鄭純翠，馬國祥，陳銀娟

深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科1、護(hù)理部2，廣東 深圳 518103

重型顱腦損傷(severe head injury，SHI)發(fā)病率近年來在我國有逐年增高的趨勢，研究指出其死亡率為30%～50%[1]。臨床上常常通過鼻飼、腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)給方法對SHI患者進(jìn)行營養(yǎng)支持[2]，但在鼻飼過程中也容易引起較多的并發(fā)癥，如嘔吐、腹瀉、非計(jì)劃拔管等，嚴(yán)重時(shí)甚至引起吸入性肺炎[3]，對患者的預(yù)后產(chǎn)生不利影響。奧馬哈系統(tǒng)在我國屬于一種新型的護(hù)理語言和護(hù)理分類系統(tǒng)，由3個(gè)子系統(tǒng)所構(gòu)成，即問題分類、處理干預(yù)以及結(jié)局評價(jià)等[4]，基于該系統(tǒng)的預(yù)見性護(hù)理模式在SHI鼻飼患者中的研究尚不多見。因此，本研究以SHI鼻飼患者為研究對象，探討了基于奧馬哈系統(tǒng)的預(yù)見性護(hù)理干預(yù)的應(yīng)用效果，以期為臨床護(hù)理方案的制定提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)于2017年1月至2020年2月期間收治的118例SHI患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組，每組59例。觀察組中男性36例，女性23例；年齡31～65歲，平均(41.68±5.12)歲；格拉斯哥昏迷評分(GCS)評分6～8分，平均(6.82±1.43)分；其中采用開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)治療者28例，保守治療31例。對照組中男性34例，女性25例；年齡28～61歲，平均(40.14±5.47)歲；GCS評分6～8分，平均(6.57±1.22)分；開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)治療者25例，保守治療者34例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均家屬知情并簽署同意書。

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≥18歲；②符合重型顱腦損傷(閉合性)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]且經(jīng)過顱腦影像學(xué)檢查確認(rèn)；③入院時(shí)GCS在6～8分之間；④患者胃腸道功能耐受良好，胃潴留量＜200 mL。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡＜18歲；②合并嚴(yán)重多發(fā)傷及腦血管畸形、腦腫瘤的患者；③合并嚴(yán)重免疫缺陷、肺部感染、消化系統(tǒng)嚴(yán)重疾病及惡性腫瘤的患者；④住院期使用白蛋白治療者。

1.3 護(hù)理方法 兩組患者均置入鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，其中攝入熱量為30 kcal/(kg·d)。對照組患者在臨床上予常規(guī)護(hù)理，內(nèi)容包括觀察生命體征，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)，鼻飼過程中使患者保持30°～45°仰臥體位，頭前傾位。觀察組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予基于奧馬哈系統(tǒng)的預(yù)見性護(hù)理干預(yù)。具體措施：①首先成立干預(yù)小組，成員包括主治醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及營養(yǎng)師等，首先對腦外傷鼻飼患者的病情以及營養(yǎng)狀況予以評估，并依據(jù)奧馬哈系統(tǒng)的四個(gè)領(lǐng)域(生理、環(huán)境、社會(huì)心理、健康相關(guān)行為)的常見問題作為縱軸、時(shí)間為橫軸進(jìn)行綜合分析，針對相關(guān)問題制定相關(guān)的預(yù)見性干預(yù)措施，且保證措施的實(shí)施。②干預(yù)方案的實(shí)施：a，體位護(hù)理和飲食護(hù)理。患者鼻飼時(shí)應(yīng)保持頭前傾位、30°～45°仰臥的體位，鼻飼結(jié)束后應(yīng)繼續(xù)將上述體位予以保持，時(shí)間應(yīng)該在30 min以上，且避免有影響的護(hù)理操作如拍背、翻身等，且避免吸痰操作；將導(dǎo)管采用3M膠帶妥善固定于鼻翼，不隨意翻動(dòng)患者，以降低誤吸、導(dǎo)管脫出、扭曲等并發(fā)癥的發(fā)生率；鼻飼飲食應(yīng)保持適宜的溫度(40℃左右)，每次的量大概為200～300 mL，同時(shí)遵循量由小到大、濃度由低到高、速度由慢到快的原則。監(jiān)測胃潴留量，如超過150 mL則暫停輸注；輸注前也應(yīng)該先予以抽吸，將殘留量減少，必要時(shí)延長鼻飼時(shí)間或者采用負(fù)壓引流；鼻飼結(jié)束后，常規(guī)沖洗導(dǎo)管以防堵塞；對于嘔吐頻繁者應(yīng)該保持患者的頭部偏向一側(cè)，將嘔吐物吸出。b，吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練。對于意識清醒的患者應(yīng)該進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，即加強(qiáng)吞咽功能的訓(xùn)練，以促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)。③護(hù)理效果評價(jià)：由干預(yù)小組定期評價(jià)患者存在的問題和干預(yù)效果，及時(shí)根據(jù)現(xiàn)有問題及不同干預(yù)效果進(jìn)行整改，調(diào)整干預(yù)方案。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 營養(yǎng)指標(biāo) 兩組患者均于干預(yù)前及干預(yù)后第14天抽取空腹靜脈血，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測血漿白蛋白；同時(shí)采用微型營養(yǎng)評定量表(mini nutritional assessment，MNA)[6]對患者營養(yǎng)情況進(jìn)行綜合評價(jià)，該量表包括4個(gè)部分的內(nèi)容，分別為人體測量項(xiàng)目、整體評定、膳食評估、主觀評定等，其中營養(yǎng)狀態(tài)良好指MNA≥24分，分?jǐn)?shù)越高則說明營養(yǎng)狀態(tài)越好。

