn)，手術(shù)切面處于矢狀位更利于觀察操作；循肝右靜脈末梢支、沿肝右靜脈攀枝而上，離斷匯入肝右靜脈的右后葉靜脈分支，翻書式逐層分離優(yōu)先離斷肝實(shí)質(zhì)；顯露肝右靜脈全程平面，薄層化肝實(shí)質(zhì)厚度，切割閉合器離斷右后葉Glisson蒂，沿肝右靜脈右側(cè)向第二肝門方向分離，從足側(cè)往頭側(cè)，逐條離斷肝短靜脈及腔靜脈韌帶，沿下腔靜脈腹側(cè)及肝右靜脈右側(cè)組成的平面逐漸向第二肝門推進(jìn)，完成右后葉切除。肝右后葉臨近膈面、位于腹腔深部，腹腔鏡肝右后葉解剖性切除由于其肝斷面大、術(shù)野暴露困難、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜等特點(diǎn)，難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，手術(shù)成功與否與右后葉Glisson蒂的處理和斷肝平面的掌控密切相關(guān)，當(dāng)肝實(shí)質(zhì)劈開后，自然顯露右后Glisson蒂，可在直視下較方便地完成右后Glisson蒂的離斷（圖7）。此外，由于右后Glisson蒂存在多種變異，需根據(jù)術(shù)前影像資料個(gè)體化設(shè)計(jì)手術(shù)方案[29]。

圖6 肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先入路在腹腔鏡解剖性肝右前葉切除中的應(yīng)用Figure 6 Laparoscopic anatomical right anterior lobectomy with a hepatic parenchymal transection-first approach

圖7 肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先入路在腹腔鏡解剖性肝右后葉切除中的應(yīng)用Figure 7 Laparoscopic anatomical right posterior anterior lobectomy with a hepatic parenchymal transection-first approach

2.3 腹腔鏡解剖性肝段切除

大多數(shù)肝段可采用肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先入路的思路進(jìn)行探索。由于肝段Glisson蒂通常位置深在，在肝實(shí)質(zhì)外難以顯露，采用肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先入路沿著術(shù)前設(shè)定的平面切開肝實(shí)質(zhì)，充分顯露相應(yīng)肝段的Glisson蒂，當(dāng)相應(yīng)肝段的Glisson蒂被控制后，可沿著缺血線或利用熒光反染相對精確地完成肝段切除。與循肝門Glisson蒂分離相應(yīng)肝段Glisson蒂相比較，部分肝段應(yīng)用肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先入路的方法具有操作安全、便利、省時(shí)等優(yōu)點(diǎn)。S1段Glisson蒂行程短，不集中，在進(jìn)入S1段時(shí)才形成簇狀，同時(shí)S1段位置深在，暴露空間極為有限，因此，采用肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先入路，可從肝實(shí)質(zhì)內(nèi)逐一顯露、離斷S1段Glisson蒂分支，更重要的是可根據(jù)Arantius韌帶、肝靜脈根部背側(cè)緣、右后Glisson蒂背側(cè)緣等解剖標(biāo)記完成S1段解剖性切除[30]。S2段Glisson蒂位置深在，可利用肝臟解剖標(biāo)志采用肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先入路顯露并臨時(shí)夾閉S3段Glisson蒂的方法標(biāo)記S2、S3之間的缺血線并結(jié)合解剖學(xué)標(biāo)志完成S2切除[31]。肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先入路同樣適用于S3和S4b段切除，很多時(shí)候，經(jīng)臍靜脈裂分離少許肝實(shí)質(zhì)即可暴露S3和S4b段Glisson蒂，這也可視作是肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先入路的特定形態(tài)（圖8）[27,32]。S5段切除可借鑒前述的右前葉切除方式，自肝臟前下緣起，沿肝中靜脈右側(cè)離斷S4b和S5之間的肝實(shí)質(zhì)，敞開右肝門，尋找并沿右前Glisson蒂攀支而上，解剖出S5段Glisson蒂，予以結(jié)扎切斷，S5段Glisson蒂有較多分支，需要依據(jù)術(shù)前影像學(xué)診斷個(gè)體化處理，根據(jù)血流阻斷區(qū)完成S5段解剖性切除[33]。S6段切除可參照肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先右后葉切除技巧先離斷肝實(shí)質(zhì)，確認(rèn)并結(jié)扎S6肝蒂后結(jié)合肝右靜脈、缺血線等標(biāo)志完成切肝[34]。S7段的切除，因術(shù)中視野暴露困難等原因，臨床上仍處于積極探索階段，可采用背側(cè)肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先入路，解剖肝后下腔間隙及旁間隙，以術(shù)前影像學(xué)、Rouviere溝為引導(dǎo)，背側(cè)入路自尾狀突右側(cè)開始離斷肝臟實(shí)質(zhì)，從背側(cè)逐漸顯露右后葉及S7段Glission肝蒂，夾閉確認(rèn)S7段缺血分界后切斷，背側(cè)入路繼續(xù)離斷肝實(shí)質(zhì)，可見引流S7段的肝靜脈及其匯入的肝右靜脈，沿肝右靜脈、下腔靜脈右側(cè)緣等標(biāo)志繼續(xù)離斷肝實(shí)質(zhì)，完成S7段解剖性切除[35]。S8段Glisson蒂通常位于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)部深處，解剖暴露S8段Glisson蒂不可避免需打開其表面附著的肝組織，同時(shí)肝中靜脈近端主干也是解剖性S8段切除的標(biāo)志，且肝中靜脈解剖相對固定，經(jīng)過臨床實(shí)踐，可采用循肝中靜脈肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先完成腹腔鏡解剖性肝S8段切除（圖9）[36]。總的來說，肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先入路的腹腔鏡解剖性肝段除還需經(jīng)過不斷地探索、改進(jìn)，在手術(shù)的便利性、精準(zhǔn)性、安全性等方面進(jìn)行更好的平衡。

