張炎

（河南省濮陽(yáng)市濮陽(yáng)縣人民醫(yī)院骨一科 濮陽(yáng)457002）

胸腰椎骨折為常見(jiàn)脊柱損傷，臨床癥狀以局部劇烈疼痛為主。脊髓損傷型胸腰椎骨折以及早手術(shù)減壓復(fù)位、重建脊柱穩(wěn)定性為治療原則[1～2]。經(jīng)后入路切開(kāi)復(fù)位椎弓根釘內(nèi)固定為既往臨床常用手術(shù)方法，雖可緩解患者臨床癥狀，但對(duì)機(jī)體損傷較大，且術(shù)后易引發(fā)背部疼痛，整體效果欠佳。椎旁肌間隙入路有限減壓椎弓根釘內(nèi)固定為新型手術(shù)方法，可避免廣泛剝離椎旁肌，有利于減少肌肉神經(jīng)損傷，對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)有積極意義。本研究探討椎旁肌間隙入路有限減壓椎弓根釘內(nèi)固定治療脊髓損傷型胸腰椎骨折的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017 年4 月～2019 年3月收治的脊髓損傷型胸腰椎骨折患者74 例為研究對(duì)象，按手術(shù)方法不同分為試驗(yàn)組與參照組，各37例。試驗(yàn)組男 19 例，女 18 例；年齡 31～54 歲，平均（42.16±4.59）歲；致傷原因：交通事故18 例，高處墜落 14 例，其他傷 5 例。參照組男 20 例，女 17 例；年齡 30～55 歲，平均（42.89±4.01）歲；致傷原因：交通事故19 例，高處墜落13 例，其他傷5 例。兩組基線資料（年齡、性別、致傷原因）均衡可比（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）經(jīng) X 線、CT 檢查，結(jié)合臨床查體確診為脊髓損傷型胸腰椎骨折；（2）有明確脊柱外傷史；（3）為單節(jié)段胸腰椎骨折；（4）對(duì)研究?jī)?nèi)容知情，自愿參與并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）陳舊性胸腰椎骨折；（2）嚴(yán)重脫位型胸腰段骨折；（3）無(wú)神經(jīng)損傷；（4）椎體壓縮≤50%；（5）椎管侵占≤30%；（6）病理性骨折。

1.3 治療方法

1.3.1 參照組 行經(jīng)后入路切開(kāi)復(fù)位椎弓根釘內(nèi)固定治療。全身麻醉，取俯臥位，行正位透視，明確椎體椎弓根部位，置入穿刺定位針至椎弓根投影點(diǎn)中心外側(cè)。在穿刺部位兩側(cè)作縱行切口（約1.5 cm），將穿刺針置入椎弓根，置入保護(hù)套管，中空絲攻擴(kuò)大釘?shù)?，置入椎弓根釘，椎弓根釘尾部U 形槽置入正反螺紋套管，沖洗創(chuàng)口，常規(guī)縫合。術(shù)后常規(guī)留置引流管，并使用抗生素抗感染。

1.3.2 試驗(yàn)組 行椎旁肌間隙入路有限減壓椎弓根釘內(nèi)固定治療。全身麻醉，取俯臥位，C 型臂透視，確認(rèn)骨折部位。作后正中切口，逐層切開(kāi)并顯露筋膜層，皮下兩側(cè)縱向切開(kāi)約3 cm，顯露椎旁豎脊肌群，兩側(cè)多裂肌、最長(zhǎng)肌肌間隙行鈍性分離，顯露關(guān)節(jié)突，置入椎弓根釘。行有限開(kāi)窗減壓，剝離椎旁肌肉止點(diǎn)，向內(nèi)牽開(kāi)，咬除部分椎板，擴(kuò)大側(cè)隱窩，依照術(shù)前CT 圖像結(jié)果適當(dāng)擴(kuò)大減壓范圍，雙側(cè)椎弓根內(nèi)置入縱連接棒，鎖緊螺帽，在恢復(fù)椎管內(nèi)骨折塊、椎體高度后取出縱連接棒，提起、切除黃韌帶，椎管內(nèi)骨塊回納至椎體。減壓骨塊剔除軟組織并咬成碎骨塊，植于已打毛的上下關(guān)節(jié)突間。生理鹽水沖洗創(chuàng)口，縫合肌間隙筋膜和皮膚。術(shù)后常規(guī)留置引流管，并使用抗生素抗感染。

1.4 觀察指標(biāo) （1）對(duì)比兩組圍術(shù)期情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量。（2）比較兩組術(shù)前、術(shù)后3 d 視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）疼痛評(píng)分，0 分為無(wú)痛，10 分為劇烈疼痛；對(duì)比兩組術(shù)前、術(shù)后3 d傷椎Cobb 角、傷椎前緣高度。（3）對(duì)比兩組并發(fā)癥（血腫、感染、腰痛）發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期情況比較 試驗(yàn)組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于參照組（P＜0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間對(duì)比無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期情況比較（）

