申強(qiáng) 趙靖 王榮福

摘要：隨著新型冠狀病毒肺炎疫情發(fā)展，兒童新發(fā)新冠肺炎病例數(shù)增加，為了明確診斷，全國多地區(qū)開展新冠肺炎病原檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)兒童感染例數(shù)有明顯的增加。在疫情期間，需要保護(hù)兒童生命安全，消除兒童恐懼感。因此，需要加強(qiáng)對(duì)兒童新型冠狀病毒感染的肺炎的認(rèn)識(shí)，防止誤診并早期診治。

關(guān)鍵詞：新冠肺炎;疫情防控;兒童

Prevention and Control of COVID-19 of Children

Qiang Shen1， Jing Zhao1， Rong-Fu Wang1，2*

1. Department of Nuclear Medicine， Peking University International Hospital， Beijing 102206， China

2. Department of Nuclear Medicine， Peking University First Hospital， Beijing 100034， China

Abstract：With the initial development of novel coronavirus epidemic situation， the number of new cases of coronal pneumonia among children has increased.In order to make clear the diagnosis and carry out pathogen detection of novel crown pneumonia in many regions of the country， it is found that the number of children infected has increased significantly. During the epidemic， childrens lives need to be protected and their fears need to be eliminated. Therefore， we need to enhance the understanding of novel coronavirus pneumonia of children to prevent misdiagnosis， and conduct early diagnosis and treatment.

Keywords： COVID-19; plague control and prevention; children

一、前言

2019年底至今，一場(chǎng)突如其來的傳染性肺炎疫情逐漸席卷全球。在這類最早出現(xiàn)于中國湖北省武漢市的肺炎感染患者的上皮細(xì)胞中，研究人員很快發(fā)現(xiàn)并證實(shí)為一種新型的冠狀病毒，2020年2月11日，國際病毒分類委員會(huì)將其命名為SARS-CoV-2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2）[1]，WHO將該病毒引起的肺炎正式命名為COVID-19（coronavirus disease 2019）[2]，即新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱為新冠肺炎）。全體人群對(duì)COVID-19普遍易感，尤其是兒童，由于其免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，使得兒童亦成為該疾病的易感人群之一。目前來看，雖然兒童新冠肺炎的感染率和發(fā)病人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于成人，但隨著疫情的不斷進(jìn)展，兒童確診例數(shù)也在日益增加[3]。目前報(bào)道的患兒多為家庭聚集性病例，首發(fā)癥狀多為發(fā)熱和/或呼吸道癥狀。相對(duì)于成人，兒童病例癥狀較輕、病程較短、預(yù)后較好[4-5]，少數(shù)患兒病情較重，發(fā)病后癥狀無改善或加重，出現(xiàn)低氧血癥、ARDS、休克等癥狀。兒童感染病例數(shù)隨著疫情進(jìn)入高峰階段以及病原學(xué)檢測(cè)工作的普遍展開，報(bào)告日益增多[6]，但目前尚無兒童確診病例死亡報(bào)道。

目前研究已經(jīng)證實(shí)，COVID-19的傳播途徑主要是呼吸道飛沫和密切接觸傳播，而新冠病毒感染患者是其主要傳染源，但無癥狀感染者也不排除具有傳染性，可能成為其另一傳染來源[7]。除此之外，新型冠狀病毒在一些患者的糞便及尿液中也被分離得到，說明存在經(jīng)糞口或氣溶膠傳播的可能，因?yàn)橐虼诵杼貏e注意糞便及尿液的處理，以免其長時(shí)間密閉污染環(huán)境，造成高濃度的氣溶膠，從而引起病毒的進(jìn)一步傳播和擴(kuò)散[7]。

新冠肺炎感染的主要臨床表現(xiàn)是發(fā)熱、乏力或者干咳等[7、8、9]，也可表現(xiàn)為非典型癥狀或者無臨床癥狀[10]。兒童病例的臨床癥狀相對(duì)成人普遍較輕，而且一些兒童及新生兒病例患者僅僅表現(xiàn)為呼吸急促或精神狀態(tài)差，或者出現(xiàn)消化道癥狀如嘔吐、腹瀉等，臨床表現(xiàn)并不典型。