圖8 肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先入路在腹腔鏡解剖性肝S4b 段切除中的應(yīng)用Figure 8 Laparoscopic anatomical S4b segmentectomy with a hepatic parenchymal transection-first approach

圖9 肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先入路在腹腔鏡解剖性肝S8 段切除中的應(yīng)用Figure 9 Laparoscopic anatomical S8 segmentectomy with a hepatic parenchymal transection-first approach

3 應(yīng)用體會

腹腔鏡解剖性肝段切除中使用肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先入路，需要注意的是：⑴ 術(shù)前利用高分辨薄層CT增強(qiáng)掃描、術(shù)前三維重建、MRCP等對肝臟血管及膽管走行做出精準(zhǔn)的評估判斷，根據(jù)變異情況個(gè)體化處理。⑵ 術(shù)中超聲是重要步驟，在缺乏術(shù)中超聲時(shí)可以利用術(shù)前影像分析以及肝表面解剖標(biāo)識，定位肝中靜脈、肝右靜脈的位置及其與腫瘤的關(guān)系，以及較粗大靜脈分支的位置，合理確定切肝層面，提高肝切除的精準(zhǔn)度；根據(jù)術(shù)中情況可以反復(fù)通過術(shù)中超聲調(diào)整斷肝平面，為減少氣體干擾可以在斷面注水。⑶ 首個(gè)縱行斷肝平面常無缺血線引導(dǎo)，一般可利用肝中靜脈、肝右靜脈走行、鐮狀韌帶等引導(dǎo)判斷肝臟離斷平面；因此該技術(shù)對半肝切除、肝葉切除、中央?yún)^(qū)域肝段（S4、S5、S8段）切除更有優(yōu)勢。⑷ 充分解剖顯露Glisson蒂，以能夠充分置入內(nèi)鏡下直線切割閉合器為度，準(zhǔn)確辨別Glisson蒂后以切割閉合器“集束式”離斷閉合，優(yōu)先充分敞開的肝斷面有利于保護(hù)保留側(cè)管道和肝靜脈主干。

肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先入路在腹腔鏡解剖性肝切除中的應(yīng)用價(jià)值主要體現(xiàn)在以下方面：⑴ 遵循先易后難的“easy first”策略，充分薄化肝實(shí)質(zhì)厚度，保持足夠的張力以擴(kuò)大相對間隙來顯露斷面，有助于判斷實(shí)質(zhì)內(nèi)Glisson蒂位置，切割閉合器置入方向和角度常更容易掌控，提高了切割閉合器的使用效率，規(guī)避了未充分暴露情況下解剖分離Glisson蒂引起損傷出血的風(fēng)險(xiǎn)，一定程度簡化了手術(shù)流程，縮短了手術(shù)時(shí)間，提高了手術(shù)安全性。⑵ 利用成熟的解剖標(biāo)志確定肝實(shí)質(zhì)離斷平面，可避免走錯(cuò)層次和方向造成誤傷，切除范圍定位簡便、精準(zhǔn)。⑶ 可減少對荷瘤肝臟的過分游離，盡量做到原位切除，加快術(shù)后近期肝功能恢復(fù)和提高遠(yuǎn)期生存率。⑷ 對于肝內(nèi)膽管結(jié)石，采用肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先入路，充分離斷肝實(shí)質(zhì)后，再鞘內(nèi)分離膽管及取石更具有空間便利性。⑸ 在部分肝葉、段切除中，肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先結(jié)合熒光染色能更好地提高手術(shù)精準(zhǔn)度。

4 小 結(jié)

將復(fù)雜手術(shù)簡單化，設(shè)計(jì)合理、療效確切、安全性高的入路是腹腔鏡解剖性肝切除追求的目標(biāo)。我們將“easy first”策略與腹腔鏡解剖性肝切除相結(jié)合，采用肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先入路，通過優(yōu)先離斷肝臟實(shí)質(zhì)，充分顯露相應(yīng)肝段的Glisson蒂，在充足空間條件下處理Glisson蒂，使腹腔鏡解剖性肝切除進(jìn)階難度降低，更易于推廣應(yīng)用，但仍有許多問題值得進(jìn)一步探討：⑴ 該技術(shù)的安全性尚需要多中心、大樣本的前瞻性隨機(jī)對照研究來驗(yàn)證。⑵ 該技術(shù)的適應(yīng)證需進(jìn)一步探索。⑶ 該技術(shù)對于肝臟惡性腫瘤遠(yuǎn)期生存是否獲益仍存在爭議，需更進(jìn)一步研究。同時(shí)，各種入路的選擇并非固定和獨(dú)立，需術(shù)前通過仔細(xì)閱片、三維重建等進(jìn)行全面評估，并根據(jù)自身技術(shù)特點(diǎn)、設(shè)備條件、不同術(shù)式、病灶定位和病例個(gè)體化差異等因素對各種入路方法進(jìn)行合理的選擇和組合。

志謝：對陳孝平院士在百忙中對本文認(rèn)真細(xì)致的審閱和修改表示由衷的敬意和誠摯的謝意!