以容積黏度吞咽試驗為基礎的喂養(yǎng)策略在腦出血吞咽障礙管理中的應用價值

湯娟輝， 鄭映娜， 歐 瑤

(廣州市第一人民醫(yī)院 1. 腦系科； 2. 泌尿五官科，廣東 廣州，511458)

腦出血是顱內(nèi)血管破裂造成的一種非外傷類疾病，其發(fā)病率、致殘率和致死率均頗高。雖然近年來隨著神經(jīng)內(nèi)外科治療技術和急診科學的進步，腦出血患者死亡率有所下降，但其并發(fā)癥依然是影響患者生活質(zhì)量的重要因素[1]。其中吞咽障礙是腦出血患者常見并發(fā)癥之一，容易引起誤吸、嗆咳等，甚至會造成吸入性肺炎，嚴重者發(fā)生窒息，不利于預后。同時大部分吞咽障礙患者會出現(xiàn)營養(yǎng)不良癥狀。因此，給予科學、安全的飲食指導，對提升患者營養(yǎng)水平和鍛煉吞咽功能有重要意義[2]。洼田飲水試驗篩查吞咽功能是一種較好的診斷試驗，但有學者[3]指出，其不能完全診斷患者是否有隱匿性誤吸，且僅通過吞咽功能障礙就判斷患者是否留置胃管并不科學。容積黏度吞咽試驗(V-VST)作為評價工具，安全且有效，還能提升飲食準確度[4]。為進一步明確以V-VST為基礎的喂養(yǎng)策略在腦出血吞咽障礙管理中的應用價值，本研究就其運用前后進行臨床比較?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取廣州市第一人民醫(yī)院2017年10月—2020年1月腦出血吞咽障礙患者150例為研究對象。納入標準：① 診斷為高血壓腦出血；② 洼田飲水試驗分級2～4級[5]，伴明顯的吞咽障礙；③ 經(jīng)救治后生命體征平穩(wěn)；④ 愿意參與，且簽署知情同意書。排除標準：① 創(chuàng)傷性腦出血；② 顱內(nèi)腫瘤、血管畸形等相關吞咽障礙；③ 合并精神疾病；④ 發(fā)病前因咽喉部疾病影響吞咽障礙；⑤ 發(fā)病前營養(yǎng)不良或合并感染性疾??；⑥ 洼田飲水試驗分級1級或5級。納入2017年10月—2018年9月實施常規(guī)喂養(yǎng)的患者為對照組(n=70)，納入2018年10月—2020年1月實施V-VST為基礎的喂養(yǎng)策略的患者為觀察組(n=80)。對照組中，男40例，女30例；年齡46～74歲，平均年齡為(56.62±7.81)歲；洼田飲水試驗分級：2級27例，3級 33例，4級10例。觀察組中，男42例，女38例；年齡45～73歲，平均年齡為(56.32±7.32)歲；洼田飲水試驗分級：2級29例，3級36例，4級15例。兩組間性別、年齡和洼田飲水試驗分級的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。

1.2 方法

對照組患者采用常規(guī)喂養(yǎng)。幫助洼田飲水試驗分級2級患者進食流質(zhì)食物，注意進食時做好體位護理避免嗆咳，保持循序漸進，逐步調(diào)整進食量、速度和質(zhì)地等。3級和4級患者先留置胃管進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，期間逐步開展口腔冰刺激，吞咽功能訓練和呼吸訓練等提升吞咽功能，待好轉后逐步引導進食[6]。

觀察組患者采用以V-VST為基礎的喂養(yǎng)策略。(1)V-VST。準備3支5 mL、10 mL、20 mL的量勺。類糖漿狀食物黏度為51～350 mPa·s，純凈水的黏度為1～50 mPa·s，類布丁狀食物黏度> 1 750 mPa·s。食物順序按類糖漿狀食物→純凈水→類布丁狀食物依次進行吞咽，每種黏度的食物均按5 mL、10 mL和20 mL的步驟依次進行吞咽，觀察吞咽類糖漿狀食物、純凈水是否出現(xiàn)安全性受損(吞咽過程音質(zhì)改變、咳嗽、血氧飽和度(SaO2)降幅≥5%)或有效性受損(吞咽過程唇部不完全閉環(huán)、多次吞咽、殘留食物)。若都出現(xiàn)則直接進行5 mL、10 mL、20 mL的類布丁狀食物吞咽，若仍存在安全性受損，則試驗結束。上述試驗共劃分為4個測試結果：① 有效性受損，但無安全性受損；② 伴任何安全性受損；③ <10 mL的有效性受損(或≤10 mL的安全性受損)；④ ≥10 mL的有效性受損(>10 mL的安全性受損)。(2)喂養(yǎng)策略。測試結果一：以其不出現(xiàn)有效性受損為原則，以最低稠度和最大容量進食。如吞咽水發(fā)生有效性受損，應指導限水，單次喂養(yǎng)類糖漿狀食物≤20 mL。測試結果二：給予管飼，另輸入患者體質(zhì)指數(shù)、年齡等資料。測試結果三：單次喂養(yǎng)以5 mL最低稠度進食，若達不到60%的目標喂養(yǎng)量，即104.6～146.4 kJ/(kg·d)，則考慮留置胃管進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。測試結果四：單次喂養(yǎng)保證安全的條件下以10 mL最低稠度進食，若達不到60%的目標喂養(yǎng)量，即104.6～146.4 kJ/(kg·d)，則考慮管飼。