在已報(bào)道的兒童新冠肺炎確診病例中，發(fā)病年齡最小者1個(gè)月，最大者17歲[10]?；純憾嘤杉议L陪同來院就診，且多為家庭聚集性發(fā)病，因此需認(rèn)真準(zhǔn)確的對(duì)患兒及家長進(jìn)行門急診就診前流行病調(diào)查。就診前常規(guī)測(cè)量體溫，并填寫“門急診流行病調(diào)查表”，此舉是高效快速的篩查手段。通過門急診入口、預(yù)檢處、候診區(qū)及診室醫(yī)生逐步深入問診等層層篩查，疑似患兒的漏診率可最大程度地降低。這種多層篩查流程的施行，可有效提高兒童或嬰幼兒疑似病例的檢出率，以便醫(yī)務(wù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)并控制傳染源，盡量減少交叉感染，從而實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早診斷、早治療的“四早”防控原則，使患兒受益。

二、需嚴(yán)格執(zhí)行分診

（一）醫(yī)院門急診

承擔(dān)著作為篩查新型冠狀病毒肺炎的重要防控責(zé)任，是最容易被感染的高危場(chǎng)所，因此需做好阻斷傳播和擴(kuò)散的每一道關(guān)口?；純杭凹议L需提前在預(yù)就診醫(yī)院預(yù)約掛號(hào)，采取非接觸掛號(hào)方式，如微信、醫(yī)院APP、電話等平臺(tái)，并如實(shí)填報(bào)相關(guān)信息。

（二）來院就診時(shí)

患兒及家長務(wù)必佩戴好口罩（兒童使用口罩時(shí)，應(yīng)在家長的幫助下佩戴兒童專用口罩），由指定出入口進(jìn)出門急診，門急診出入口施行單向通道?；純杭凹议L應(yīng)到達(dá)就診醫(yī)院后，應(yīng)在分診區(qū)進(jìn)行初次的信息篩查，并接受醫(yī)務(wù)人員對(duì)其進(jìn)行體溫測(cè)量。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布的新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版），一旦發(fā)現(xiàn)就診患兒及其陪同人員具有如下臨床癥狀和流行病學(xué)史中的任意一條，均應(yīng)立刻啟動(dòng)院內(nèi)新型傳染病緊急處理流程，以排除并及時(shí)管理疑似病例。

1. 臨床癥狀

發(fā)熱（體溫≥37.3℃）和/或呼吸道癥狀。

2. 流行病學(xué)史

（1）發(fā)病前14天內(nèi)有疫區(qū)及周邊地區(qū)的旅行史或居住史。

（2）發(fā)病前14天內(nèi)與新型冠狀病毒感染者（核酸檢測(cè)陽性者）有接觸史。

（3）發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過來自疫區(qū)及周邊地區(qū)，或來自有病例報(bào)告地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者。

（4）聚集性發(fā)病[7]。

（三）候診區(qū)二次篩查

患兒及陪同人員進(jìn)入候診區(qū)前，需再次進(jìn)行體溫測(cè)量，并向就診科室的分診護(hù)士出示就診前的初次流行病學(xué)調(diào)查表，待分診人員完成預(yù)檢，并且就診患兒及陪同家屬信息篩查符合規(guī)定者，方可進(jìn)入候診區(qū)等待就診。

（四）診室三級(jí)篩查

患兒就診期間，嚴(yán)格執(zhí)行“一人一陪同一診室”制度，在進(jìn)入診室后，由陪同家屬出示就診前流行病調(diào)查表由就診醫(yī)生再次審核，診室醫(yī)生進(jìn)一步篩查可疑癥狀及流行病學(xué)史，以防疑似病例漏診。

三、門急診冠狀病毒肺炎院內(nèi)處理流程

分診護(hù)士在預(yù)檢處或就診醫(yī)生在診室內(nèi)一旦篩查出疑似患兒，應(yīng)立即將患兒和家長就地隔離。經(jīng)主診醫(yī)師及院內(nèi)專家會(huì)診后，如仍考慮疑似病例，需將患兒及家長經(jīng)指定通道帶到指定地點(diǎn)，在確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全前提下立即將疑似病例轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院。預(yù)檢處與患者密切接觸者或診室醫(yī)生應(yīng)一并隔離。

