向敏

【摘 要】目的探討奧瑞姆自理護(hù)理模式對(duì)血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理能力影響。方法選取2017年6月-2018年6月我科收治納入標(biāo)準(zhǔn)的96例血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者作為研究對(duì)象，根據(jù)患者入院奇偶順序分為兩組，每組各48例患者，其中奇數(shù)組為對(duì)照組，偶數(shù)組為實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組患者接受血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺常規(guī)護(hù)理方法干預(yù)，實(shí)驗(yàn)組患者接受奧瑞姆自理護(hù)理模式干預(yù)。對(duì)比兩組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理能力與動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥情況。結(jié)果干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組ASBHD-AVF-16不管是各個(gè)維度還是總分均評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組患者，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論奧瑞姆自我護(hù)理模式在血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者中運(yùn)用，首先由護(hù)理人員評(píng)估患者對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理需求，然后根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇合適的奧瑞姆自理護(hù)理系統(tǒng)，有利于增強(qiáng)患者對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理的責(zé)任感和自我護(hù)理能力，從而降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，延長(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用壽命。

【關(guān)鍵詞】：奧瑞姆自我護(hù)理模式;血液透析;動(dòng)靜脈內(nèi)瘺;自我護(hù)理能力;并發(fā)癥

【中圖分類(lèi)號(hào)】R566【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-3783（2020）06-18--01

有研究證實(shí)，終末期腎臟?。╡ndstagerenaldisease，ESRD）患者的患病率和發(fā)病率呈遞增趨勢(shì)，維持性血液透析是目前治療ESRD患者的有效措施，而血管通路是維持血液透析病人存活的生命線(xiàn)，動(dòng)靜脈瘺是目前維持性血液透析的主要血管通路[1-2]。國(guó)內(nèi)專(zhuān)家共識(shí)中提出未來(lái)我國(guó)血液透析病人使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的目標(biāo)比例大于80%，血液透析病人應(yīng)該建立和發(fā)展動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的自我護(hù)理行為來(lái)維持動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的最好狀態(tài)和功能，因?yàn)閮?nèi)瘺的狀態(tài)直接影響到透析治療的效果[3-4]。目前，國(guó)內(nèi)針對(duì)血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理能力方面研究的相關(guān)報(bào)道非常少見(jiàn)，關(guān)于患者對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理能力評(píng)價(jià)工具也多采用血液透析病人自我管理量表中一個(gè)條目進(jìn)行評(píng)價(jià)，無(wú)法全面、準(zhǔn)確的對(duì)血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。國(guó)外有統(tǒng)計(jì)每年用于血管通路障礙的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用已超過(guò)10億美元，并呈持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)[5]。這就說(shuō)明，血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理能力嚴(yán)重不足，醫(yī)護(hù)人員對(duì)血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理能力培養(yǎng)不重視。如何加強(qiáng)血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者宣教，從而提高患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理能力，成為了血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者臨床亟須解決的問(wèn)題。奧瑞姆自護(hù)理論的本質(zhì)是自理，在疾病的某一特定時(shí)期出現(xiàn)自理缺陷，需要護(hù)理人員根據(jù)具體情況，通過(guò)全補(bǔ)償系統(tǒng)、部分補(bǔ)償系統(tǒng)和輔助系統(tǒng)來(lái)滿(mǎn)足患者的自理缺陷[6]。本研究選取2017年6月-2018年6月我科收治納入標(biāo)準(zhǔn)的96例血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者作為研究對(duì)象，其中的48名患者接受奧瑞姆自理護(hù)理模式干預(yù)，在提高血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理能力取得一定的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料

選取2017年6月-2018年6月我科收治納入標(biāo)準(zhǔn)的96例血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者作為研究對(duì)象，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為ESRD，且血液透析治療時(shí)間超過(guò)3個(gè)月;②使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為血管通路者;③患者知情，并同意參與本研究;④年齡大于18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重認(rèn)知功能、意識(shí)障礙者，不能配合調(diào)查者;②合并有心、肺、肝等重要臟器嚴(yán)重并發(fā)癥者;③有血栓史或嚴(yán)重高血壓者。96例患者根據(jù)入院奇偶順序分為兩組，每組各48例患者，其中奇數(shù)組為對(duì)照組，偶數(shù)組為實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組：性別：男性29例，女性19例;年齡：18-78歲，平均年齡（58.2±3.7）歲;文化程度：小學(xué)及以下9例，初中30例，高中或大專(zhuān)及以上9例。實(shí)驗(yàn)組：性別：男性28例，女性20例;年齡：18-82歲，平均年齡（59.1±3.6）歲;文化程度：小學(xué)及以下10例，初中31例，高中或大專(zhuān)及以上7例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組患者接受血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺常規(guī)護(hù)理方法干預(yù)，包括患者入院后熱情接待患者，給予疾病知識(shí)宣教，指導(dǎo)患者合理飲食、液體管理方法、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理、運(yùn)動(dòng)等;透析期間給予透析相關(guān)知識(shí)宣教，密切觀察患者血液透析相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況，及時(shí)給予心理支持等;出院時(shí)給予出院健康宣教和知識(shí)指導(dǎo)，出院后定期進(jìn)行電話(huà)隨訪等。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組患者接受奧瑞姆自理護(hù)理模式干預(yù)，具體操作如下。

