陳志超 翁陽華 張金堂

【摘要】 目的 探討肱骨近端四部分骨折采用肱骨近端內(nèi)固定系統(tǒng)（PHILOS）治療的臨床效果。方法 100例肱骨近端四部分骨折患者， 依據(jù)治療方法不同分為研究組和對照組， 各50例。研究組采用肱骨近端內(nèi)固定鎖定系統(tǒng)進(jìn)行內(nèi)固定治療， 對照組采用常規(guī)內(nèi)固定治療。比較兩組患者手術(shù)前后Neer肩關(guān)節(jié)功能評分及臨床療效、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 手術(shù)前， 兩組患者疼痛、關(guān)節(jié)活動、日?；顒釉u分及總評分比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;手術(shù)后， 研究組患者疼痛評分（36.6±2.8）分、關(guān)節(jié)活動評分（28.7±3.4）分、日?；顒釉u分（27.8±2.7）分及總評分（93.1±8.9）分均顯著高于對照組的（32.5±3.8）、（24.1±4.2）、（24.0±3.3）、（80.6±11.3）分， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為94.0%（47/50）， 顯著高于對照組的80.0%（40/50）， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.0%（1/50）， 顯著低于對照組的22.0%（11/50）， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 肱骨近端四部分骨折采用肱骨近端內(nèi)固定鎖定系統(tǒng)治療的臨床效果較常規(guī)內(nèi)固定治療好， 值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 肱骨近端四部分骨折;肱骨近端內(nèi)固定鎖定系統(tǒng);臨床效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.20.041

肱骨近端骨折是上肢常見骨折， 占肱骨骨折的45%， 全身骨折的5%[1]。肱骨四部分骨折是肱骨近端骨折的復(fù)雜類型， 骨折發(fā)生時， 包括肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)和肱骨上端四個解剖結(jié)構(gòu)相互關(guān)系均有移位， 肱骨頭脫位并處于游離狀態(tài)， 主要血供喪失。該骨折因累及肱骨近端幾乎所有重要解剖結(jié)構(gòu)， 因此臨床復(fù)位不佳時容易導(dǎo)致肱骨頭傾斜， 即使骨折愈合后仍會導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能障礙， 影響患者生活與工作[2]。目前的治療包括人工肱骨頭假體置換術(shù)與內(nèi)固定手術(shù)治療， 人工肱骨頭假體置換術(shù)雖然操作相對簡單， 為患者提供良好的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)， 但是其費用較高、禁忌證較多。目前內(nèi)固定術(shù)主要有鎖定鋼板內(nèi)固定、交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定等。肱骨近端內(nèi)固定鎖定系統(tǒng)屬于角穩(wěn)定型內(nèi)固定裝置系統(tǒng)， 其為肱骨近端復(fù)雜骨折手術(shù)治療方法提供了新的可能[3]。本文總結(jié)肱骨近端內(nèi)固定鎖定系統(tǒng)用于肱骨近端四部分骨折中的臨床效果， 總結(jié)其適應(yīng)證、注意事項及優(yōu)劣勢， 以期將參考提供給臨床治療進(jìn)行選擇?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2018年1月～2019年12月本院肱骨近端四部分骨折患者100例， 依據(jù)治療方法不同分為研究組和對照組， 各50例。研究組患者中男20例（40.0%）， 女30例（60.0%）;年齡28～75歲， 平均年齡（50.2±15.4）歲;受傷至手術(shù)時間4～15 d， 平均受傷至手術(shù)時間（8.1±3.6）d;致傷原因：跌傷34例（68.0%）， 交通傷12例（24.0%）， 其他傷4例（8.0%）;合并癥：肩關(guān)節(jié)脫位5例（10.0%）， 臂叢神經(jīng)損傷2例（4.0%）， 腋神經(jīng)損傷1例（2.0%）。對照組患者中男21例（42.0%）， 女29例（58.0%）;年齡29～76歲， 平均年齡（51.5±14.6）歲;受傷至手術(shù)時間5～15 d， 平均受傷至手術(shù)時間（8.5±3.3）d;致傷原因：跌傷33例（66.0%）， 交通傷11例（22.0%）， 其他傷6例（12.0%）;合并癥：肩關(guān)節(jié)脫位4例（8.0%）， 臂叢神經(jīng)損傷2例（4.0%）， 腋神經(jīng)損傷2例（4.0%）。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合Neer型肱骨近端四部分骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];②有肱骨近端內(nèi)固定鎖定系統(tǒng)內(nèi)固定治療的適應(yīng)證;③年齡18～80歲;④依從性良好;⑤對項目研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有其他部位骨折;②有神經(jīng)損傷;③有血管損傷。

