綜合干預(yù)措施在減少ICU護(hù)士技能型遺忘中的應(yīng)用

金正慧 石 艷 鄭 潔

（成都市第一人民醫(yī)院，四川 成都 610000）

人為差錯(cuò)是指人的行為結(jié)果偏離了規(guī)定的目標(biāo)或超出了可以接受的界限，研究表明80%以上的事故由人為差錯(cuò)導(dǎo)致或與人為差錯(cuò)有關(guān)[1]。在醫(yī)療行業(yè)，對(duì)于人為差錯(cuò)的研究尚處于起步階段，關(guān)注人為差錯(cuò)其目的并非要責(zé)備個(gè)人，而是希望通過(guò)了解人為差錯(cuò)的類型、規(guī)律從而進(jìn)行有效的風(fēng)險(xiǎn)管理，從而減少患者的安全健康風(fēng)險(xiǎn)[2]。Kang等[3]研討了護(hù)理人員人為差錯(cuò)，嚴(yán)莉等[4]在Rasemussen的SRK行為模型（Skill，Rule and Knowledge-based）的基礎(chǔ)上引入Reason的遺忘、疏忽、錯(cuò)誤分類框架，將護(hù)理人為差錯(cuò)分為技能型遺忘、技能型疏忽、規(guī)則型錯(cuò)誤、規(guī)則型疏忽、知識(shí)型錯(cuò)誤5種基本類型。技能型遺忘是指護(hù)理人員面對(duì)常規(guī)的任務(wù)場(chǎng)景，但沒(méi)有執(zhí)行任何動(dòng)作，是5中類型中最低級(jí)的錯(cuò)誤，也是最容易糾正的錯(cuò)誤類型，相關(guān)研究也探討了護(hù)理人員技能型遺忘支持類似推論[5]。我科采取綜合干預(yù)措施降低護(hù)士技能型遺忘錯(cuò)誤的發(fā)生，取得良好效果現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院是一所擁有編制床位1086張床位的地市級(jí)三甲醫(yī)院，我科共40張床位。有86名護(hù)士，其中男性6名，女性80名，年齡20～45歲，工齡1～27年。學(xué)歷：本科45人，大專38人，中專3人。職稱：副主任護(hù)師2人，主管護(hù)師11人，護(hù)師50人，護(hù)士23人。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：常規(guī)進(jìn)行護(hù)理工作，每月由科室質(zhì)控小組和護(hù)理部質(zhì)控督導(dǎo)組對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行督查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后進(jìn)行反饋、整改。

1.2.2 觀察組：根據(jù)科室前期質(zhì)控檢查結(jié)果對(duì)護(hù)理人員常見(jiàn)技能型遺忘的發(fā)生情況進(jìn)行匯總分析，針對(duì)性的采取以下干預(yù)措施：①制定護(hù)士工作核查表，根據(jù)崗位職責(zé)并參照科室常見(jiàn)護(hù)理缺陷類型，制定護(hù)理人員工作核查表，要求護(hù)理人員在交接班前核查當(dāng)班工作是否完成。②制作提示牌，對(duì)護(hù)理人員技能型遺忘高發(fā)項(xiàng)目，通過(guò)制作提示牌的方式對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行提醒。③護(hù)理質(zhì)控體系前移，建立由護(hù)士長(zhǎng)—護(hù)理組長(zhǎng)—責(zé)任護(hù)士—三級(jí)質(zhì)控體系，把質(zhì)控工作納入到各級(jí)護(hù)理人員的工作職責(zé)中，人人參與質(zhì)量管理。在護(hù)士分層級(jí)管理模式指導(dǎo)下，設(shè)6個(gè)工作小組，每組設(shè)1名護(hù)理組長(zhǎng)，下設(shè)10～12名責(zé)任護(hù)士，另設(shè)置兩名白班護(hù)理組長(zhǎng)。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)分管患者治療和護(hù)理文件質(zhì)控；組長(zhǎng)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌管理人員分工，根據(jù)患者危重程度及護(hù)理人員的能級(jí)確定每名護(hù)士的分管床位數(shù)，對(duì)責(zé)任護(hù)士的工作進(jìn)行監(jiān)督，及時(shí)查漏補(bǔ)缺；白班組長(zhǎng)對(duì)前一天護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行動(dòng)態(tài)督查；護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)全病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制，進(jìn)行終末質(zhì)控把關(guān)。各層級(jí)質(zhì)控人員將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)發(fā)布至科室微信群中，并在科室留言本上留言，方便護(hù)理人員及時(shí)整改。科室每月對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行匯總、分析，制定改進(jìn)措施。

1.3 觀察指標(biāo)：采用四川省統(tǒng)一的護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)由專人收集2018年8月至2019年5月科室護(hù)理質(zhì)控得分和護(hù)士技能型遺忘發(fā)生情況，計(jì)算技能型遺忘日均發(fā)生人次。采用汪慧等[6]編制的醫(yī)務(wù)人員工作滿意度測(cè)評(píng)量表對(duì)科室護(hù)理人員工作滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表的內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbacha's α為0.917，包括6個(gè)維度、20個(gè)條目，采用Likert五級(jí)計(jì)分法，由完全不贊同—完全贊同，得分別一次為1～5分，分?jǐn)?shù)越高滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用卡方（χ2）檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 將對(duì)照組和觀察組的護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比：觀察組質(zhì)控平均分為91.22%較對(duì)照組提升1.33%。

2.2 兩組技能型遺忘各項(xiàng)目發(fā)生情況：見(jiàn)表1。技能型遺忘對(duì)照組發(fā)生346次，觀察組為117次，明顯減少。兩組護(hù)士技能型遺忘發(fā)生情況比較，見(jiàn)表2，觀察組明顯減少具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

