摘要：隨著醫(yī)療改革的不斷發(fā)展，對(duì)醫(yī)院的成本管理提出了更高的要求。民營(yíng)綜合醫(yī)院醫(yī)用耗材成本精細(xì)化管理水平雖在不斷進(jìn)步，但仍存在管理力量不足等現(xiàn)實(shí)問題。本文以業(yè)財(cái)融合的思路分析研究民營(yíng)綜合醫(yī)院中醫(yī)用耗材成本精細(xì)化管理實(shí)踐中存在的問題，并提出解決問題的建設(shè)性意見，為民營(yíng)綜合醫(yī)院提升醫(yī)用耗材成本精細(xì)化管理水平、控制醫(yī)療成本、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)提供參考。

關(guān)鍵詞：民營(yíng)醫(yī)院;醫(yī)用耗材;成本管理

一、引言

由于新技術(shù)、新療法的不斷涌現(xiàn)，大量的醫(yī)用耗材在醫(yī)院診療活動(dòng)中被頻繁使用，成為我國(guó)醫(yī)療成本不斷攀升的直接原因之一。隨著新醫(yī)改的深入，2017年出臺(tái)的《關(guān)于全面深化價(jià)格機(jī)制改革的意見》（發(fā)改價(jià)格〔2017〕1941號(hào)）明確提出了“進(jìn)一步取消醫(yī)用耗材加成，優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格”的要求，截至2018年，我國(guó)已16個(gè)?。ㄖ陛犑校┬既∠t(yī)用耗材加成。在這種形式下，醫(yī)院對(duì)醫(yī)用耗材進(jìn)行精細(xì)化成本管理成為必然選擇。

二、民營(yíng)綜合醫(yī)院醫(yī)用耗材成本精細(xì)化管理的必要性

（一）國(guó)家對(duì)醫(yī)院現(xiàn)代化制度建設(shè)的要求

國(guó)辦發(fā)〔2017〕67號(hào)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》明確提出了“到2020年，基本形成”“促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)健康發(fā)展，推動(dòng)各級(jí)各類醫(yī)院管理規(guī)范化、精細(xì)化、科學(xué)化”的目標(biāo)，要求“建立健全全面預(yù)算管理、成本管理、財(cái)務(wù)報(bào)告、第三方審計(jì)和信息公開機(jī)制，確保經(jīng)濟(jì)活動(dòng)合法合規(guī)，提高資金資產(chǎn)使用效益”。

（二）醫(yī)保付費(fèi)制度改革對(duì)醫(yī)院管理提出新的要求

2017年6月國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》提出了“探索建立DRGs付費(fèi)體系”的任務(wù)要求。2018年12月20日國(guó)家醫(yī)保局正式發(fā)布《關(guān)于申報(bào)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)的通知》，加快推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRGsS）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)，探索建立DRGs付費(fèi)體系。

醫(yī)保付費(fèi)制度的改革，改變了以往“以藥養(yǎng)醫(yī)、項(xiàng)目付費(fèi)”的付費(fèi)方式，醫(yī)院按原付費(fèi)方式為基礎(chǔ)搭建的醫(yī)院內(nèi)部管理體系，包括醫(yī)用耗材的成本管理體系，也需要隨之改變，以適應(yīng)新制度的要求。

（三）衛(wèi)生主管部門行業(yè)管理的要求

根據(jù)衛(wèi)生主管部門頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和衛(wèi)計(jì)委頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》制定的等級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則對(duì)醫(yī)院明確提出了“建立科學(xué)精細(xì)的成本核算”的要求。

根據(jù)國(guó)家藥械管理部門頒布的《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療器械使用質(zhì)量監(jiān)督管理辦法》等規(guī)定，要求醫(yī)院“建立覆蓋質(zhì)量管理全過程的使用質(zhì)量管理制度”，對(duì)醫(yī)用耗材實(shí)施閉環(huán)管理，從業(yè)務(wù)上提出了精細(xì)化管理的要求。

根據(jù)《關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見的通知》國(guó)衛(wèi)體改發(fā)〔2015〕89號(hào)要求，公立醫(yī)院控制和逐步降低醫(yī)用耗材的使用，百元醫(yī)療收入（不含藥品）中醫(yī)用耗材收入要降到20元以內(nèi)。

