不同置管方式對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響

劉燕明 葉秋容 蘇巴麗 何智映 鐘秋杰

[摘要]目的 分析不同置管方式對(duì)慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響。方法 選取2018年1月～2019年12月我院收治的60例行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的COPD患者進(jìn)行研究，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組（于鼻胃置管下開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持）和觀察組（于鼻空腸置管下開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持），各30例，觀察兩組入院1 d和入院14 d的上臂肌圍、血清清蛋白、血紅蛋白及前清蛋白水平與并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 入院1 d，兩組上臂肌圍、血清清蛋白、血紅蛋白和前清蛋白水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;入院14 d，觀察組上臂肌圍長(zhǎng)于本組入院1 d時(shí)及對(duì)照組，血清清蛋白、血紅蛋白及前清蛋白水平高于本組入院1 d時(shí)及對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組腹脹、腹瀉、嘔吐、反流以及胃內(nèi)容物潴留等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的COPD患者開(kāi)展鼻空腸置管較鼻胃置管并發(fā)癥更少，能改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，是一種有效安全、操作簡(jiǎn)單的置管方法。

[關(guān)鍵詞]腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持;慢性阻塞性肺疾病;鼻胃置管;鼻空腸置管;并發(fā)癥;營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R563.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）7（a）-0054-04

Influence of enteral nutrition support via different catheterization modes on the complications and nutritional status of chronic obstructive pulmonary disease patients

LIU Yan-ming? ?YE Qiu-rong▲? ?SU Ba-li? ?HE Zhi-ying? ?ZHONG Qiu-jie

Department of Nutrition， the First People′s Hospital of Zhaoqing City， Guangdong Province， Zhaoqing? ?526000， China

[Abstract] Objective To analyze the influence of enteral nutrition support via different catheterization modes on the complications and nutritional status of COPD （chronic obstructive pulmonary disease） patients. Methods A total of 60 patients with COPD who received enteral nutrition support in our hospital from January 2018 to December 2019 were selected for research. According to random number table， patients were assigned to control group （via nasogastric tube， n=30） and observation group （via nasal jejunal feeding tube， n=30）. Upon 1 d and 14 d of admission， arm muscle circumference， serum albumin， hemoglobin， and prealbumin levels and complication rate were counted. Results Upon 1 d of admission， arm muscle circumference， serum albumin， hemoglobin and prealbumin levels between groups were not significantly different （P>0.05）; upon 14 d of admission， arm muscle circumference in the observation group was longer than that of control group; serum albumin， hemoglobin and prealbumin levels in the observation group were higher than those of control group， with statistically significant differences （P<0.05）; the incidence rate of complications like abdominal distension， diarrhea， emesis， regurgitation and gastric content retention in the observation group was lower than that of control group， with statistically significant difference （P<0.05）. Conclusion Introducing nasal jejunal catheterization for COPD patients with enteral nutrition support has fewer complications than nasogastric catheterization， which can improve the nutritional status of patients. It is an effective and safe， simple operation method of catheterization

[Key words] Enteral nutrition support; Chronic obstructive pulmonary disease; Nasogastric tube; Nasal jejunal feeding tube; Complication; Nutritional index