1.2.2.1 成立奧瑞姆自理護(hù)理模式干預(yù)小組成立由腎內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，1名腎內(nèi)科醫(yī)生、1名心理咨詢(xún)師、3名腎內(nèi)科護(hù)士、1名血透室護(hù)士為組員的血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺奧瑞姆自理護(hù)理模式干預(yù)小組。組長(zhǎng)主要負(fù)責(zé)組織對(duì)小組成員進(jìn)行奧瑞姆自護(hù)理論相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)、對(duì)小組成員進(jìn)行分工和對(duì)血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺奧瑞姆自理護(hù)理模式干預(yù)質(zhì)量控制和效果評(píng)價(jià);腎內(nèi)科醫(yī)生負(fù)責(zé)對(duì)患者疾病的診治和患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的實(shí)施;心理咨詢(xún)師負(fù)責(zé)及時(shí)評(píng)估患者心理狀況和提供心理指導(dǎo);腎內(nèi)科護(hù)士負(fù)責(zé)指導(dǎo)患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理和并發(fā)癥相關(guān)知識(shí)宣教，進(jìn)行具體奧瑞姆自理護(hù)理模式干預(yù)實(shí)施、隨訪和收集資料;血透室護(hù)士負(fù)責(zé)給患者進(jìn)行血液透析，并做血透相關(guān)知識(shí)宣教。

1.2.2.2 血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理能力和健康需求評(píng)估：由腎內(nèi)科護(hù)士與患者進(jìn)行深入溝通結(jié)合并血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理能力和健康需求調(diào)查，及時(shí)了解患者自我護(hù)理能力水平和健康需求，小組成員共同分析影響血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理能力因素，為制定出奧瑞姆自理護(hù)理干預(yù)模式提供基礎(chǔ)。

1.2.2.3 奧瑞姆自理護(hù)理模式干預(yù)計(jì)劃的制定與實(shí)施患者入院后，小組成員共同根據(jù)血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理能力和健康需求評(píng)估結(jié)果結(jié)合影響因素及疾病特點(diǎn)制定出奧瑞姆自理護(hù)理模式干預(yù)計(jì)劃：對(duì)于生活不能自理、血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理能力水平低下、健康需求高患者，由小組成員為其提供完全補(bǔ)償系統(tǒng)，滿(mǎn)足其生理與安全等需要;對(duì)于生活部分自理、血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理能力水平低下、健康需求高患者，由小組成員、家屬和患者共同參與完成部分補(bǔ)償系統(tǒng)需求的提供;對(duì)于生活能自理、自我護(hù)理能力處于中等水平、健康需求中等要求的血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者，由小組成員提供支持--教育系統(tǒng)。48例研究對(duì)象中有36例需提供部分補(bǔ)償系統(tǒng)，12例提供支持--教育系統(tǒng)，具體實(shí)施如下：①根據(jù)對(duì)患者及家屬的文化程度、疾病相關(guān)信息需求的評(píng)估，采取床旁宣教、每周集體講座的方式向患者及家屬講解自我護(hù)理、自我護(hù)理技能，強(qiáng)調(diào)自我護(hù)理對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的重要性，幫助血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者增強(qiáng)自我護(hù)理的信心。②加強(qiáng)患者與家屬相關(guān)知識(shí)宣教，包括血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)、維護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通路的基本方法、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)的并發(fā)癥預(yù)防方法、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)的并發(fā)癥觀察、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的保護(hù)方法、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理及自我監(jiān)測(cè)方法等。由小組組長(zhǎng)向患者及家屬解釋奧瑞姆自理護(hù)理模式，說(shuō)明患者在自身疾病管理中的重要性，并說(shuō)明患者與家屬在奧瑞姆自理護(hù)理模式中各自角色和對(duì)患者疾病管理重要性，建立良好的“幫助關(guān)系”或是“合作關(guān)系”，增加患者與家屬參與的積極性，以便護(hù)理計(jì)劃的實(shí)施。③心理支持：小組成員加強(qiáng)對(duì)患者與家屬患者心理狀況，關(guān)心愛(ài)護(hù)患者，提供人文關(guān)懷，并及時(shí)解答患者心中的疑慮和提出的問(wèn)題，幫助其獲得足夠的心理關(guān)懷和信息支持。④出院階段，小組成員主要通過(guò)運(yùn)用電子設(shè)備和手機(jī)軟件為患者提供支持-教育系統(tǒng)支持，指導(dǎo)患者控制飲食和液體的攝入，防止動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺閉塞;動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理技能，包括動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺穿刺處的護(hù)理、自我監(jiān)測(cè)動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺震顫感方法等;動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺自我管理依從性和自我護(hù)理相關(guān)知識(shí)與能力等。幫助患者建立社會(huì)-家庭支持系統(tǒng)，降低患者負(fù)性情緒，提高患者治療依從性。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 兩組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理行為能力評(píng)價(jià)本研究ASBHD-AVF-16[7]分別于干預(yù)前后對(duì)兩組患者進(jìn)行測(cè)評(píng)。該量表包括體征和癥狀的管理、預(yù)防并發(fā)癥2個(gè)維度，其中體征和癥狀的管理維度有6個(gè)條目，預(yù)防并發(fā)癥維度有10個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert5級(jí)分法，總分為16-80分，得分越高，表示患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理行為能力就越好。

