謝百羽

【摘要】 目的：探討高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者行PFNA內(nèi)固定術(shù)或人工股骨頭置換術(shù)治療的效果。方法：選擇2016年4月-2019年4月筆者所在醫(yī)院收治的78例高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者，隨機(jī)分為兩組，各39例，觀察組行人工股骨頭置換術(shù)，對照組行PFNA內(nèi)固定術(shù)，評價兩組手術(shù)指標(biāo)、恢復(fù)效果及并發(fā)癥。結(jié)果：觀察組手術(shù)時間長于對照組，術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均多于對照組，下地負(fù)重行走時間早于對照組，住院時間及骨折愈合時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.51%，低于對照組的25.53%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：與PFNA內(nèi)固定術(shù)相比，在高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者治療中采用人工股骨頭置換術(shù)具有療效好、安全性高優(yōu)勢，但存在手術(shù)時間長，出血量多等不足，相對治療價值較高。

【關(guān)鍵詞】 股骨粗隆間骨折 PFNA內(nèi)固定術(shù) 人工股骨頭置換術(shù) 恢復(fù)效果 并發(fā)癥

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.17.061 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）17-0-03

Effect of PFNA Internal Fixation and Artificial Femoral Head Replacement in Treatment of Elderly Patients with Unstable Intertrochanteric Fracture/XIE Baiyu. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（17）： -145

[Abstract] Objective： To investigate the effect of PFNA internal fixation or artificial femoral head replacement in elderly patients with unstable intertrochanteric fracture. Method： A total of 78 patients with unstable femoral intertrochanteric fracture from April 2016 to April 2019 were selected， they were randomly divided into two groups， 39 cases in each group， artificial femoral head replacement was performed in the observation group， and PFNA internal fixation was performed in the control group， the operation index， recovery effect and complications of the two groups were compared. Result： The operative time in the observation group was longer than that in the control group， the intraoperative blood loss and postoperative drainage volume were more than those in the control group， the time of weight-bearing walking was earlier than that in the control group， the time of hospitalization and fracture healing were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was 8.51%， which was lower than 25.53% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Compared with PFNA internal fixation， the use of artificial femoral head replacement in the treatment of elderly patients with unstable intertrochanteric fractures has good curative effect and high safety， but the operation time is long， the amount of bleeding is large， and the relative treatment value is high.

[Key words] Intertrochanteric fracture PFNA internal fixation Artificial femoral head replacement Recovery effect Complications

First-authors address： Gongan County Hospital of Chinese Medicine， Gongan 434300， China

股骨粗隆間骨折屬于常見骨科疾病，在高齡群體發(fā)病率較高，與骨質(zhì)疏松有明顯關(guān)聯(lián)。不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折多受到間接外力引起，治療方法較多，而傳統(tǒng)保守治療主要以脛骨結(jié)節(jié)及股骨髁上牽引為主，一般持續(xù)骨牽引時間6周，需較長臥床時間，易引發(fā)諸多并發(fā)癥，如髖膝關(guān)節(jié)僵硬、泌尿系呼吸性感染、褥瘡、靜脈血栓等，也易出現(xiàn)骨折畸形愈合，療效不佳，多采用手術(shù)治療[1]。人工股骨頭置換術(shù)主要通過置換人工股骨頭進(jìn)行髖關(guān)節(jié)解剖重建，具有早期下地負(fù)重行走的優(yōu)勢而減少并發(fā)癥，但存在出血量多、手術(shù)時間長等弊端。PFNA內(nèi)固定術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血量少等優(yōu)勢，但不能早期下地行走，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生相對增多，恢復(fù)效果相對較差[2]。為此，本研究對高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者行PFNA內(nèi)固定術(shù)或人工股骨頭置換術(shù)治療的效果進(jìn)行了探討，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年4月-2019年4月筆者所在醫(yī)院收治的78例高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者，均經(jīng)影像學(xué)檢查確診，且符合《實(shí)用骨折治療指南》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除合并髖關(guān)節(jié)結(jié)核、嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)者等[4]。隨機(jī)分為兩組，各39例，對照組男22例，女17例，年齡70～88歲，平均（79.48±4.13）歲;