1. 3 方法

1. 3. 1 對照組 采用常規(guī)內(nèi)固定治療。對患者進(jìn)行頸叢麻醉或全身麻醉， 幫助患者取平臥位， 將枕頭墊在患者肩后， 將入路設(shè)定在三角肌胸大肌間溝。術(shù)中暴露骨折端， 清除斷端積血， 復(fù)位骨折后將其臨時固定， 在此過程中充分利用克氏針。將人工骨條常規(guī)植入斷端， 將合適的鎖定鋼板放置在肱骨近端前外側(cè)， 然后固定肱骨頭， 利用3枚以上鎖定螺釘對肩關(guān)節(jié)進(jìn)行被動活動前有效固定， 對肩袖進(jìn)行逐層修復(fù)， 徹底沖洗后放置引流管。

1. 3. 2 研究組 采用肱骨近端內(nèi)固定鎖定系統(tǒng)進(jìn)行內(nèi)固定治療。術(shù)前常規(guī)CT平掃+三位重建。切開關(guān)節(jié)囊暴露骨折端， 術(shù)中避免鋼板位置過高， 盡可能將鋼板位置放低， 嚴(yán)格避免撞擊及復(fù)位后肱骨大結(jié)節(jié)位置過高。術(shù)中多角度透視， 通常情況下螺釘尖端和肱骨頭軟骨面下方相距0.2～0.5 cm， 有效避免螺釘肱骨頭關(guān)節(jié)面穿透的現(xiàn)象。將螺釘擰入過程中給予鎖定螺釘孔方向以充分重視， 使螺釘在鎖定孔中準(zhǔn)確鎖定得到有效保證。雙皮質(zhì)固定過程中將肱骨干鎖定螺釘充分利用起來， 可獲得更好的把持力， 有利于患者盡早進(jìn)行功能鍛煉， 促進(jìn)功能恢復(fù)。重視肩袖損傷的修補， 注重早期、適當(dāng)功能鍛煉。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1. 4. 1 肩關(guān)節(jié)功能 依據(jù)Neer肩關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)進(jìn)行評定， 內(nèi)容包括疼痛、關(guān)節(jié)活動、日?；顒?， 總分0～100分， 分?jǐn)?shù)越高代表肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好[5]。

1. 4. 2 術(shù)后并發(fā)癥 主要包括關(guān)節(jié)僵硬、內(nèi)固定物松動、排異反應(yīng)、再骨折。

1. 4. 3 臨床療效 療效判定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)Neer肩關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)， 0～69分評定為差， 70～79分評定為可， 80～89分評定為良， 90～100分評定為優(yōu)[6]。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者手術(shù)前后Neer肩關(guān)節(jié)功能評分比較 手術(shù)前， 兩組患者疼痛、關(guān)節(jié)活動、日?；顒釉u分及總評分比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;手術(shù)后， 研究組患者疼痛評分（36.6±2.8）分、關(guān)節(jié)活動評分（28.7±3.4）分、日常活動評分（27.8±2.7）分及總評分（93.1±8.9）分均顯著高于對照組的（32.5±3.8）、（24.1±4.2）、（24.0±3.3）、（80.6±11.3）分， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 2 兩組患者臨床療效比較 研究組肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為94.0%（47/50）， 顯著高于對照組的80.0%（40/50）， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2. 3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.0%（1/50）， 顯著低于對照組的22.0%（11/50）， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

肱骨近端骨折是臨床常見的骨折類型， 尤其是四部分骨折， 屬于復(fù)雜骨折類型， 臨床治療棘手， 一旦復(fù)位效果不佳極易導(dǎo)致功能障礙。肱骨近端骨折是臨床常見的骨折， 并且復(fù)雜性骨折相對多見， 給臨床內(nèi)固定治療造成困擾， 不良的內(nèi)固定治療以及骨折愈合影響關(guān)節(jié)功能， 因此找到經(jīng)濟有效的內(nèi)固定方法對改善患者預(yù)后、降低患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)等均具有重要的臨床及社會意義。肱骨近端內(nèi)固定鎖定系統(tǒng)是近年來出現(xiàn)的一種角穩(wěn)定性內(nèi)固定裝置， 其優(yōu)勢是在該鋼板上角穩(wěn)定性及螺釘在肱骨頭內(nèi)的三維方向固定， 可有效防止螺釘拔出[7]。本研究的目的在于探討肱骨近端內(nèi)固定鎖定系統(tǒng)在肱骨近端四部分骨折中的應(yīng)用效果， 以期為臨床治療提供參考。