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是臨床一類(lèi)常見(jiàn)疾病，癥狀包含呼吸困難、氣喘及咳嗽咳痰等，不僅會(huì)對(duì)患者呼吸功能造成損害，還會(huì)影響其循環(huán)功能，嚴(yán)重者甚至可危及生命。資料顯示[1]，世界范圍內(nèi)超過(guò)40歲人群中高達(dá)10%患有COPD。還有資料顯示[2]，高達(dá)50%～60%重度COPD患者的體重比理想體重低，易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)增加患者的住院次數(shù)，易引發(fā)肺心病與心衰，使其死亡率上升。營(yíng)養(yǎng)不良患者合并急性呼吸衰竭，其生存時(shí)間會(huì)進(jìn)一步縮短[3]。因此，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持開(kāi)始受到了臨床廣泛重視。研究發(fā)現(xiàn)[4]，對(duì)急性呼吸衰竭期COPD患者開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能改善其營(yíng)養(yǎng)狀況，提升撤機(jī)成功率，減少醫(yī)療費(fèi)用。但目前有關(guān)何種置管方式對(duì)減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥效果更佳的臨床報(bào)道較少。本研究探討不同置管方式對(duì)COPD患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年1月～2019年12月我院收治的60例行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的COPD患者進(jìn)行研究，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組、觀察組，各30例。對(duì)照組男18例，女12例，年齡64～80歲，平均（72.35±4.32）歲，病程1～12年，平均（8.75±2.36）年。觀察男17例，女13例。年齡65～78歲，平均（72.40±4.16）歲，病程2～15年，平均（8.80±2.24）年。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床檢查確診，與中華醫(yī)學(xué)分學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[5]中的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，住院時(shí)間>14 d;②無(wú)其他嚴(yán)重疾病;③以往無(wú)炎性腸道病史和代謝疾病;④消化道無(wú)應(yīng)激性潰瘍伴出血;⑤未使用血制品。排除標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)估入院1周之內(nèi)可能死亡;②伴其他臟器嚴(yán)重外傷;③經(jīng)溝通拒絕參加研究;④無(wú)完整臨床資料。

1.2方法

對(duì)照組于鼻胃置管下開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，嚴(yán)格按照操作規(guī)程，經(jīng)鼻部將胃管插入，后護(hù)士行聽(tīng)診器聽(tīng)診確定在胃內(nèi)，再予以固定。觀察組于鼻空腸置管下開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，通過(guò)床旁盲探法將螺旋形鼻腸管置入，后行床邊X線片檢查確定在空腸內(nèi)，再予以固定。兩組均于胃腸功能存在條件下，于確診48 h內(nèi)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，采取緩慢滴注法，插入營(yíng)養(yǎng)管至營(yíng)養(yǎng)瓶中，經(jīng)喂養(yǎng)泵控制，在整個(gè)滴注過(guò)程中經(jīng)加溫器加溫，維持溫度在35～40°C，每日更換營(yíng)養(yǎng)管，營(yíng)養(yǎng)瓶維持密封狀態(tài)，避免污染，行持續(xù)滴注需間隔3～4 h進(jìn)行1次沖洗，避免管道阻塞。營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)由5%低濃度開(kāi)始不斷增加到25%高濃度，量從500～1000 ml/d逐漸增加到1500～2000 ml/d。三大營(yíng)養(yǎng)素的供給比例如下：碳水化合物50%～60%，脂肪20%～30%，蛋白質(zhì)15%～30%?？刂频巫⑺俣仍?0～120 ml/d。抬高頭部30～45°，對(duì)管路進(jìn)行沖洗，喂養(yǎng)期間間隔3～4 h進(jìn)行1次檢查，觀察是否存在胃潴留，并準(zhǔn)確記錄下胃潴留量，當(dāng)>150 ml時(shí)需暫停2～4 h后再進(jìn)行喂養(yǎng)，完成檢查后沖洗1次，避免管道阻塞。喂養(yǎng)期間不應(yīng)用多潘立酮等胃腸動(dòng)力藥，堅(jiān)持邊喂養(yǎng)邊觀察的原則，直到達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量。達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：入院后12～24 h內(nèi)，在血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定、無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證的前提下早期予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)在后續(xù)的5～7 d內(nèi)到達(dá)目標(biāo)喂養(yǎng)量，即到達(dá)預(yù)計(jì)目標(biāo)喂養(yǎng)量80%，對(duì)于危重癥患者，營(yíng)養(yǎng)支持熱量供應(yīng)處方量在83.8～104.8 kJ/（kg·d）[6]。

1.3觀察指標(biāo)

