薛鴻 陳江明 謝勝學(xué) 耿小平

1安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽胰外科，合肥 230601；2安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽胰外科，合肥 230031

胰十二指腸切除術(shù)是治療胰頭部、膽總管下端、十二指腸乳頭腫瘤以及某些良性病變的首選手術(shù)方法，其術(shù)后病死率僅為3%～5%[1-3]，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)30%～50%[4-5]。術(shù)后胰瘺是導(dǎo)致患者術(shù)后生存率下降的主要原因[6]。本研究回顧性分析185 例胰十二指腸切除術(shù)患者的臨床資料，分析術(shù)后胰瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素，探討術(shù)后胰瘺與患者預(yù)后的關(guān)系。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2014年1月至2018年12月間安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽胰外科收治的185例行胰十二指腸切除術(shù)患者的臨床資料，其中男性98例，女性87例，年齡(57±12)歲。所有患者診斷均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)，其中胰腺惡性腫瘤57例，膽管惡性腫瘤58例，十二指腸惡性腫瘤49例，胰腺良性腫瘤16例，膽管良性腫瘤3例，十二指腸良性腫瘤2例。術(shù)前采取減輕黃疸措施19例。術(shù)前合并高血壓病29例，合并糖尿病15例，有腹部手術(shù)史37例。

二、手術(shù)方法及術(shù)后治療

所有患者均由同一治療組醫(yī)師以標(biāo)準(zhǔn)方式實(shí)施胰十二指腸切除術(shù)，其中聯(lián)合門靜脈切除3例，聯(lián)合腸系膜靜脈切除1例，聯(lián)合脾動(dòng)脈及脾臟切除1例，聯(lián)合肝葉切除2例。消化道重建方式采用Child吻合153例，改良Child吻合32例。胰腸吻合方式均為胰腺空腸套入式吻合，其中端端吻合34例，端側(cè)單層吻合71例，端側(cè)雙層吻合80例。

患者術(shù)后常規(guī)予以抗炎、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持等對(duì)癥處理。未按常規(guī)使用生長抑素類別的藥物。由同一護(hù)理組護(hù)理，每天記錄引流量及引流液性質(zhì)。術(shù)后1、3、5、7、10 d復(fù)查引流液淀粉酶。根據(jù)引流量、引流液淀粉酶含量和復(fù)查的CT結(jié)果共同決定引流管是否拔出。患者胰十二指腸切除術(shù)后第1天為開始隨訪時(shí)間，死亡為隨訪結(jié)局，終止隨訪時(shí)間為2019年5月31日。

三、胰瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí)

本研究采用國際胰瘺研究組制定的胰瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，術(shù)后3 d及以后的腹腔引流液淀粉酶含量高于正常值3倍以上定義為胰瘺，分為A、B、C 3級(jí)。A級(jí)胰瘺歸為生化瘺，B級(jí)和C級(jí)胰瘺為有臨床意義的胰瘺。依據(jù)患者是否出現(xiàn)臨床胰瘺，分為臨床胰瘺組(37例)和非臨床胰瘺組(148例)。分析兩組患者臨床資料，包括年齡、性別、合并癥和術(shù)前血糖、血紅蛋白、白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、CA19-9水平及手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)中吻合方式、胰腺質(zhì)地、胰管直徑，以及術(shù)后病理、血紅蛋白和白蛋白含量等。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、術(shù)后胰瘺的發(fā)生率和轉(zhuǎn)歸

185例患者胰十二指腸切除術(shù)后37例發(fā)生臨床相關(guān)胰瘺，總體發(fā)生率為20.0%，其中B級(jí)胰瘺34例(18.4%)，C級(jí)胰瘺3例(1.6%)。37例胰瘺患者中26例再次發(fā)生并發(fā)癥38例次，其中腹腔感染10例次、腹腔積液8例次、出血7例次、胸腔積液6例次、胃排空障礙1例次、膽汁漏2例次、肺部感染2例次、腸梗阻1例次、呼吸衰竭1例次。35例經(jīng)對(duì)癥處理后痊愈，其中11例單純胰瘺患者經(jīng)充分引流和營養(yǎng)支持等；7例腹腔積液患者在B超、CT定位下穿刺引流或充分引流；5例腹腔感染合并出血患者加用抗生素與止血藥物；3例腹腔感染患者加用抗生素；3例胸腔積液患者行穿刺引流；2例胸腔積液合并肺部感染患者行穿刺引流加用抗生素；1例腹腔積液合并腹腔感染患者行穿刺引流；1例腸梗阻患者予以禁食和灌腸；1例胃排空障礙患者予以對(duì)癥處理；1例C級(jí)胰瘺合并出血和感染予以剖腹探查止血和抗感染治療。