1.4.2 鼻飼相關(guān)并發(fā)癥 記錄患者鼻飼相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括嘔吐、腹瀉、便秘、吸入性肺炎、堵管、意外拔管、胃潴留等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后的營養(yǎng)指標(biāo)比較 干預(yù)前，兩組患者的血漿白蛋白及MNA評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后，兩組患者血漿白蛋白均出現(xiàn)明顯下降，觀察組MNA評分明顯上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者的血漿白蛋白及MNA評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后的營養(yǎng)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者干預(yù)前后的營養(yǎng)指標(biāo)比較(±s)

注：與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05。

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2.2 兩組患者鼻飼期間的相關(guān)并發(fā)癥比較 觀察組患者的嘔吐、腹瀉、吸入性肺炎、堵管和胃潴留發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但便秘、意外拔管發(fā)生率兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者鼻飼期間的相關(guān)并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

重型顱腦損傷患者由于創(chuàng)傷及手術(shù)等應(yīng)激反應(yīng)的影響，機(jī)體消耗能量明顯增加，蛋白質(zhì)的分解速度也大大加快，機(jī)體往往處于高代謝、高分解狀態(tài)，患者非常容易出現(xiàn)低蛋白血癥及營養(yǎng)不良，進(jìn)而使病殘率和病死率增高[7]。對于絕大部分重型顱腦損傷患者而言，往往伴有意識障礙以及吞咽和進(jìn)食困難，更容易使?fàn)I養(yǎng)不良情況加重，進(jìn)一步降低了患者的免疫功能；此外，應(yīng)激反應(yīng)還可損傷患者的胃腸功能及腸黏膜的屏障功能，造成腸源性感染，病情嚴(yán)重時(shí)可繼發(fā)多器官功能障礙而危及患者的生命[8]。因此在早期給予鼻飼進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以有效滿足患者對日常營養(yǎng)及能量需要，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)及預(yù)后。但是臨床上發(fā)現(xiàn)，鼻飼也可以導(dǎo)致一系列的并發(fā)癥發(fā)生，如嘔吐、腹瀉、便秘、吸入性肺炎、堵管、意外拔管和胃潴留等，影響了營養(yǎng)支持的效果，延長了住院日并危及患者的預(yù)后[9-10]。因此，如何對這部分患者進(jìn)行科學(xué)、合理的護(hù)理，減少鼻飼相關(guān)并發(fā)癥具有重要的臨床意義。

傳統(tǒng)護(hù)理模式專注于患者的藥物治療及康復(fù)效果，對環(huán)境、社會(huì)以及健康促進(jìn)、患者心理方面存在的問題缺乏評估及有效的提前干預(yù)。預(yù)見性護(hù)理模式目前在臨床護(hù)理中已經(jīng)得到了廣泛應(yīng)用，指的是護(hù)士在護(hù)理前對所護(hù)理的疾病有可能會(huì)存在的護(hù)理問題提前進(jìn)行預(yù)測，對護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)提前關(guān)注并確定，從而制定相應(yīng)的護(hù)理措施并進(jìn)行防范，有效提高護(hù)理效果并改善患者的預(yù)后[11-12]。奧馬哈系統(tǒng)(Omaha System)是20世紀(jì)70年代誕生于美國的一種基于社區(qū)護(hù)理體系的標(biāo)準(zhǔn)化系統(tǒng)，分為3個(gè)子系統(tǒng)組成即問題分類、處置干預(yù)和結(jié)局評價(jià)[13-14]。本研究實(shí)施的預(yù)見性護(hù)理建立在奧馬哈系統(tǒng)基礎(chǔ)上，根據(jù)患者存在的癥狀和體征等個(gè)體化情況而提出護(hù)理問題、制定干預(yù)措施，并針對結(jié)局情況進(jìn)行評價(jià)，從而針對性的進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理[15]。本研究探討了基于奧馬哈系統(tǒng)的預(yù)見性護(hù)理的干預(yù)效果，首先觀察了營養(yǎng)指標(biāo)的變化，白蛋白是傳統(tǒng)的應(yīng)用標(biāo)志物，而MNA在人體營養(yǎng)狀況評定方面具有簡易且可靠的特點(diǎn)。研究結(jié)果表明，干預(yù)前，兩組患者血漿白蛋白及MNA評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后，觀察組患者血漿白蛋白及MNA評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。其次，本研究對并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行了比較，結(jié)果表明觀察組患者嘔吐、腹瀉、吸入性肺炎、堵管和胃潴留發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說明了基于奧馬哈系統(tǒng)的預(yù)見性護(hù)理的應(yīng)用可以減少鼻飼相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高營養(yǎng)支持的效果。

綜上所述，對于重型顱腦損傷鼻飼患者應(yīng)用基于奧馬哈系統(tǒng)的預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，可以有效減少鼻飼相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。因此，該護(hù)理模式是一種以患者為中心、以解決實(shí)際問題為框架的綜合護(hù)理干預(yù)系統(tǒng)，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。