表1 兩組圍術(shù)期情況比較（）

時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)后引流量（ml）試驗(yàn)組參照組37 37 tP 91.42±5.81 89.27±5.39 1.650 0.103 72.16±4.75 98.67±5.01 23.357＜0.001 116.57±8.46 149.86±9.25 16.154＜0.001

2.2 兩組手術(shù)前后疼痛評(píng)分、傷椎Cobb 角、傷椎前緣高度比較 術(shù)前，兩組疼痛評(píng)分、傷椎Cobb 角、傷椎前緣高度對(duì)比無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；術(shù)后3 d，試驗(yàn)組疼痛評(píng)分低于參照組（P＜0.05）；術(shù)后3 d，兩組傷椎Cobb 角、傷椎前緣高度對(duì)比無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。見(jiàn)表 2。

表2 兩組手術(shù)前后疼痛評(píng)分、傷椎Cobb 角、傷椎前緣高度比較（）

表2 兩組手術(shù)前后疼痛評(píng)分、傷椎Cobb 角、傷椎前緣高度比較（）

傷椎前緣高度（mm）術(shù)前 術(shù)后3 d試驗(yàn)組參照組組別 n 疼痛評(píng)分（分）術(shù)前 術(shù)后3 d傷椎Cobb 角（°）術(shù)前 術(shù)后3 d 37 37 tP 6.13±0.97 6.40±1.02 1.167 0.247 3.12±0.68 4.31±0.75 7.150＜0.001 24.12±3.84 24.59±3.78 0.519 0.605 17.97±2.73 18.26±2.94 0.440 0.662 58.69±3.01 58.13±2.85 0.822 0.414 83.92±3.64 82.59±3.47 1.609 0.112

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率5.41%與參照組的8.11%比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

當(dāng)前，脊髓損傷型胸腰椎骨折臨床主要采用手術(shù)治療，以復(fù)位骨折，矯正脊柱畸形[3]。經(jīng)后入路切開(kāi)復(fù)位椎弓根釘內(nèi)固定椎旁肌肉剝離易造成撕裂傷，損及附近血供，且易導(dǎo)致患者肌肉收縮能力下降，整體效果欠佳[4]。與經(jīng)后入路切開(kāi)復(fù)位椎弓根釘內(nèi)固定相比，椎旁肌間隙入路有限減壓椎弓根釘內(nèi)固定具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）手術(shù)間隙分離無(wú)需剝離椎旁肌肉，可降低手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)中出血量；（2）無(wú)須過(guò)度剝離椎旁肌，可防止肌肉中神經(jīng)損傷，降低術(shù)后腰痛、肌肉萎縮發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；（3）可有效減少周圍組織牽拉時(shí)間，避免因牽拉過(guò)度導(dǎo)致肌肉、軟組織缺血缺氧性壞死[5～6]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量較參照組少，術(shù)后3 d 試驗(yàn)組疼痛評(píng)分較參照組低（P＜0.05），表明椎旁肌間隙入路有限減壓椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療脊髓損傷胸腰椎骨折能減少術(shù)中出血量、術(shù)后引流量，減輕術(shù)后疼痛。術(shù)后3 d，兩組傷椎Cobb 角、傷椎前緣高度對(duì)比無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。椎弓根螺釘具有軸向撐開(kāi)的多重矯正力，可對(duì)椎管內(nèi)骨折復(fù)位形成牽動(dòng)力，椎旁肌間隙入路有限減壓椎弓根釘內(nèi)固定可與經(jīng)后入路切開(kāi)復(fù)位椎弓根釘內(nèi)固定發(fā)揮同樣效果，促進(jìn)傷椎Cobb 角、傷椎前緣高度恢復(fù)。試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率5.41%與參照組的8.11%對(duì)比無(wú)顯著性差異（P＞0.05），可見(jiàn)椎旁肌間隙入路有限減壓椎弓根釘內(nèi)固定治療并發(fā)癥發(fā)生率低。需要強(qiáng)調(diào)的是，在行椎旁肌間隙入路有限減壓椎弓根釘內(nèi)固定過(guò)程中應(yīng)注意，一側(cè)椎板減壓時(shí)應(yīng)在對(duì)側(cè)預(yù)置連接棒，維持減壓時(shí)臨時(shí)穩(wěn)定性[7]。綜上所述，采用椎旁肌間隙入路有限減壓椎弓根釘內(nèi)固定治療脊髓損傷型胸腰椎骨折患者，能減少術(shù)中出血量、術(shù)后引流量，減輕患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)傷椎Cobb 角、傷椎前緣高度恢復(fù)，并發(fā)癥發(fā)生率低。