受傷至入院時間2～48 h，平均（16.42±4.28）h;Evans分型：Ⅱ型9例，Ⅲ型23例，Ⅳ型7例。觀察組男21例，女18例，年齡70～87歲，平均（79.13±4.01）歲;受傷至入院時間2～48 h，平均（16.51±4.03）h;Evans分型：Ⅱ型11例，Ⅲ型21例，Ⅳ型7例。兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬簽署治療方案及手術(shù)知情同意書。

1.2 方法

對照組給予PFNA手術(shù)，采用硬膜外麻醉或氣管插管麻醉，取仰臥位，置于牽引床，健側(cè)下肢稍屈曲外展，患肢通過“三步曲”透視下復(fù)位。第一步：患肢牽引，透視以恢復(fù)股骨轉(zhuǎn)子力線;第二步：患肢內(nèi)收，透視以恢復(fù)頸干角;第三步：患肢內(nèi)旋，透視以恢復(fù)下肢外旋，消除前傾角;無明顯移位者，保持患肢適度牽引狀態(tài)下內(nèi)收內(nèi)旋15°位。復(fù)位滿意后，消毒鋪巾，在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上2 cm做長約2 cm切口，切口皮膚皮下及闊筋膜張肌，用手觸及大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)前1/3與后2/3處開口，插入導(dǎo)針，透視確認(rèn)導(dǎo)針于股骨髓腔內(nèi)，順導(dǎo)針擴(kuò)髓，根據(jù)髓腔大小選擇小于髓腔一號的主釘安裝于瞄準(zhǔn)器上，將主釘沿導(dǎo)針插入髓腔，抽出導(dǎo)針，透視調(diào)整主釘位置，通過瞄準(zhǔn)器近端釘孔鉆入導(dǎo)針至關(guān)節(jié)面下1 cm，位于股骨頸中線或稍偏下，側(cè)位透視導(dǎo)針位于股骨頸中線或稍偏前或稍偏后，確保中心置入的螺旋刀片的頂尖距（TAD）范圍為20～30 mm，偏下置入的螺旋刀片TAD范圍為25～30 mm。切開皮膚約2 cm，分離皮下及闊筋膜張肌，用空心鉆沿導(dǎo)針方向鉆孔，鉆透股骨外側(cè)皮質(zhì)即可，沿導(dǎo)針方向打入螺旋刀片并鎖定。通過瞄準(zhǔn)器鎖定遠(yuǎn)端螺釘，移除瞄準(zhǔn)器安裝尾帽。透視見主釘及螺旋刀片長短適中，位置理想后，生理鹽水沖洗切口后予以關(guān)閉切口。

觀察組予以人工股骨頭置換手術(shù)，采用硬膜外麻醉或氣管插管麻醉，取反向側(cè)臥位，消毒鋪巾，取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，逐層切開，分離暴露骨折斷端，復(fù)位骨折滿意后鋼絲或鋼纜鈦板捆扎固定，股骨頸截骨，分離暴露股骨頸，股骨頸截骨，取出股骨頭、逐一挫髓腔，選擇合適并安裝生物型股骨柄假體及球頭，修復(fù)關(guān)節(jié)囊，重建股后外側(cè)肌群。生理鹽水沖洗后安置負(fù)壓引流，逐層縫合，包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