兩組患者均干預4周，每周進行1次V-VST，測試結果二至四者均采用健康與疾病的發(fā)展起源學說(DOHaD)營養(yǎng)監(jiān)測軟件[7]計算最佳營養(yǎng)元素攝入比例。

1.3 觀察指標

比較兩組吞咽障礙誤吸、吸入性肺炎和營養(yǎng)不良的并發(fā)癥發(fā)生率，以及管飼時間、住院時間和干預后洼田飲水試驗分級[8]。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組吞咽障礙誤吸、吸入性肺炎和營養(yǎng)不良的發(fā)生率均顯著低于對照組(P值均<0.05)。見表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

2.2 兩組管飼時間和住院時間比較

觀察組管飼時間和住院時間均顯著短于對照組(P值均<0.05)。見表2。

表2 兩組管飼時間、住院時間比較

2.3 兩組吞咽功能比較

觀察組洼田飲水1級+2級患者人數(shù)所占百分比顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組吞咽功能比較 [n(%)]

3 討論

無法完成吞咽動作和吞咽嗆咳是腦出血吞咽障礙患者的主要表現(xiàn)。洼田飲水試驗既往憑借豐富的臨床經(jīng)驗和便捷的操作成為床邊吞咽障礙篩查的常用工具。3級被認為是實施管飼的臨界分級，但洼田飲水試驗的不足之處在于吞咽食物的黏度和容積評估不夠準確，增加了管飼率[9]。劉延錦等[10]報道了關于V-VST與洼田飲水試驗的關系，56例洼田飲水試驗3級患者中14例 V-VST試驗無安全性受損，該類患者完全能夠在安全范圍內(nèi)接受經(jīng)口喂養(yǎng)。V-VST試驗能夠評估吞咽的安全液體容積和稠度，這利于為吞咽障礙進食管理提供個性化且不做修改安全性的喂養(yǎng)策略[11]。

本研究結果顯示，觀察組吞咽障礙誤吸、吸入性肺炎和營養(yǎng)不良的發(fā)生率均顯著低于對照組(P值均<0.05)，表明根據(jù)V-VST實驗選擇不同黏度的食物，提供患者吞咽能力相匹配的食物容積和黏度，可減少誤吸的發(fā)生，提高進食的安全性。本研究結果顯示，觀察組的管飼時間和住院時間均顯著短于對照組(P值均<0.05)，提示V-VST試驗指導能夠有效降低管飼時間，避免具備吞咽安全性的洼田飲水試驗≥3級的患者過早介入管飼喂養(yǎng)。V-VST試驗具有操作簡單、經(jīng)濟性好、實用性強，以及試驗材料簡單易得、重復性強等優(yōu)點[12]。通過不同容量的勺子、不同黏度的食物，按類糖漿狀食物→純凈水→類布丁狀食物從低到高的容量進行吞咽測試，能夠準確掌握吞咽障礙患者在吞咽不同黏度、容量食物的安全性[13]。本研究結果還顯示，觀察組洼田飲水1級+2級患者人數(shù)所占百分比顯著高于對照組(P<0.05)，表明根據(jù)V-VST試驗喂養(yǎng)管理科有效改善患者的吞咽功能。測試結果一患者均不存在安全性受損，因此，在不出現(xiàn)有效性受損的基礎上以最低稠度和最大容量進食，能夠在傳統(tǒng)物理干預的同時獲得更早的食物吞咽功能鍛煉機會，有助于盡早增強軟腭、咽喉、舌肌協(xié)調(diào)性和運動反射，減緩吞咽肌群萎縮，對整體吞咽障礙的提升具有促進作用[14]。對于測試結果二至四的患者，由于其單次進食量受到限制或直接介入管飼，本研究使用了DOHaD軟件，通過錄入患者信息計算最佳營養(yǎng)元素攝入比例，以便提升經(jīng)口喂養(yǎng)的質(zhì)量[15]。

綜上所述，以V-VST為基礎的喂養(yǎng)策略用于腦出血吞咽障礙管理能夠降低患者營養(yǎng)不良、誤吸等并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間和改善吞咽功能。