營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)包含上臂肌圍、血清清蛋白、血紅蛋白和前清蛋白等指標(biāo)。上臂肌圍=上臂中點(diǎn)周徑-0.314×肱三頭肌皮褶厚度[7]。分別在入院1 d和入院14 d對(duì)兩組進(jìn)行空腹?fàn)顟B(tài)下的外周靜脈血采集，行離心處理后分離血清，血清清蛋白選擇溴甲酚綠法檢測(cè)，血紅蛋白選擇比色法檢測(cè)，前清蛋白選擇免疫比濁法檢測(cè)。并發(fā)癥包含腹脹、腹瀉、嘔吐、反流以及胃內(nèi)容物潴留等。并發(fā)癥發(fā)生率=發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組入院不同時(shí)間營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較

入院1 d，兩組上臂肌圍、血清清蛋白、血紅蛋白和前清蛋白水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;入院14 d，觀察組上臂肌圍長(zhǎng)于本組入院1 d時(shí)及對(duì)照組，血清清蛋白、血紅蛋白及前清蛋白水平高于本組入院1 d時(shí)及對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組腹脹、腹瀉、嘔吐、反流以及胃內(nèi)容物潴留等并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

COPD屬于一類(lèi)慢性消耗類(lèi)疾病，受熱量攝入缺乏與發(fā)熱、呼吸功增加、焦慮、感染、應(yīng)激反應(yīng)等因素影響，患者能量消耗明顯增多，進(jìn)而產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)不良[8]。報(bào)道顯示[9]，國(guó)內(nèi)近60%的COPD患者伴營(yíng)養(yǎng)不良，且呼吸衰竭者更易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，會(huì)對(duì)其機(jī)體免疫力產(chǎn)生影響，使呼吸系統(tǒng)修復(fù)及防御功能大大下降，導(dǎo)致感染無(wú)法控制和成功脫機(jī)率降低。因COPD屬于一類(lèi)進(jìn)展性疾病，其產(chǎn)生的肺功能改變具有不可逆性，這就提醒臨床工作者可否采取另一種方法解決患者的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，進(jìn)而改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，延緩其病程。

營(yíng)養(yǎng)支持途徑包含腸外營(yíng)養(yǎng)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)兩類(lèi)，其中長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)可造成絨毛萎縮和通透性增加，喪失原有機(jī)械性屏障功能，促使腸道細(xì)菌經(jīng)腸黏膜進(jìn)入腸淋巴結(jié)，最終進(jìn)入血液循環(huán)，可引發(fā)腸細(xì)菌移位甚至全身炎性反應(yīng)綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。經(jīng)臨床研究證實(shí)[10]，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能對(duì)患者的免疫功能起到良好改善作用，其和機(jī)體的生理要求相符，能將胃腸道功能維持在穩(wěn)定狀態(tài)，減少菌群移位，使腸源性感染危險(xiǎn)性降低，有著開(kāi)展方便、并發(fā)癥較少以及經(jīng)濟(jì)等多種優(yōu)點(diǎn)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸送方式包含胃內(nèi)置管、經(jīng)空腸置管和經(jīng)幽門(mén)置管等，有關(guān)鼻胃置管、鼻空腸置管孰優(yōu)孰劣，目前臨床仍存在一定爭(zhēng)議[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組入院14 d的上臂肌圍、血清清蛋白、血紅蛋白和前清蛋白高于對(duì)照組（P<0.05），同時(shí)腹脹、腹瀉、嘔吐、反流以及胃內(nèi)容物潴留等并發(fā)癥發(fā)生率低于照組（P<0.05），提示與鼻胃置管相比，鼻空腸置管對(duì)改善行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的COPD患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)效果更佳，能減少并發(fā)癥出現(xiàn)。分析原因可能是普通置管僅在輕癥患者中有良好的適用性，因病情危重者多胃功能不佳，存在較多并發(fā)癥，包含胃出血、胃十二指腸反流、消化功能障礙以及胃潴留等，而在鼻空腸管下行營(yíng)養(yǎng)供給，食物無(wú)需消化即可被腸道吸收，即便患者存在較多并發(fā)癥也能良好應(yīng)用，同時(shí)起效速度較快，效果明顯[12-13]。因螺旋形的鼻空腸管管徑較細(xì)，位置較深，刺激較小，能提升吸收效果，減少反流、誤吸出現(xiàn)[14]。以往采取普通胃管，雖操作簡(jiǎn)便，且費(fèi)用較低，但存在較多并發(fā)癥，如氣管插管或者氣管切開(kāi)會(huì)對(duì)患者吞咽功能產(chǎn)生影響，使胃動(dòng)力減少，易造成胃內(nèi)容物反流、誤吸等。鼻空腸管直接經(jīng)小腸吸收，同時(shí)能較快耐受營(yíng)養(yǎng)液，縮短腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受時(shí)間，使到達(dá)喂養(yǎng)目標(biāo)所需時(shí)間減少，與鼻胃管相比，可以更早開(kāi)展早期營(yíng)養(yǎng)支持，確保患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求，改善身體狀態(tài)，贏取搶救時(shí)間，促進(jìn)恢復(fù)[15]。

