張璐 陳嬋

[摘 要]該文根據(jù)臨床麻醉實(shí)踐的特點(diǎn)，結(jié)合模擬教學(xué)的優(yōu)勢，探討如何運(yùn)用模擬教學(xué)解決當(dāng)前麻醉實(shí)習(xí)教學(xué)中所面臨的困境。根據(jù)不同的教學(xué)目的，選擇合適的模擬教學(xué)方法，可以規(guī)范學(xué)生的臨床操作流程，縮短技能學(xué)習(xí)曲線，培養(yǎng)學(xué)生的臨床邏輯思維，加深學(xué)生對理論知識的理解，從而有利于提高實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]麻醉;實(shí)習(xí);模擬教學(xué)

[作者簡介]張 璐（1989—），女（回族），貴州平壩人，醫(yī)學(xué)博士，四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科講師，主要從事圍術(shù)期重要器官功能保護(hù)研究;陳 嬋（1983—），女，四川遂寧人，醫(yī)學(xué)博士，四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科副教授，碩士生導(dǎo)師（通信作者），主要從事神經(jīng)認(rèn)知功能障礙的分子機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究和圍術(shù)期重要臟器功能保護(hù)研究。

[中圖分類號] G642.4[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A[文章編號] 1674-9324（2020）28-0272-02[收稿日期] 2020-03-20

麻醉學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)的二級學(xué)科，不僅涉及生理學(xué)、藥理學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)內(nèi)容，而且涉及內(nèi)外科、兒科、婦產(chǎn)科、急救重癥等多個(gè)臨床專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識，此外還包含了諸如氣管插管、動靜脈穿刺、心肺復(fù)蘇、椎管內(nèi)穿刺、神經(jīng)阻滯等實(shí)踐操作。因此，麻醉教學(xué)不僅要求學(xué)生具備全面而扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，同時(shí)還需要擁有嫻熟的臨床技能。臨床實(shí)習(xí)作為臨床教學(xué)的最后階段，其教學(xué)重點(diǎn)是對學(xué)生的基礎(chǔ)理論和基本技能進(jìn)行綜合訓(xùn)練。實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量的好壞，對醫(yī)學(xué)生今后的職業(yè)成長有著重要影響，同時(shí)也關(guān)乎本專業(yè)人才隊(duì)伍的建設(shè)。

然而，讓缺乏臨床實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)生在未經(jīng)培訓(xùn)的情況下直接參與麻醉這樣高風(fēng)險(xiǎn)的臨床活動，存在著極大的安全隱患。加之近年來醫(yī)患矛盾的增加，醫(yī)患關(guān)系的緊張，部分患者不愿配合臨床教學(xué)，拒絕醫(yī)學(xué)生參與臨床活動?？晒┽t(yī)學(xué)生實(shí)際練習(xí)的機(jī)會逐漸減少，醫(yī)學(xué)生難以將理論和實(shí)踐結(jié)合起來，當(dāng)他們進(jìn)入臨床工作中，很難快速進(jìn)入臨床醫(yī)生的角色。為了解決這一矛盾，模擬教學(xué)作為一種新的教學(xué)手段，逐漸受到重視。模擬教學(xué)既可以提供安全的環(huán)境，又可以滿足多次實(shí)踐的要求，為麻醉實(shí)習(xí)教學(xué)提供了新思路、新方法，也更適應(yīng)國內(nèi)醫(yī)療和教學(xué)的實(shí)際形勢。

一、目前麻醉實(shí)習(xí)所面臨的問題

1.麻醉實(shí)習(xí)的主要場所是手術(shù)室，手術(shù)室內(nèi)對人員數(shù)目、無菌條件等均有特殊要求。同時(shí)，臨床麻醉工作需配合外科手術(shù)的需求，特別是危重癥患者或者特殊手術(shù)的麻醉。由于實(shí)習(xí)教學(xué)的時(shí)間有限，學(xué)生可能無法進(jìn)行全程觀摩學(xué)習(xí)，致使教學(xué)內(nèi)容碎片化，缺乏系統(tǒng)性。

2.雖然麻醉實(shí)習(xí)強(qiáng)調(diào)實(shí)踐操作，但是學(xué)科本身的技能操作有其特殊性。臨床麻醉中存在許多有創(chuàng)操作，如果操作不當(dāng)，可能會造成嚴(yán)重的并發(fā)癥，例如椎管內(nèi)穿刺、中心靜脈置管等。加之當(dāng)前醫(yī)患矛盾突出，為了保障醫(yī)療安全，類似的操作通常由麻醉經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成，學(xué)生通常只能在床旁觀看，缺乏親自操作的機(jī)會。