四、嚴(yán)格執(zhí)行個(gè)人防護(hù)措施

患兒及家長外出必須佩戴口罩、勤洗手，家庭成員應(yīng)掌握基本且必要的傳染病防護(hù)知識(shí)及衛(wèi)生消毒技能，協(xié)助并監(jiān)管幼兒做好自我防護(hù);對(duì)于疑似新型冠狀病毒肺炎的患兒及家長應(yīng)監(jiān)督其正確佩戴N95口罩或醫(yī)用外科口罩，在相關(guān)醫(yī)務(wù)人員引導(dǎo)下，聽從專業(yè)人員安排，到指定區(qū)域內(nèi)進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察和處理，未經(jīng)相關(guān)負(fù)責(zé)人員許可，不得私自離開指定區(qū)域。

五、病例分類及處理原則

對(duì)于發(fā)熱的患兒，快速病原學(xué)可對(duì)季節(jié)性病毒（如腺病毒、流感病毒等）進(jìn)行快速篩查。之后，感染及發(fā)熱門診需再次根據(jù)患兒的癥狀、流行病學(xué)史、胸部CT影像學(xué)表現(xiàn)等決定對(duì)患兒采取居家觀察、收入普通病房或是收入隔離病房治療等不同措施。胸部CT檢查有助于新型冠狀病毒肺炎的及時(shí)診斷，但兒童輕癥病例胸部CT可無明顯異常。流行病學(xué)史是兒童新型冠狀病毒肺炎感染病例早期發(fā)現(xiàn)和診斷的重要依據(jù)。疑似病例需進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測(cè)。

（一）居家觀察患兒

醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)患兒家屬進(jìn)行宣教，指導(dǎo)居家隔離患兒及家屬做好個(gè)人防護(hù)，告知觀察期間的注意事項(xiàng)及隨訪要求，并遠(yuǎn)程指導(dǎo)?；純罕M可能單間居住，保持房間通風(fēng)，保證充足的營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，密切檢測(cè)體溫及其他臨床癥狀。

（二）兒童COVID-19疑似病例

COVID-19疑似患兒病例，在詳細(xì)登記信息后，應(yīng)立即由專人引導(dǎo)且經(jīng)專用通道進(jìn)入隔離病房觀察治療。時(shí)間間隔需≥24h后再次行新型冠狀病毒核酸檢測(cè)以明確有無感染。疑似病例應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行隔離措施，單人單間隔離，嬰幼兒、新生兒及年齡較小的兒童可與指定人員陪同隔離，或者在確保安全轉(zhuǎn)運(yùn)前提下，使用專用車輛將疑似病例轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)一步排查和確認(rèn)，及時(shí)進(jìn)行新冠病毒的病原學(xué)檢測(cè)。

連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)為陰性（采樣時(shí)間≥24h），且第三次新型冠狀病毒特異性抗體IgM和IgG仍為陰性可排除疑似病例診斷。

排除疑似可能性后，情況允許盡可能采用非接觸式隨訪（電話或微信視頻等）。

（三）兒童COVID-19確診病例

根據(jù)患兒及其密切接觸者的COVID-19流行病學(xué)史和COVID-19主要癥狀和體征評(píng)估，可分為四種臨床分型：輕型、普通型、重型和危重型[7]。第七版新型冠狀病毒肺炎診療方案中新增了兒童患者重型標(biāo)準(zhǔn)，有如下五條：1.在無發(fā)熱和哭鬧的情況下，出現(xiàn)呼吸頻率增快;2.平靜呼吸狀態(tài)下，指氧飽和度不應(yīng)超過92%;3.出現(xiàn)缺氧癥狀：需要輔助呼吸（呻吟、鼻翼煽動(dòng)、三凹征），發(fā)紺，間歇性呼吸暫停;4.有意識(shí)障礙表現(xiàn)：嗜睡、驚厥;5.拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征。

普通型患兒需住院治療，重型及危重型患兒需入住兒童重癥醫(yī)學(xué)病房。

對(duì)于重型及危重型患兒，在一般對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，要積極采取綜合措施以維持各重要臟器功能，包括氧療、機(jī)械通氣、充分液體復(fù)蘇等呼吸、循環(huán)支持，及早識(shí)別休克，避免重要臟器功能損傷，防治并發(fā)癥。