綜上所述，對(duì)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的COPD患者開(kāi)展鼻空腸置管較鼻胃置管能減少并發(fā)癥出現(xiàn)，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，是一種安全有效、操作簡(jiǎn)單的置管方法，值得應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]張燕，李波.中藥聯(lián)合鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療在COPD急性加重期并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良病人中的作用[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2015，22（3）：149-151，155.

[2]陳賢勇，張智.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)老年慢性阻塞性肺疾病患者機(jī)體免疫力和營(yíng)養(yǎng)指數(shù)及預(yù)后的影響[J].醫(yī)學(xué)綜述，2015，21（9）：1715-1717.

[3]張薇，張媚，葉飛，等.內(nèi)鏡下鼻空腸置管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)急性期重癥腦卒中患者的臨床價(jià)值[J].四川醫(yī)學(xué)，2016，37（5）：548-551.

[4]沈東鋒，王黎恩，張玲瑋，等.高脂低糖結(jié)合益生菌添加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者胃腸黏膜功能的影響[J].中國(guó)藥物與臨床，2019，19（16）：2717-2720.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）[J].中化解和和呼吸雜志，2013，36（4）：255-264.

[6]周逸嬋，吳愛(ài)娟，羅振國(guó)，等.鼻空腸置管和經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)在老年患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中的應(yīng)用[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2016，35（8）：867-870.

[7]李薇薇，歸淑華，葉紅波，等.經(jīng)鼻腸管置管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的作用[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，15（3）：615-617.

[8]黃永鵬，馬俊，伍增龍，等.經(jīng)鼻腸管置管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)預(yù)防ICU機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2016，13（20）：120-123.

[9]彭順剛，盧建剛，曾秋蓉，等.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)老年慢阻肺急性加重期合并呼吸衰竭患者心肺功能及免疫功能的影響[J].臨床肺科雜志，2016，23（2）：261-264.

[10]喻滿(mǎn)成，馬魏杰，王海濤，等.上消化道重建術(shù)后鼻飼與空腸造口置管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床效果比較的Meta分析[J].腹部外科，2016，29（1）：55-59.

[11]魯華鵬，肖奇貴，王婧，等.肝移植術(shù)后鼻胃（腸）置管與經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃空腸造瘺置管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)效果的Meta分析[J].中華肝膽外科雜志，2018，24（11）：751-756.

[12]孫大力，徐鵬遠(yuǎn)，岑云云，等.PEJ和鼻腸管置管在晚期上消化道惡性腫瘤病人家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2016，23（2）：103-106.

[13]孫大力，李樹(shù)民，李為明，等.兩種腸內(nèi)置管途徑在晚期上消化道惡性腫瘤患者家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2016，45（35）：4926-4928，4931.

[14]鄭祥德，馮清，周文來(lái)，等.床旁空腸營(yíng)養(yǎng)管徒手置入技術(shù)在危重癥病人營(yíng)養(yǎng)治療中的應(yīng)用研究[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2016，23（1）：41-43.

[15]宋蓉蓉，陶冶飛，朱春華，等.神經(jīng)重癥患者不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式對(duì)肺部感染的影響[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2018，98（48）：3936-3940.

（收稿日期：2019-02-21）