張文，陳嬌，郭楠，華益民，王一斌，羅紅

四川大學(xué)華西第二醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科/出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點實驗室1、小兒心血管科/出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點實驗室2，四川 成都 610041

妊娠合并自身免疫性疾病對胎兒心臟的影響主要包括先天性房室傳導(dǎo)阻滯和心內(nèi)膜彈力纖維增生，鮮有文章報道對心臟其他結(jié)構(gòu)的影響。本文報道一例妊娠合并干燥綜合征的患者胎兒心臟瓣膜結(jié)構(gòu)在整個孕期中的變化，試圖探討潛在的影響因素，為臨床提供更多信息，并強調(diào)對妊娠合并自身免疫性疾病的孕婦需加強胎兒心臟彩超對胎兒心臟的監(jiān)測。

1 病例簡介

患者，女，30歲，G2P0，既往有干燥綜合征病史，孕期長期口服羥氯喹100 mg/次，2次/d；甲潑尼龍4 mg/次，1次/d。孕24周行胎兒心臟彩超篩查時(圖1)提示胎兒三尖瓣腱索回聲增強，建議隨訪。孕31周行胎兒針對性心臟彩超檢查時發(fā)現(xiàn)胎兒三尖瓣少-中量偏心反流，余未見心臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)及血流明顯異常。孕35周再次復(fù)查胎兒針對性心臟彩超(圖1)，二維：三尖瓣腱索回聲增強，開放可，關(guān)閉錯位，肺動脈瓣未見明顯啟閉運動；彩色多普勒超聲：肺動脈瓣口未探及明顯跨瓣血流，動脈導(dǎo)管內(nèi)探及回心逆向血流，三尖瓣上探及大量偏心反流，Vmax=2.4 m/s。據(jù)此超聲診斷胎兒肺動脈瓣黏連性閉鎖可能性大、三尖瓣反流(重度)?；颊哂?019年12月28日入院，完善相關(guān)檢查，于孕35+3周行剖宮產(chǎn)娩出?；純撼錾螅话闱闆r可，查體于心前區(qū)聞及Ⅲ級收縮期雜音，血氧飽和度約90%。出生后復(fù)查超聲心動圖(圖2)，二維：各房室大小正常；主動脈、肺動脈主干及分支內(nèi)徑正常；肺動脈瓣環(huán)徑為7 mm，為三葉瓣，瓣膜稍增厚，回聲稍增強，未見瓣膜啟閉運動；三尖瓣前瓣及隔瓣增厚，卷曲，回聲增強，前瓣尖局部凸向右房，致瓣膜關(guān)閉錯位，開放可，余瓣未見明顯異常。大血管水平查見內(nèi)徑約4 mm異常管道。房間隔卵圓窩處回聲失落約4 mm。彩色多普勒超聲顯示：肺動脈瓣口未探及明顯跨瓣血流，三尖瓣上探及大量偏心反流，Vmax=3.4 m/s。大血管水平探及連續(xù)性左向右分流，Vmax=2.4 m/s，房水平探及斜形右向左分流。故診斷為先天性心臟?。悍蝿用}瓣閉鎖或重度狹窄、三尖瓣發(fā)育不良伴反流(重度)、動脈導(dǎo)管未閉及卵圓孔未閉。出生6 d后，心導(dǎo)管造影檢查發(fā)現(xiàn)肺動脈瓣口少許造影劑彌散進入肺動脈內(nèi)，修改診斷為肺動脈瓣狹窄(重度)，遂行一期經(jīng)皮肺動脈瓣球囊擴張術(shù)，術(shù)后患兒癥狀得到一定改善，術(shù)后2 d超聲心動圖提示肺動脈瓣口探及跨瓣血流，三尖瓣反流(中度)，為后期進一步治療爭取了時間。

圖1 妊娠期胎兒肺動脈瓣超聲圖像

圖2 出生后患兒肺動脈瓣及三尖瓣超聲圖像

2 討論

自身免疫性疾病好發(fā)于育齡期女性，妊娠合并自身免疫性疾病是產(chǎn)科最常見高危妊娠。對胎兒心臟的影響主要包括先天性房室傳導(dǎo)阻滯和心內(nèi)膜彈力纖維增生，可能與胎兒宮內(nèi)暴露于針對Ro和La抗原的母體相關(guān)抗體密切相關(guān)[1]。妊娠合并自身免疫性疾病的臨床用藥雖然十分謹慎，但藥物對胎兒各臟器是否有一定的影響還在不斷觀察和探討中。甲潑尼龍具有抗炎和免疫抑制的作用，大部分在胎盤內(nèi)轉(zhuǎn)化為無活性物質(zhì)，僅有10%的活性物質(zhì)可通過胎盤進入胎兒體內(nèi)，不會增加胎兒先天畸形的幾率[2]。羥氯喹在孕期應(yīng)用較廣泛，多項研究評估了孕期使用羥氯喹治療后嬰兒先天性畸形的情況，發(fā)現(xiàn)其先天畸形的發(fā)生率不高于無藥物組患者，證實了羥氯喹的安全性[3]。

值得注意的是，本例患者在整個孕期并沒有出現(xiàn)胎兒心律失常，而出現(xiàn)了胎兒心臟瓣膜結(jié)構(gòu)進行性的變化，即從孤立性三尖瓣腱索回聲增強發(fā)展為三尖瓣大量偏心反流伴肺動脈瓣黏連性閉鎖或重度狹窄，該情況在母體患有自身免疫性疾病中鮮有報道，是否為羥氯喹心臟毒性的影響值得進一步關(guān)注。臨床上羥氯喹被廣泛用于結(jié)締組織疾病中，通常被認為是安全的。然而，有文獻報道羥氯喹相關(guān)的心臟疾病是一種罕見但嚴重的不良事件，可導(dǎo)致死亡。傳導(dǎo)障礙是主要副作用，其次是心室肥厚、室壁運動減低、心力衰竭、肺動脈高壓及瓣膜功能障礙[4]?；虻亩鄳B(tài)性可能是引起羥氯喹代謝酶活性變化的原因，導(dǎo)致疾病的發(fā)生[5]。所以羥氯喹持續(xù)性用藥在本案例中不可忽視，同時自身免疫相關(guān)因子或抗體是否損害瓣膜有待進一步研究。

美國心臟協(xié)會(AHA)指南建議，合并自身免疫性疾病的孕婦應(yīng)在16～18周時進行首次胎兒超聲心動圖檢查，然后每隔1～2周至28周進行一次隨訪[6]。通過該病例的回顧性分析，超聲醫(yī)師應(yīng)認識到胎兒超聲心動圖檢查對妊娠合并自身免疫性疾病的隨訪顯得尤為重要，不僅要注重胎兒心臟心率及節(jié)律的變化，同時要關(guān)注結(jié)構(gòu)的變化，時間從16～18周開始，隨訪到28周，甚至整個孕周。