目前尚未研制出治療COVID-19的特效藥，主要以預(yù)防以及對(duì)癥支持療法為主[11]。對(duì)于兒童新冠肺炎患者，應(yīng)遵循兒科疾病的診治常規(guī)，積極防治并發(fā)癥，預(yù)防繼發(fā)感染。發(fā)熱時(shí)首選物理降溫，高熱時(shí)再使用退燒藥物，強(qiáng)調(diào)及時(shí)化痰祛痰。有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于兒童新型冠狀肺炎，一旦出現(xiàn)呼吸困難和低氧血癥（血氧飽和度≤95%）時(shí)就應(yīng)開始給予有效的有氧治療，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整氧流量及給氧方式。一旦病情進(jìn)展，出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)首選無創(chuàng)機(jī)械通氣更為有利。如仍無法糾正缺氧或反復(fù)的呼吸暫停，則應(yīng)行有創(chuàng)機(jī)械通氣，必要時(shí)可考慮使用ECMO。兒童重型及危重型病例可酌情考慮給予靜脈滴注免疫球蛋白[7]或其他治療方案，但應(yīng)避免常規(guī)使用激素及盲目或不恰當(dāng)?shù)氖褂每股亍?/p>

確診新冠肺炎的患兒必須滿足以下條件：日常體溫必須恢復(fù)連續(xù)正常3天以上，原有的呼吸道癥狀明顯改善，復(fù)查的胸部CT呈現(xiàn)肺部炎癥明顯吸收，連續(xù)2次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)均陰性（2次之間至少間隔24h）方可解除隔離出院。

基于當(dāng)前兒童病例的診治情況及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[12，13]，與成人相比，多數(shù)兒童患者預(yù)后良好，病程較短，肺部病灶較局限，多在1至2周內(nèi)即可恢復(fù)。馬慧靜等對(duì)22例新冠肺炎兒童感染患者進(jìn)行了總結(jié)研究，分析其原因可能有以下兩點(diǎn)[13]：兒童，尤其是新生兒及嬰幼兒發(fā)病，多因與家庭成員密切接觸而表現(xiàn)為家庭聚集性，但感染時(shí)已多為第二代或第三代感染，病毒的毒力已經(jīng)大大減弱;兒童自身免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完善，病毒誘發(fā)的免疫應(yīng)答水平較低，機(jī)體“炎癥因子風(fēng)暴”相對(duì)較輕有關(guān)。雖然兒童感染病例多為輕癥，但家長如果察覺到異常情況，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

六、結(jié)束語

COVID-19為新型的重大傳染性疾病，隨著全球兒童病例數(shù)及兒童相關(guān)病例的增加，對(duì)各醫(yī)院兒童病歷資料的收集與分析、篩查等有一定的幫助。兒童患者相對(duì)較少，可能是因?yàn)榧议L對(duì)兒童采取較好的保護(hù)措施，也可能與兒童免疫力比較低，形成抗體和交叉免疫有關(guān)。因此，疫情流行期間，兒童應(yīng)盡量避免外出，不到人員密集和密閉的場(chǎng)所。此外，家長應(yīng)積極的進(jìn)行親子活動(dòng)，包括安全、有益的適合兒童的體育活動(dòng)，關(guān)注重視兒童心理健康，但避免親密行為;保證兒童良好的情緒、規(guī)律的作息，培養(yǎng)良好的行為習(xí)慣;做好手衛(wèi)生，注意通風(fēng)，保證充足的睡眠，合理均衡的營養(yǎng)，達(dá)到吃動(dòng)平衡。

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通訊作者：王榮福，1955年9月，男，漢族，福建南平人，現(xiàn)任北京大學(xué)第一醫(yī)院教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師;北京大學(xué)國際醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科主任，醫(yī)學(xué)和藥學(xué)博士。研究方向：臨床與分子核醫(yī)學(xué)、放射性藥學(xué)。

基金項(xiàng)目：北京市科技計(jì)劃項(xiàng)目（首都健康保障培育研究專項(xiàng)課題：Z181100001618017）;北京大學(xué)醫(yī)—信交叉項(xiàng)目（BMU2018MI009，BMU2018MI010）;國家重大科學(xué)儀器設(shè)備開發(fā)專項(xiàng)（2011YQ03011409）;十二五國家支撐項(xiàng)目基金（2014BAA03B03）