（四）醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的自身要求

醫(yī)用耗材是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中除藥品以外最重要的物料成本項(xiàng)目，在三級(jí)綜合醫(yī)院中一般占到總支出的20%左右，而且由于技術(shù)的飛速進(jìn)步，醫(yī)用耗材在診療活動(dòng)中的使用比例一直在不斷增長(zhǎng)，所以各大醫(yī)院一直非常重視醫(yī)用耗材成本的管理。

目前，民營(yíng)醫(yī)院雖然發(fā)展迅速，但公立醫(yī)院依然在市場(chǎng)占絕對(duì)主導(dǎo)地位，而且隨著公立醫(yī)院現(xiàn)代化醫(yī)院改革的不斷深入，競(jìng)爭(zhēng)力越來越強(qiáng)，有逐漸擠占民營(yíng)醫(yī)院生存空間的趨勢(shì)。民營(yíng)醫(yī)院在技術(shù)力量、工作效率、人才引進(jìn)等各方面均存在先天弱勢(shì)的現(xiàn)實(shí)條件下，要生存發(fā)展，就更加需要勤練內(nèi)功，加強(qiáng)成本的精細(xì)化管控，適應(yīng)市場(chǎng)的激烈競(jìng)爭(zhēng)。

三、民營(yíng)綜合醫(yī)院醫(yī)用耗材成本精細(xì)化管理存在的問題

（一）容易忽視對(duì)收費(fèi)醫(yī)用耗材準(zhǔn)入環(huán)節(jié)的管理

在民營(yíng)綜合醫(yī)院中，臨床醫(yī)技科室較多，醫(yī)護(hù)人員隊(duì)伍相對(duì)不是太穩(wěn)定，大家來自不同醫(yī)院，使用習(xí)慣和偏好不盡相同，不同醫(yī)生對(duì)醫(yī)用耗材的使用理解和選擇各不相同。加上現(xiàn)行的“項(xiàng)目付費(fèi)”付費(fèi)政策下，反正耗材可以收費(fèi)，醫(yī)院不會(huì)虧損，故而容易忽視了對(duì)收費(fèi)醫(yī)用耗材的準(zhǔn)入管理。

在事前需要對(duì)新醫(yī)用耗材進(jìn)行綜合而全面的評(píng)價(jià)，評(píng)估其必要性、合理性、技術(shù)先進(jìn)性和經(jīng)濟(jì)性，是否會(huì)加大患者負(fù)擔(dān)，是否有在用的同類替代產(chǎn)品，醫(yī)保目錄內(nèi)是否有同類可替代產(chǎn)品等各個(gè)方面。否則會(huì)無法控制醫(yī)用耗材的采購(gòu)成本，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);也可能由于新品種的引入，導(dǎo)致原有同類耗材的積壓和報(bào)廢，造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失。

（二）醫(yī)用耗材合理使用的監(jiān)管是薄弱環(huán)節(jié)

對(duì)臨床醫(yī)技科室醫(yī)用耗材使用成本的管控，需要醫(yī)院職能部門對(duì)診療活動(dòng)中使用醫(yī)用耗材是否必須、是否適當(dāng)、是否適量進(jìn)行定期或不定期的檢查監(jiān)督，這既是業(yè)務(wù)管控，也是成本管控，是保證減輕患者負(fù)擔(dān)的重要手段。但醫(yī)用耗材存在品種多、品牌多、品規(guī)多、更新?lián)Q代快、專業(yè)性強(qiáng)、差異化大等特點(diǎn)，同時(shí)又缺乏類似藥品管理中合理用藥那種管理規(guī)范與指南，故要求相關(guān)職能管理部門具備較強(qiáng)的專業(yè)工作能力，而這種專業(yè)能力恰恰是絕大多數(shù)民營(yíng)醫(yī)院所欠缺的，而且在一定時(shí)期內(nèi)也沒有什么好的解決辦法。