3.由于臨床工作的安排，帶教老師不固定，不同老師的臨床操作存在差異，對學(xué)生的培訓(xùn)缺乏統(tǒng)一性和規(guī)范性。同時(shí)，由于工作量較大，部分臨床醫(yī)師在教學(xué)上投入的精力有限，在教學(xué)理論和方法上有所欠缺，致使學(xué)生的學(xué)習(xí)效率和積極性較差。

二、模擬教學(xué)在麻醉實(shí)習(xí)教學(xué)各階段的應(yīng)用

1.麻醉技能操作的培訓(xùn)。通過選擇相應(yīng)的局部解剖模擬教具，進(jìn)行如血管穿刺置管、氣管插管和心肺復(fù)蘇等技能操作的反復(fù)訓(xùn)練。其目的是培養(yǎng)學(xué)生技能操作的規(guī)范性。培訓(xùn)中，可適時(shí)加入可視化技術(shù)，使操作更為具象化，一方面有利于帶教老師的示范演練，讓學(xué)生直觀地看到操作所涉及的解剖學(xué)結(jié)構(gòu);另一方面，可以實(shí)時(shí)觀看學(xué)生的操作過程，以便帶教老師及時(shí)糾正。例如，在氣管插管教學(xué)中，利用視屏喉鏡顯示聲門附近的解剖結(jié)構(gòu)，形象地向?qū)W生展示咽喉部的圖像，而且對于初學(xué)者來說，聲門暴露更加容易，可使初學(xué)者插管的成功率提高15%，[1]有利于增強(qiáng)學(xué)生的自信心，既培養(yǎng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，又縮短了培訓(xùn)時(shí)間。[2]但臨床實(shí)踐中所面臨的情況復(fù)雜多變，常規(guī)的教學(xué)模具僅能展示正常的人體解剖，所以，近年來出現(xiàn)了采用3D模擬技術(shù)應(yīng)用于麻醉教學(xué)的新趨勢。3D技術(shù)可以根據(jù)培訓(xùn)需求進(jìn)行個(gè)體化定制，除了正常解剖結(jié)構(gòu)的模型，還可以制作異常解剖結(jié)構(gòu)模型。在大規(guī)模培訓(xùn)中易于復(fù)制，且制作成本相對低廉。該技術(shù)目前已應(yīng)用于神經(jīng)阻滯、困難氣管插管、纖維支氣管鏡及雙腔氣管插管的模擬教學(xué)中[3]。

2.麻醉藥物應(yīng)用的培訓(xùn)。在理論學(xué)習(xí)階段，學(xué)生普遍感覺麻醉藥理難以理解。臨床實(shí)踐初期，如何正確合理地使用麻醉相關(guān)藥物，是學(xué)生亟待解決的問題。為了幫助學(xué)生更好地理解復(fù)雜的麻醉藥理過程，通過計(jì)算機(jī)編程系統(tǒng)，可以模擬某一種麻醉方案對特定患者的實(shí)施效果，學(xué)生可以選擇麻醉藥物種類及劑量，觀察藥物實(shí)施后患者的狀態(tài)，諸如生命體征、蘇醒時(shí)間、相關(guān)不良反應(yīng)等。美國哈佛醫(yī)學(xué)院Philip等開發(fā)的Gasman軟件系統(tǒng)，可以通過輸入不同的人群基本信息，將吸入麻醉藥從揮發(fā)罐到人體各個(gè)組織器官的攝取、分布、消除過程以圖表和圖像的形式直觀、動態(tài)地呈現(xiàn)出來。[4]Relax系統(tǒng)能模擬肌松藥在神經(jīng)肌肉接頭處的作用及在體內(nèi)的代謝情況，并結(jié)合實(shí)例介紹肌松藥使用和監(jiān)測原則。[5]The anesoft sedation simulator模擬系統(tǒng)則可以指導(dǎo)學(xué)生如何在特定的環(huán)境下使用鎮(zhèn)靜藥物、進(jìn)行必要的監(jiān)測和處理常見的問題。[6]通過這樣的方式，將枯燥難以理解的文字描述轉(zhuǎn)化為多種圖表表現(xiàn)出來，并且與案例結(jié)合分析，使學(xué)生更容易理解藥物代謝理論，從而在臨床實(shí)踐中做到合理精準(zhǔn)用藥。

