姜 梅

(溧陽市人民醫(yī)院 康復科，江蘇 溧陽，213300)

吞咽功能障礙是指吞咽食物時有困難的表現(xiàn)，使得營養(yǎng)攝入中斷。部分腦卒中患者會遺留吞咽障礙，不僅影響進食，還可能引發(fā)一系列并發(fā)癥，延長住院時間[1-2]。為確?；颊哒５臓I養(yǎng)攝入，改善吞咽障礙問題，促進其盡快康復，臨床一般使用留置鼻胃管聯(lián)合吞咽訓練的護理方式，在給予患者足夠營養(yǎng)物質(zhì)輸入的同時，改善其吞咽功能障礙的狀況。常規(guī)鼻胃管雖然可解決營養(yǎng)輸送問題，但可引發(fā)口、鼻、咽部干燥、疼痛等情況，容易降低患者的依從性。間歇性經(jīng)口至食管管飼胃腸營養(yǎng)法既可減輕口鼻部不適，還可避免長期留置胃管所致的黏膜潰瘍[3]。本研究將間歇性經(jīng)口至食管管飼胃腸營養(yǎng)法聯(lián)合吞咽訓練的方式應(yīng)用于腦卒中后吞咽功能障礙的患者中，取得良好療效?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年1月—2020年5月收治的腦卒中后吞咽功能障礙患者80例，所有患者均按隨機數(shù)字表法分類，分為對照組(n=40)和觀察組(n=40)。觀察組中，男22例，女18例，年齡 51～76歲，平均年齡為(63.57±2.13)歲；腦梗死25例，腦出血15例。對照組中，男23例，女 17例，年齡52～77歲，平均年齡為(63.63±2.19)歲；腦梗死26例，腦出血14例。兩組間年齡，性別、原發(fā)病構(gòu)成的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。納入標準[4]：① 患者明確診斷為腦卒中后吞咽功能障礙；② 均為初次發(fā)病、生命體征穩(wěn)定；③ 均簽訂知情同意書。排除標準[5]：① 無法耐受經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持；② 合并口腔、咽喉部占位性病變；③ 其他疾病所致的吞咽障礙；④ 存在明顯出血傾向；⑤ 精神、意識、認知等功能障礙。

1.2 方法

對照組患者接受常規(guī)護理和吞咽訓練，行常規(guī)持續(xù)性經(jīng)鼻胃管管飼，取半坐位，經(jīng)鼻腔將胃管送入鼻咽部大約13～15 cm處。囑患者做吞咽動作，同時送入胃管，深度為45 cm。置管成功后緩慢注入流食，200～400 mL/次，4～5次/d。吞咽訓練[6]。指導患者進行咬合運動、舌部運動、張口、閉唇、鼓腮、空吞咽、咀嚼等吞咽訓練，10～15 min/次，1次/d。隨后以棉簽蘸冰水刺激軟腭、咽喉壁等部位，10 min/次，1次/d。

觀察組患者在對照組方案基礎(chǔ)上行間歇性經(jīng)口至食管管飼胃腸營養(yǎng)法，取坐位，潤滑14號胃管前端15～20 cm處，經(jīng)口腔中心位置向咽后壁緩慢插入胃管，在插入10 cm的時候，囑患者做吞咽動作，隨后繼續(xù)插入約18～23 cm，若無氣泡溢出則表明置管正確。在胃管注入少量溫水，若患者無嗆咳，可注入流質(zhì)食物200～300 mL/次，于呼氣末拔出胃管，囑患者保持坐位20 min，每日進食3～6次。

1.3 觀察指標

于干預前、干預1個月后對兩組患者的臨床指標進行測評。① 記錄所有患者洼田飲水試驗評分(分值1～5分)，分數(shù)越低表示吞咽功能越高。② 記錄所有患者行吞咽X線電視透視檢查(VFSS)和多功能數(shù)字胃腸機透視下觀察患者的吞咽過程，包括食物殘留、誤吸、滲透等，分數(shù)越低表示吞咽障礙越嚴重。③ 采用滲透-誤吸量表(PAS)對所有患者進行測評(分為8級)，級別越高表示誤吸程度越嚴重。④ 采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表(SWAL-QOL)對所有患者進行測評(共44個條目)，總分100分，分數(shù)越低表示生活質(zhì)量越差。⑤ 抽取兩組患者的空腹靜脈血5 mL，在離心半徑為10 cm，3000 r/min的轉(zhuǎn)速下離心10 min，采用全自動生化分析儀對血清總蛋白(TP)、白蛋白(Alb)和血紅蛋白(Hb)水平進行檢測。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組吞咽功能比較