1.3.2 兩組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生情況比較由小組成員共同統(tǒng)計(jì)兩組患者發(fā)生假性動(dòng)脈瘤、血栓形成、出血或血腫、內(nèi)瘺狹窄或閉塞、感染[8]等情況，并統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和分析，P<0.05表示為數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理行為能力，見(jiàn)表1.

2.2 兩組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生情況比較，見(jiàn)表2.

3 討論

3.1 奧瑞姆自理護(hù)理模式能有效提高血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理能力水平

本研究結(jié)果顯示：干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組ASBHD-AVF-16不管是各個(gè)維度還是總分均評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明奧瑞姆自理護(hù)理模式干預(yù)能有效提高血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理能力水平。分析原因：一方面，有研究指出，有效的自我護(hù)理需要有正確的相關(guān)知識(shí)的指導(dǎo)，血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)不足是導(dǎo)致其自我護(hù)理行為較低的原因[9]。而奧瑞姆自護(hù)模式是美國(guó)護(hù)理理論家?jiàn)W瑞姆提出的護(hù)理基礎(chǔ)理論，能夠促使患者由被動(dòng)接受到主動(dòng)掌握疾病及動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理相關(guān)知識(shí)與護(hù)理技能，建立良好的生活飲食習(xí)慣、培養(yǎng)健康樂(lè)觀的心態(tài)[10]，從而提高患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理能力水平;另一方面，本研究干預(yù)前對(duì)血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理能力和健康需求評(píng)估，依據(jù)患者自理能力、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理能力、健康需求等綜合因素來(lái)為患者選擇自理補(bǔ)償系統(tǒng)，這樣使得患者干預(yù)方案更具有針對(duì)性、個(gè)性化、全面性，激發(fā)患者及家屬學(xué)習(xí)積極性。護(hù)理人員通過(guò)加強(qiáng)患者與家屬相關(guān)血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)、維護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通路的基本方法、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)的并發(fā)癥預(yù)防方法、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)的并發(fā)癥觀察、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的保護(hù)方法、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理及自我監(jiān)測(cè)方法等知識(shí)宣教，幫助患者及家屬全面掌握動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)和自我護(hù)理技能，從而提高患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理能力水平。

3.2 奧瑞姆自理護(hù)理模式能降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，延長(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用壽命

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立是維持血液透析病人的“生命通路”，對(duì)病人血液透析具有重要的意義，而內(nèi)瘺使用過(guò)程中可能會(huì)產(chǎn)生一系列并發(fā)癥從而影響“生命通路”的正常運(yùn)行，導(dǎo)致動(dòng)靜脈瘺失去功能，影響病人維持血液透析效果[11]，甚至危及患者生命。有研究證實(shí)，依據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)病人及照顧者提供個(gè)性化教育和培訓(xùn)是預(yù)防和護(hù)理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的重要措施，而強(qiáng)化相關(guān)知識(shí)是病人對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行準(zhǔn)確鑒別并給予正確預(yù)防和護(hù)理措施的關(guān)鍵[9]。本研究根據(jù)對(duì)患者及家屬的文化程度、疾病相關(guān)信息需求的評(píng)估，采取床旁宣教、每周集體講座的方式向患者及家屬講解動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理技能，增加患者對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理認(rèn)知度和自我護(hù)理能力，從而降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結(jié)果表2顯示：實(shí)驗(yàn)組患者假性動(dòng)脈瘤、血栓形成、出血或血腫、內(nèi)瘺狹窄或閉塞、感染等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組患者，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明奧瑞姆自理護(hù)理模式能降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，延長(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用壽命。

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