全部患者中共有6例圍手術(shù)期死亡(3.2%)，其中胰瘺患者病死率為5.4%(2/37)，均為C級(jí)胰瘺繼發(fā)消化道出血、膽汁漏和感染后因失血性休克死亡。其余4例死亡患者中1例術(shù)后1 d突發(fā)急性肝腎功能衰竭；1例術(shù)后6 d突發(fā)肺栓塞；1例術(shù)后1 d發(fā)生膽道感染，術(shù)后19 d出現(xiàn)感染性休克；1例術(shù)后3 d突發(fā)腦梗死進(jìn)而呼吸衰竭。

二、術(shù)后發(fā)生胰瘺的危險(xiǎn)因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，胰管直徑過小(≤3 mm)、胰腺質(zhì)軟和術(shù)后白蛋白≤30 g/L與B、C級(jí)術(shù)后胰瘺發(fā)生有關(guān)(P<0.05)，而其他因素均與胰瘺發(fā)生無關(guān)(表1)。B、C級(jí)胰瘺患者術(shù)后較無臨床胰瘺患者住院時(shí)間明顯延長[21.0(18.0,31.0)d比14.0(12.0,20.8)]，醫(yī)療費(fèi)用明顯增加[92 288(80 035,107 091)元比79 822(68 721,92 075)元]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z值分別為-4.599、-3.450，P值分別為0.000、0.001)。

表1 185例胰十二指腸切除術(shù)患者術(shù)后發(fā)生胰瘺的單因素分析

多因素分析結(jié)果顯示，胰管直徑≤3 mm、胰腺質(zhì)軟和術(shù)后白蛋白≤30 g/L是術(shù)后發(fā)生胰瘺的3個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表2)。

表2 185例胰十二指腸切除術(shù)患者術(shù)后發(fā)生胰瘺的多因素分析

三、術(shù)后胰瘺與患者生存率分析

術(shù)后發(fā)生胰瘺與患者術(shù)后生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.367，P=0.242)。患者1年生存率為94.7%，3年生存率為35.8%?；颊叩目傮w中位生存時(shí)間為827.0 d(圖1)。

圖1 臨床胰瘺與患者生存的關(guān)系(1A)及患者總體生存曲線(1B)

討 論

胰瘺是胰十二指腸切除術(shù)后主要并發(fā)癥之一，引起腹腔出血、感染和器官衰竭等一系列問題，威脅患者生命。研究表明，即使在病死率急劇下降的大型肝膽胰腺中心，胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺發(fā)生率仍然高達(dá)8%～30%[3,7-10]。目前影響術(shù)后胰瘺發(fā)生的相關(guān)因素很多，包括患者自身情況(性別、年齡、胰腺質(zhì)地、胰管直徑)和手術(shù)相關(guān)情況(手術(shù)時(shí)間、吻合方式)[11-12]，國內(nèi)外各肝膽胰外科中心報(bào)道不一。

多數(shù)研究證實(shí)胰腺質(zhì)軟是術(shù)后胰瘺發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13-15]。Chen等[16]對(duì)301例胰十二指腸切除術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)胰腺質(zhì)軟的患者更容易發(fā)生術(shù)后胰瘺(P<0.05)。本研究結(jié)果與上述報(bào)道一致。筆者認(rèn)為胰腺質(zhì)軟增加了胰腸吻合的難度。首先，胰腺質(zhì)軟且脆，所以縫合打結(jié)后易造成掛不住針；其次，縫線容易切割胰腺組織，不利于吻合口的嚴(yán)密完整；此外，質(zhì)軟胰腺通常保留了正常的胰腺外分泌功能，可以分泌大量胰液，同時(shí)胰腺殘端有更多的小胰管與主胰管相通，切斷后使胰液容易滲漏而出現(xiàn)胰瘺。通過術(shù)前動(dòng)態(tài)MRI檢查彈性成像、術(shù)中硬度預(yù)測以及術(shù)后病理等方法評(píng)估胰腺質(zhì)地情況，可預(yù)測患者術(shù)后發(fā)生胰瘺的風(fēng)險(xiǎn)。