干預前，兩組間洼田飲水試驗評分和VFSS評分比較，均無顯著差異(P值均>0.05)；干預后，觀察組的洼田飲水試驗評分顯著低于對照組，VFSS評分顯著高于對照組(P值均>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的吞咽功能比較分)

2.2 兩組PAS分級和SWAL-QOL評分比較

干預前，兩組間PAS分級和SWAL-QOL評分的比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)；干預后，觀察組PAS分級顯著低于對照組，SWAL-QOL 評分顯著高于對照組(P值均<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的PAS分級和SWAL-QOL評分比較分)

2.3 兩組營養(yǎng)指標比較

干預前，兩組間TP、Alb、Hb的比較均無顯著性差異(P值均>0.05)；干預后，觀察組上述指標水平均顯著高于對照組(P值均<0.05)。見表3。

表3 觀察組與對照組患者的營養(yǎng)指標比較

3 討論

吞咽障礙是由于延髓功能損傷，與吞咽相關(guān)的神經(jīng)、下頜、咽喉等也隨之受損，食物無法輸送，進而產(chǎn)生一系列嚴重后果[7]。吞咽功能障礙多發(fā)生于腦卒中后，可引發(fā)進食嗆咳、營養(yǎng)不良和吸入性肺炎等并發(fā)癥，從而進一步加重吞咽困難，也不利于腦卒中后康復，形成惡性循環(huán)，故采取合理措施改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)和吞咽功能十分重要。

持續(xù)經(jīng)鼻胃管管飼為臨床常用的一種腸內(nèi)營養(yǎng)支持手段，可在短時間內(nèi)解決營養(yǎng)供給問題，滿足機體營養(yǎng)需求，但也存在一定缺陷，如長期留置胃管可增加胃食管黏膜潰爛、呼吸道感染等并發(fā)癥的發(fā)生風險，導致舌肌、咽部廢用性萎縮，不利于吞咽功能的恢復[8]。間歇經(jīng)口至食管管飼胃腸營養(yǎng)法為近年來興起的一種新型管飼法，其在解決患者營養(yǎng)缺失問題的同時可避免持續(xù)留置胃管所致的不適和傷害，容易被患者接受[9]。間歇經(jīng)口至食管管飼胃腸營養(yǎng)法具有以下優(yōu)勢。① 不會對患者的口鼻腔造成刺激，可保持口鼻腔衛(wèi)生，有利于提升患者的舒適感，降低置管感染風險[10]。② 在進食結(jié)束后直接拔除營養(yǎng)管，可避免患者出現(xiàn)食物反流現(xiàn)象，符合正常人經(jīng)口進食的生理節(jié)律，且不會對日常生活中的吞咽訓練造成影響和干擾，在保證營養(yǎng)供給的同時可確保吞咽訓練效果，有利于改善吞咽功能[11]。③ 該方法與冰刺激法的治療原理相似，均為反復插管以效刺激咽喉，進而麻痹口腔吞咽肌群，造成吞咽肌群收縮和營養(yǎng)管的后移，從而促進吞咽功能恢復[12]。在間歇經(jīng)口至食管管飼胃腸營養(yǎng)法的同時結(jié)合吞咽訓練，是患者反復進行吞咽功能訓練，可建立新的投射區(qū)，有利于提高吞咽肌群肌力，進一步增強吞咽功能[13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預后的洼田飲水試驗評分、VFSS評分、PAS分級和SWAL-QOL 評分均與對照組的差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)，提示間歇經(jīng)口至食管管飼胃腸營養(yǎng)法結(jié)合吞咽訓練可有效改善患者的吞咽功能，提高生活質(zhì)量。原因主要為該管飼方法是利用冰刺激原理促進吞咽肌群收縮，而吞咽訓練可重建投射區(qū)，促使原本喪失的運動功能有所恢復，從而增強吞咽功能，提高患者生活質(zhì)量[14]。觀察組干預后的TP、Alb、Hb指標水平均顯著高于對照組(P值均<0.05)，提示上述方法可有效提高患者營養(yǎng)狀態(tài)，促進盡快康復。

綜上，間歇性經(jīng)口至食管管飼胃腸營養(yǎng)法聯(lián)合吞咽訓練方式，可有效改善腦卒中后吞咽功能障礙患者的吞咽問題，提高其生活質(zhì)量和營養(yǎng)水平，值得推廣。