在民營(yíng)綜合醫(yī)院中，醫(yī)用耗材的職能管理部門一般是設(shè)在醫(yī)學(xué)工程部或是采購(gòu)部門，但這兩個(gè)部門都有其自身的專業(yè)方向，對(duì)于醫(yī)用耗材專業(yè)管理存在“不會(huì)管、不敢管”的現(xiàn)象，導(dǎo)致對(duì)耗材準(zhǔn)入和合理使用監(jiān)管的管理成為薄弱環(huán)節(jié)，影響了成本的精細(xì)化管控。

（三）醫(yī)用耗材供應(yīng)鏈管理需要加強(qiáng)

國(guó)家《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療器械使用質(zhì)量監(jiān)督管理辦法》等相關(guān)管理規(guī)定對(duì)醫(yī)用耗材的生產(chǎn)與經(jīng)營(yíng)采取“寬進(jìn)嚴(yán)管”的管理政策，醫(yī)用耗材的生產(chǎn)與供應(yīng)商準(zhǔn)入門檻較低，素質(zhì)參差不齊，導(dǎo)致醫(yī)院產(chǎn)品質(zhì)量和供應(yīng)商管理壓力極大，風(fēng)險(xiǎn)極高。

醫(yī)用耗材繁而雜，使用頻率和數(shù)量隨機(jī)性強(qiáng)，效期不一，有的還需要冷鏈運(yùn)輸與保管，保存的溫度、濕度也各不相同等等，這些特點(diǎn)導(dǎo)致醫(yī)用耗材的供應(yīng)鏈管理復(fù)雜，不但管理難度大、成本高，而且極易出錯(cuò)。

（四）信息化程度不足導(dǎo)致管理難度加大

目前，民營(yíng)綜合醫(yī)院醫(yī)用耗材基本實(shí)現(xiàn)了電子化的管理，但這種管理大多只是采購(gòu)庫(kù)存系統(tǒng)，在采購(gòu)和入出庫(kù)的供應(yīng)管理環(huán)節(jié)，與財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)和醫(yī)療業(yè)務(wù)系統(tǒng)缺乏互通互聯(lián)，“信息孤島”現(xiàn)象嚴(yán)重，并且缺乏二級(jí)庫(kù)管理，存在“出庫(kù)即使用”的現(xiàn)象，無法做到國(guó)家藥械管理部門“閉環(huán)管理、溯源管理”的信息化建設(shè)要求，這也是影響醫(yī)院醫(yī)用耗材精細(xì)化管理的主要原因之一。

四、加強(qiáng)民營(yíng)綜合醫(yī)院醫(yī)用耗材成本精細(xì)化管理的對(duì)策

（一）加強(qiáng)業(yè)財(cái)融合建設(shè)，規(guī)范醫(yī)用耗材的準(zhǔn)入和使用

國(guó)家藥械管理部門《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療器械使用質(zhì)量監(jiān)督管理辦法》和《醫(yī)療器械分類規(guī)則》等規(guī)定，在專業(yè)上要求對(duì)醫(yī)用耗材“閉環(huán)管理、溯源管理”，在業(yè)務(wù)上對(duì)醫(yī)院從采購(gòu)一直到報(bào)廢處置的各個(gè)環(huán)節(jié)，都提出了明確而規(guī)范的管理要求。

所以民營(yíng)綜合醫(yī)院搭建一個(gè)以“分類管理、目錄管理、動(dòng)態(tài)管理”的為原則，以“工作組論證、專家組咨詢聽證、委員會(huì)決策”為形式，以“規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化、程序化”為要求的醫(yī)用耗材管理體系，以規(guī)范醫(yī)用耗材的準(zhǔn)入和合理使用，同時(shí)可以解決民營(yíng)綜合醫(yī)院醫(yī)用耗材管理專業(yè)技術(shù)能力弱的問題。財(cái)務(wù)部門則要充分利用這種機(jī)會(huì)，參與到具體的業(yè)務(wù)管理體系中，推行業(yè)財(cái)融合的管理會(huì)計(jì)工作模式，達(dá)到醫(yī)用耗材精細(xì)化成本管控的目的。