胰管直徑≤3 mm被眾多學(xué)者認(rèn)為是術(shù)后胰瘺發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13,17]。黃強(qiáng)等[18]對(duì)491例胰十二指腸切除術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)胰管直徑≤3 mm的患者較胰管直徑>3 mm的患者更易發(fā)生術(shù)后胰瘺(P<0.001)，認(rèn)為胰腸吻合的難度和預(yù)期效果受胰管直徑的影響。胰管直徑小增加了胰腸吻合的難度，降低了預(yù)期效果，且容易使胰管堵塞，進(jìn)而使胰管內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致術(shù)后胰瘺的發(fā)生率增加。本研究結(jié)果與上述報(bào)道一致，因此術(shù)中若發(fā)現(xiàn)胰管直徑較小，應(yīng)詳細(xì)評(píng)估后選擇最佳的吻合方式，放置胰腺內(nèi)支撐管，可能有益于減少術(shù)后胰瘺的發(fā)生。

有研究表明術(shù)后血清白蛋白較低患者術(shù)后胰瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[19]。日本Fujiwara團(tuán)隊(duì)[20]對(duì)247例胰十二指腸切除術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后血清白蛋白降低與術(shù)后胰瘺的發(fā)生有關(guān)(P<0.05)。本研究結(jié)果與上述報(bào)道一致。因?yàn)榛颊呓?jīng)歷大手術(shù)后血清白蛋白通常下降，自身免疫力也下降，可能會(huì)導(dǎo)致傷口愈合不良、吻合口瘺等，故胰十二指腸切除術(shù)更容易導(dǎo)致術(shù)后胰瘺發(fā)生。為此，筆者所在肝膽胰外科中心近年在胰十二指腸切除術(shù)中常規(guī)補(bǔ)充白蛋白及血漿，減少術(shù)中滲出，術(shù)后密切觀測患者血清白蛋白水平，必要時(shí)輸注白蛋白，并維持一定水平。

目前關(guān)于術(shù)后胰瘺對(duì)患者長期預(yù)后影響的報(bào)道較少。日本名古屋大學(xué)附屬醫(yī)院對(duì)184例胰十二指腸切除術(shù)患者研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后胰瘺發(fā)生率為27.7%(51/184)，術(shù)后胰瘺患者腫瘤腹膜復(fù)發(fā)較無術(shù)后胰瘺患者早，認(rèn)為術(shù)后胰瘺是腫瘤腹膜復(fù)發(fā)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，然而術(shù)后胰瘺與患者長期預(yù)后無顯著相關(guān)性，推測胰十二指腸切除術(shù)患者的腫瘤惡性程度高，生存時(shí)間短，因此弱化了術(shù)后胰瘺對(duì)長期預(yù)后的影響[21]。Ausania等[22]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后胰瘺組與無術(shù)后胰瘺組患者的腫瘤復(fù)發(fā)及長期預(yù)后的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為與術(shù)后胰瘺相關(guān)的膿毒血癥和腐蝕性環(huán)境可能破壞和抑制了腫瘤細(xì)胞。本研究結(jié)果也顯示術(shù)后胰瘺與患者長期預(yù)后無顯著相關(guān)性(χ2=1.367，P=0.242)。

綜上所述，胰腺質(zhì)軟、胰管直徑≤3 mm和術(shù)后白蛋白≤30 g/L是術(shù)后發(fā)生胰瘺的3個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且術(shù)后胰瘺與患者長期預(yù)后無顯著相關(guān)性。提示需關(guān)注胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，采取必要措施降低術(shù)后胰瘺發(fā)生率，從而降低胰十二指腸切除術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突