3.應(yīng)急事件處理的培訓(xùn)。有報(bào)道顯示，在麻醉危機(jī)事件的發(fā)展過程中，麻醉醫(yī)師的失誤是主要影響因素。當(dāng)緊急情況發(fā)生時(shí)，麻醉醫(yī)生不僅要能夠從腦海中迅速回憶起治療措施和藥物劑量，作為搶救的領(lǐng)導(dǎo)者，還要承受巨大的心理壓力。在高壓下組織緊張而有序的搶救，需要進(jìn)行反復(fù)的模擬培訓(xùn)，以形成流程化的應(yīng)對策略。斯坦福大學(xué)2016年推出的第二版手術(shù)室應(yīng)急手冊，所羅列的24種特殊緊急事件，并不是每一位麻醉從業(yè)人員都親身經(jīng)歷過。為了解決這一現(xiàn)實(shí)資源匱乏的問題，讓麻醉實(shí)習(xí)生能識別應(yīng)急事件并且快速做出有條理的反應(yīng)，提高搶救的成功率，情景模擬教學(xué)方法被提出，并研發(fā)出了智能模擬人。模擬現(xiàn)場的布置設(shè)施與真實(shí)的手術(shù)室一樣，手術(shù)臺上放置模擬人，此種模擬人內(nèi)置高仿真生理驅(qū)動模擬系統(tǒng)，具有完善的生理、藥理、心血管、酸堿電解質(zhì)平衡等輸血模型，并能通過計(jì)算機(jī)控制模型內(nèi)部的機(jī)械電子裝置模擬患者呼吸、心跳、甚至瞳孔的變化。有些模擬人可以連接監(jiān)護(hù)儀并顯示循環(huán)、呼吸參數(shù)，通過計(jì)算機(jī)控制模擬休克、心律失常、支氣管痙攣等臨床場景。學(xué)生能夠身臨其境學(xué)習(xí)如何應(yīng)對突發(fā)事件。情景模擬最大的優(yōu)點(diǎn)在于保證了病人的安全，而學(xué)生通過多次訓(xùn)練，對模擬場景中各種復(fù)雜病情不再恐懼和陌生，提高了麻醉醫(yī)師的心理素質(zhì)。同時(shí)，在培訓(xùn)過程中，團(tuán)隊(duì)合作精神得到了體現(xiàn)。另外，情景模擬的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)就是能夠訓(xùn)練學(xué)員對罕見麻醉急癥的處理能力，如惡性高熱，麻醉醫(yī)師可能一生也不會碰到一個(gè)這樣的病人。通過模擬訓(xùn)練，還可以減少學(xué)生非技術(shù)性的錯(cuò)誤。

麻醉學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，對于尚未獲得執(zhí)業(yè)證的醫(yī)學(xué)生來說，單純的觀摩與實(shí)際參與的教學(xué)效果差別較大。模擬教學(xué)可以在臨床實(shí)踐早期階段為學(xué)生搭建麻醉基礎(chǔ)理論和臨床應(yīng)用的橋梁。通過以上多種形式的模擬培訓(xùn)，不僅規(guī)范了學(xué)生的操作流程，使學(xué)生在進(jìn)入真實(shí)場景時(shí)不至于手足無措，而且培養(yǎng)了學(xué)生臨床應(yīng)變的能力和團(tuán)隊(duì)合作意識。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，更為先進(jìn)的模擬系統(tǒng)將不斷出現(xiàn)，模擬系統(tǒng)對麻醉學(xué)科的發(fā)展將會起到重要的推動作用。

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Application of Simulation Teaching in the Practice Teaching of Anesthesia

ZHANG Lu， CHEN Chan

（Department of Anesthesiology， West China Hospital， Sichuan University， Chengdu， Sichuan 610041， China）

Abstract： Based on the characteristics of clinical anesthesia practice and the advantages of simulation teaching， this article discusses how to use simulation teaching to solve the current dilemma of anesthesia practice teaching. According to different teaching purposes， selecting the appropriate simulation teaching methods can standardize clinical operation process， shorten the skills learning curve， cultivate students' clinical logical thinking， and help the students understand theoretical knowledge. Through the application of simulation teaching， the quality of practice teaching would be improved.

Key words： anesthesiology; practice teaching; simulation teaching