評價兩組手術(shù)指標(biāo)及恢復(fù)效果指標(biāo)，記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、下地時間、住院時間及骨折愈合時間。觀察兩組泌尿道感染、褥瘡、肺部感染、壓瘡、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)及恢復(fù)效果指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時間長于對照組，術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均多于對照組，下地負(fù)重行走時間早于對照組，住院時間及骨折愈合時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.51%，低于對照組的25.53%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折多伴隨骨質(zhì)疏松、慢性內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、心臟病等，手術(shù)麻醉風(fēng)險增加，但若不及時有效治療則可能出現(xiàn)褥瘡、泌尿系及呼吸系感染、下肢靜脈血栓形成、髖關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形、畸形愈合、假關(guān)節(jié)形成等后遺癥[5-7]，重則危及生命，臨床認(rèn)為治療高齡股骨粗隆間骨折需盡早手術(shù)。良好的復(fù)位是手術(shù)治療股骨粗隆間骨折成敗的前提。良好的復(fù)位應(yīng)滿足：恢復(fù)頸干角，恢復(fù)離線;糾正旋轉(zhuǎn);縮小骨折斷端間隙。適宜的內(nèi)固定物選擇是手術(shù)治療股骨粗隆間骨折成敗的關(guān)鍵，其中PFNA內(nèi)固定術(shù)具有復(fù)位及固定特征，且創(chuàng)傷小，出血量少，但存在不能早期下地活動、螺旋刀片退出、中褲效應(yīng)等不足，甚至內(nèi)固定失效，骨折畸形愈合而增加臥床時間，出現(xiàn)諸多并發(fā)癥[8-9]。人工股骨頭置換術(shù)在股骨粗隆間骨折中越來越受到骨科醫(yī)師的重視，采用人工股骨頭置換術(shù)存在手術(shù)操作繁煩、時間長、出血多等弊端，學(xué)習(xí)曲線長，對醫(yī)師能力提出較高要求，但該術(shù)式具有穩(wěn)定性強(qiáng)優(yōu)勢，并可促使患者術(shù)后盡早開展功能鍛煉，實(shí)現(xiàn)負(fù)重活動，而且安全性較高，并發(fā)癥少[10-12]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間長于對照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均多于對照組，下地負(fù)重行走時間早于對照組，住院時間及骨折愈合時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.51%，低于對照組的25.53%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示PFNA內(nèi)固定術(shù)與人工股骨頭置換術(shù)均具有各自的治療優(yōu)勢，而后者相對治療價值更高，體現(xiàn)為可盡早下地活動而減少臥床所致的諸多并發(fā)癥，但實(shí)際治療中仍需結(jié)合患者骨折分型、經(jīng)濟(jì)狀況、基礎(chǔ)疾病等選擇適宜術(shù)式。

綜上，醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步下治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折方法較多，如人工股骨頭置換術(shù)療效好，可早期下地活動，并發(fā)癥少，有較高的臨床價值。

參考文獻(xiàn)

[1]李照義.人工股骨頭置換與PFNA治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的療效對比分析[J].現(xiàn)代診斷與治療，2019，30（13）：2274-2275.

[2]喻亮.股骨近端防旋髓內(nèi)釘和人工股骨頭置換術(shù)治療高齡骨質(zhì)疏松不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床效果比較[J].臨床合理用藥雜志，2019，12（17）：17-18.

[3]黃久樂，張平.人工股骨頭置換術(shù)在高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折中的應(yīng)用效果觀察[J].白求恩醫(yī)學(xué)雜志，2019，17（2）：154-156.

[4]苗世昌，崔吉印.水泥型人工股骨頭置換與內(nèi)固定治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的比較[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2019，17（10）：34-36.

[5]王東強(qiáng).人工股骨頭置換與PFNA內(nèi)固定治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的效果分析[J].河南外科學(xué)雜志，2019，25（2）：54-55.

[6]董鶴萍，黃偉杰，華炯，等.人工股骨頭置換術(shù)治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者的臨床效果[J].廣西醫(yī)學(xué)，2019，41（2）：165-169.

[7]吳旭輝，鄧懷東，洪鐘源，等.PFNA和人工股骨頭置換術(shù)治療超高齡患者股骨粗隆間骨折的效果對比[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2018，16（35）：53-55.

[8]付文鋒.股骨近端防旋髓內(nèi)釘術(shù)與人工股骨頭置換術(shù)治療高齡EvansⅠc型股骨粗隆間骨折的效果比較研究[J].臨床合理用藥雜志，2018，11（24）：105-106.

[9]唐長友，陳松，賀健軍，等.PFNA內(nèi)固定與人工股骨頭置換治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的臨床對比研究[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷志，2017，32（2）：196-197.

[10]李中檀.人工股骨頭置換與PFNA治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的療效對比分析[J].河北醫(yī)學(xué)，2018，24（2）：188-192.

[11]龍行春，曹毅，周振宇，等.人工股骨頭置換與防旋型股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的臨床療效[J].中國老年學(xué)雜志，2017，37（21）：5377-5379.

[12]聶治軍，常彥海.加長柄人工股骨頭置換術(shù)與PFNA內(nèi)固定治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的比較研究[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2017，32（3）：248-251.

（收稿日期：2020-02-05） （本文編輯：馬竹君）