（二）采用“集中外包、統(tǒng)一配送”的供應(yīng)模式，加強(qiáng)監(jiān)管、降低管理成本

醫(yī)院將醫(yī)用耗材集中打包或分類集中打包，選擇一家或數(shù)家優(yōu)質(zhì)配送供應(yīng)商統(tǒng)一供應(yīng);產(chǎn)品的品種、品牌、規(guī)格、價(jià)格、數(shù)量等均由醫(yī)院確定，但通過配送供應(yīng)商供貨;供應(yīng)商將醫(yī)用耗材直接配送臨床核算單元，臨床科室掃碼使用，并同時(shí)計(jì)費(fèi);醫(yī)院采購(gòu)部門負(fù)責(zé)審核訂單和掃碼驗(yàn)收結(jié)果，并同時(shí)辦理出入庫(kù)手續(xù)，定期匯總支付，從而減小或取消醫(yī)院一級(jí)庫(kù)和二級(jí)庫(kù)，可以提高效率、節(jié)約成本。

這種供應(yīng)模式不管在公立醫(yī)院，還是在民營(yíng)醫(yī)院，均已在實(shí)踐中得到有效驗(yàn)證。此種模式下，可以由原來最少也百家以上的供應(yīng)商，現(xiàn)在減少到數(shù)家。原來的供應(yīng)商是良莠不齊，而現(xiàn)在是優(yōu)質(zhì)規(guī)范的供應(yīng)商，大大減少了醫(yī)院供應(yīng)商管理的困難和風(fēng)險(xiǎn)，從而節(jié)約供應(yīng)商管理成本。

這種模式還可以縮小甚至取消一級(jí)庫(kù)和二級(jí)庫(kù)，從而最大限度減少了醫(yī)療耗材多且雜而帶來的質(zhì)量管理風(fēng)險(xiǎn)和困難，節(jié)約訂貨成本和庫(kù)存管理成本。醫(yī)院采購(gòu)部門可以轉(zhuǎn)變職能，將人力物力轉(zhuǎn)向產(chǎn)品準(zhǔn)入選擇和價(jià)格管理等更有價(jià)值的管理工作，提高醫(yī)用耗材管理水平和效率。

（三）加強(qiáng)信息化建設(shè)，提高成本管理水平

醫(yī)用耗材種類繁雜、專業(yè)性要求又強(qiáng)的特點(diǎn)，決定了信息化技術(shù)使用的必要性。具體可以采取以下措施：

1、應(yīng)用SPD優(yōu)化醫(yī)用耗材供應(yīng)鏈，聯(lián)合供應(yīng)商物流管理，與供應(yīng)商物流系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，提高訂貨采購(gòu)效率，節(jié)約采購(gòu)成本。SPD是供應(yīng)Supply、加工Processing、配送Distrib的縮寫，即醫(yī)院以集中化與外包的方式，將藥品、耗材、試劑或其他物資及時(shí)提供至臨床科室實(shí)際核算單元，從而減少庫(kù)存周轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)和診療現(xiàn)場(chǎng)庫(kù)存管理業(yè)務(wù)量，實(shí)現(xiàn)物資的一體化、精細(xì)化和效率化管理。

2、消除“信息孤島”，院內(nèi)各系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，將供應(yīng)鏈、HIS系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)、OA等系統(tǒng)集成互聯(lián)的閉環(huán)管理體系，實(shí)時(shí)取得醫(yī)用耗材的相關(guān)信息，監(jiān)測(cè)醫(yī)用耗材的合理使用情況，實(shí)現(xiàn)“溯源管理”管理的信息化，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，提高管理效率。

3、簡(jiǎn)化流程，結(jié)合條碼等移動(dòng)技術(shù)手段，提高醫(yī)用耗材的管理效率，減少錯(cuò)用、錯(cuò)計(jì)、漏記等人為差錯(cuò)，加強(qiáng)各環(huán)節(jié)的管理控制。

4、在醫(yī)院信息平臺(tái)業(yè)務(wù)系統(tǒng)中嵌入一個(gè)包含醫(yī)用耗材成本管理的財(cái)務(wù)管理信息報(bào)告系統(tǒng)，使得管理層、職能管理部門、財(cái)務(wù)部門、臨床醫(yī)技科室等業(yè)務(wù)部門可以實(shí)時(shí)得到相關(guān)成本反饋信息，及時(shí)采取管控措施，提高醫(yī)用耗材成本的精細(xì)化管理水平。

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作者簡(jiǎn)介：

方旌，東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京同仁醫(yī)院。