目前肱骨近端骨折的治療主要有鋼板內(nèi)固定、髓內(nèi)釘內(nèi)固定以及關(guān)節(jié)置換等。肱骨近端四部分骨折是肱骨近端復(fù)雜骨折， 單純應(yīng)用鋼板內(nèi)固定、髓內(nèi)釘內(nèi)固定等其適應(yīng)證具有自身的局限性， 雖然既往研究報道關(guān)節(jié)置換具有較好的效果， 但費用高， 臨床上主要用于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、肱骨頭血運破壞嚴(yán)重等不能進(jìn)行內(nèi)固定治療等情況。肱骨近端內(nèi)固定鎖定系統(tǒng)適合復(fù)雜性粉碎性骨折的內(nèi)固定治療。目前臨床上肱骨近端復(fù)雜性骨折的主要方法還是鋼板內(nèi)固定、髓內(nèi)釘內(nèi)固定， 相關(guān)報道肱骨近端內(nèi)固定鎖定系統(tǒng)也主要用于肱骨近端三部分骨折、骨質(zhì)疏松患者骨折的治療中， 對肱骨近端四部分骨折的報道相對較少[8]。本研究探討其在肱骨近端四部分骨折中的應(yīng)用效果， 以期對臨床治療方案的制定提供參考。

肱骨近端內(nèi)固定鎖定系統(tǒng)鋼板比普通非鎖定解剖型鋼板有更好的內(nèi)固定強度， 有利于患者術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉[9]。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[10]， 肱骨近端內(nèi)固定鎖定系統(tǒng)在肱骨近端骨折、骨質(zhì)疏松近端骨折、肱骨近端四部分骨折中的應(yīng)用效果均較好。本研究結(jié)果顯示， 手術(shù)后， 研究組患者疼痛評分、關(guān)節(jié)活動評分、日?；顒釉u分及總評分均顯著高于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對照組， 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述， 肱骨近端四部分骨折采用肱骨近端內(nèi)固定鎖定系統(tǒng)治療的臨床效果較常規(guī)內(nèi)固定治療好， 值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 錢文杰， 惲常軍， 朱小國. 肱骨近端鎖定內(nèi)固定系統(tǒng)治療老年人肱骨近端三、四部分骨折的療效觀察. 實用臨床醫(yī)藥雜志， 2016， 20（11）：118-119.

[2] 熊進(jìn)， 施鴻飛， 陳一心， 等. 內(nèi)固定鎖定系統(tǒng)治療高齡患者肱骨近端三、四部分骨折的療效分析. 中華創(chuàng)傷雜志， 2012， 28（5）：397-401.

[3] 徐大偉， 逸弘， 王飛， 等. MIPPO結(jié)合PHILOS治療肱骨近端不穩(wěn)定多部分骨折. 實用骨科雜志， 2018， 24（10）：931-933.

[4] 劉中砥， 馬明太， 陳建海， 等. 肱骨近端骨折“時間-角度測量”復(fù)位評估技術(shù)及臨床療效評估. 北京大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）， 2017， 49（6）：1003-1007.

[5] 白曉東， 邢更彥， 姜川， 等. 解剖鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜肱骨近端骨折伴肱骨干骨折. 中華創(chuàng)傷雜志， 2017， 33（5）：408-413.

[6] 秦本剛， 李平， 楊建濤， 等. 肱骨近端內(nèi)固定鎖定系統(tǒng)治療肱骨近端骨折臨床療效. 中國修復(fù)重建外科雜志， 2016， 30（10）：1195-1199.

[7] 賀云飛， 劉耀明， 石鵬飛， 等. 肱骨頭置換術(shù)與鎖定鋼板內(nèi)固定治療中老年肱骨近端三四部分骨折療效比較. 國際骨科學(xué)雜志， 2014， 35（6）：406-407.

[8] 李雪飛， 王林祥， 王鐵軍， 等. 鎖定髓內(nèi)針系統(tǒng)與鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折的臨床療效. 中國老年學(xué)雜志， 2014， 35（6）：1681-1682.

[9] 吳淵， 葉庭均， 王亞梓， 等. 鎖定鋼板治療肱骨近端三部分和四部分骨折的療效及并發(fā)癥——5年隨訪分析. 國際骨科學(xué)雜志， 2014， 35（1）：57-59.

[10] 唐萌芽， 夏炳江， 張沂， 等. 切開復(fù)位肱骨近端內(nèi)固定鎖定系統(tǒng)內(nèi)固定聯(lián)合中藥薰蒸治療復(fù)雜肱骨近端骨折. 中醫(yī)正骨， 2013，?25（12）：24-27.

[收稿日期：2020-03-04]