表1 對(duì)照組與觀察組技能型遺忘發(fā)生情況比較（例次）

表2 兩組護(hù)士技能型遺忘發(fā)生情況比較

2.3 兩組護(hù)士工作滿意度情況比較：見(jiàn)表3。觀察組工作滿意度各項(xiàng)指標(biāo)（工作本身、工作壓力、人際關(guān)系、工作條件、工作回報(bào)及組織管理）均較對(duì)照組改善，P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組護(hù)士工作滿意度情況比較（）

表3 兩組護(hù)士工作滿意度情況比較（）

3 討 論

3.1 技能型遺忘是護(hù)理差錯(cuò)事件中的常見(jiàn)類型，影響著患者安全和護(hù)理安全。技能型遺忘是一種常見(jiàn)的人為差錯(cuò)，其在護(hù)理人員差錯(cuò)中占比43.06%[7]，為主要的差錯(cuò)類型且為可通過(guò)宣教、制度及管理指導(dǎo)改變其發(fā)生可能的情況，在護(hù)理實(shí)踐中可以積極預(yù)防并產(chǎn)生較大影響。其類型主要有漏執(zhí)行護(hù)理活動(dòng)，如患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、治療、風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)示等，漏寫護(hù)理記錄，如患者治療后的效果評(píng)價(jià)，漏行關(guān)鍵物品或信息交接。這些差錯(cuò)嚴(yán)重的影響著患者安全和護(hù)理安全。這些差錯(cuò)事件的原因多與護(hù)士有關(guān)，所以避免這類事件發(fā)生的關(guān)鍵是提高護(hù)士的責(zé)任心和專業(yè)素質(zhì)。本研究顯示我院重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理技能型遺忘一般情況下以醫(yī)囑漏執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)為主，強(qiáng)化防范并執(zhí)行預(yù)防措施后以醫(yī)囑漏簽為主，且發(fā)生例數(shù)在對(duì)照組和觀察組具有明顯變化，觀察組明顯優(yōu)化。

3.2 護(hù)理管理者應(yīng)加強(qiáng)技能型遺忘的防范工作。護(hù)理缺陷的管理需要組織保障，護(hù)理管理者的重視和組織建設(shè)在缺陷管理中顯得尤為重要。金環(huán)等人[8]研究指出影響技能型遺忘的形成因子，排在前5位的依次是：精力、工作態(tài)度、知識(shí)、工作數(shù)量及工作時(shí)間。另外，被管理者對(duì)管理者管理行為的認(rèn)可，繼之積極執(zhí)行各項(xiàng)管理措施，進(jìn)而主動(dòng)參與管理，是護(hù)理管理的良性循環(huán)[9]。本研究建立風(fēng)險(xiǎn)防范體系，調(diào)整護(hù)理工作模式，質(zhì)控前移，人人參與質(zhì)控，由原來(lái)的單維度質(zhì)控轉(zhuǎn)為多維度質(zhì)控在減少技能型遺忘中取得良好的效果。結(jié)果顯示觀察組出現(xiàn)技能型遺忘數(shù)明顯減少，與對(duì)照組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的較少改變。所以提示管理者從這幾方面入手進(jìn)行制度、流程再造和完善，進(jìn)行持續(xù)有效的監(jiān)控，通過(guò)各級(jí)質(zhì)控改善護(hù)理人員的行為，降低錯(cuò)誤的發(fā)生。

3.3 建立多重護(hù)理差錯(cuò)防控方法。護(hù)理差錯(cuò)管理是護(hù)理管理的重要組成部分，管理者應(yīng)依據(jù)其類型制定防控措施。做好人員的培訓(xùn)，建立差錯(cuò)防控制度，通過(guò)自檢、他查及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，探索多重防控方法和措施，如借助信息技術(shù)建立防錯(cuò)、糾錯(cuò)程序和軟件，不再單單依賴護(hù)理人員的自我管理。同時(shí)應(yīng)根據(jù)科室的差別，專業(yè)的不同采取相應(yīng)的預(yù)防新措施，以求個(gè)體化防范護(hù)理差錯(cuò)的出現(xiàn)[10-11]。根據(jù)科室前期質(zhì)控檢查結(jié)果對(duì)護(hù)理人員常見(jiàn)技能型遺忘的發(fā)生情況進(jìn)行匯總分析，針對(duì)性的采取以下干預(yù)措施：①制定護(hù)士工作核查表。②制作提示牌，對(duì)護(hù)理人員技能型遺忘高發(fā)項(xiàng)目。③護(hù)理質(zhì)控體系前移，建立由護(hù)士長(zhǎng)—護(hù)理組長(zhǎng)—責(zé)任護(hù)士—三級(jí)質(zhì)控體系，把質(zhì)控工作納入到各級(jí)護(hù)理人員的工作職責(zé)中，人人參與質(zhì)量管理。在護(hù)士分層級(jí)管理模式指導(dǎo)下，設(shè)6個(gè)工作小組。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)分管患者治療和護(hù)理文件質(zhì)控；組長(zhǎng)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌管理人員分工；白班組長(zhǎng)對(duì)前一天護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行動(dòng)態(tài)督查；護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)全病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制，進(jìn)行終末質(zhì)控把關(guān)。各層級(jí)質(zhì)控人員將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)發(fā)布至科室微信群中，并在科室留言本上留言，方便護(hù)理人員及時(shí)整改?？剖颐吭聦?duì)存在問(wèn)題進(jìn)行匯總、分析，制定改進(jìn)措施。