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      中南大學(xué)湘雅醫(yī)院動(dòng)靜脈內(nèi)瘺彩超引導(dǎo)球囊成形術(shù)的現(xiàn)狀分析

      2020-09-10 07:22:44蒲佳曦羅延誠(chéng)張軍洪杰
      醫(yī)學(xué)食療與健康 2020年15期
      關(guān)鍵詞:動(dòng)靜脈內(nèi)瘺

      蒲佳曦 羅延誠(chéng) 張軍 洪杰

      【摘要】目的:了解橈動(dòng)脈-頭靜脈AVF狹窄或血栓閉塞的影響因素及好發(fā)部位,明確彩超引導(dǎo)PTA的療效及治療后通暢率。方法:選取中南大學(xué)湘雅醫(yī)院2019年1月~2020年1月,因橈動(dòng)脈-頭靜脈AVF成熟后流量功能不良(狹窄或血栓閉塞)行彩超引導(dǎo)PTA治療的患者,對(duì)術(shù)前術(shù)后彩超評(píng)估指標(biāo)進(jìn)行分析。結(jié)果:30名患者原發(fā)病以糖尿病腎病為主(50.0%)。狹窄或血栓閉塞至瘺口距離為3.5±3.4cm,近吻合口狹窄占73.3%。狹窄患者經(jīng)彩超引導(dǎo)PTA治療前后,狹窄血管內(nèi)徑[(1.2±0.5)mm vs(3.4±0.8)mm]和通路血流量[(269.9±123.9)mL/min vs(635.1±299.6)mL/min]均明顯改善,血栓閉塞與狹窄患者相比,治療后血管內(nèi)徑或通路血流量均無(wú)明顯差異。治療后通暢率6個(gè)月為59.3%,1年為12.5%。結(jié)論:在橈動(dòng)脈-頭靜脈AVF成熟后定期監(jiān)測(cè)中,應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注糖尿病腎病患者,注意近吻合口狹窄。彩超引導(dǎo)PTA療效顯著,即使在血栓閉塞患者中也有很好的效果,但可能需要反復(fù)治療。

      【關(guān)鍵詞】動(dòng)靜脈內(nèi)瘺;彩超引導(dǎo);球囊成形術(shù)

      [中圖分類號(hào)]R445.1;R692.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249(2020)15-00-03

      [Abstract] Objective: To ascertain factors and characteristic sites of radiocephalic AVF stenosis or thrombotic occlusion, and to clarify the effect and patency of ultrasound-guided PTA. Methods: We selected the patients with mature radiocephalic AVF flow dysfunction visiting Central South University Xiangya Hospital from January 2019 to January 2020 for ultrasound-guided PTA,and analyzed the ultrasound indexes before and after PTA. Results: In 30 patients the primary disease was mainly diabetic nephropathy(50.0%). The distance from the lesion to the anastomosis was 3.5±3.4cm. Juxta-anastomotic stenosis accounted for 73.3%. In patients with stenosis, the luminal diameter(1.2±0.5mm vs 3.4±0.8mm)and access blood flow(269.9±123.9ml/min vs 635.1±299.6ml/min)were improved before and after ultrasound-guided PTA. The luminal diameter and access blood flow after PTA had no differences between patients with thrombotic occlusion and stenosis. The patency after ultrasound-guided PTA was 59.3%at 6 months and 12.5%at 1 year. Conclusion: In the regular monitoring of mature radiocephalic AVFs, we should focus on patients with diabetic nephropathy, and pay attention to Juxta-anastomotic stenosis. Ultrasound-guided PTA had a significant effect, even in patients with thrombotic occlusion, but it may be needed repeatedly.

      [Key words] Arteriovenous Fistulas; Balloon Angioplasty; Ultrasound-guided

      美國(guó)腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)(USRDS)2019年度報(bào)告顯示[1],終末期腎臟?。‥SRD)患病例數(shù)每年約增加2萬(wàn),共有ESRD約75萬(wàn)例,給國(guó)家和個(gè)人帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。62.7%的ESRD患者接受維持性血透治療,62.9%的維持性血透患者使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)進(jìn)行治療,因此AVF是血透患者乃至ESRD患者的生命線,及時(shí)處理AVF并發(fā)癥有助于醫(yī)療資源的合理使用。腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議(KDOQI)制定的2019版血管通路臨床實(shí)踐指南[2],強(qiáng)調(diào)ESRD患者需保持持久的血管通路,優(yōu)先AVF。AVF從上肢遠(yuǎn)端到近段,不僅便于選取穿刺位置,而且保存血管資源。因此橈動(dòng)脈-頭靜脈AVF作為維持性血透患者的首選,保證其長(zhǎng)期通暢成為了腎科醫(yī)生的重要任務(wù)。AVF并發(fā)癥中狹窄最常見,是引起AVF流量不足的原因[3]。AVF維護(hù)目標(biāo)就是監(jiān)測(cè)并糾正狹窄,避免透析清除率減少,降低血栓閉塞風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)皮球囊血管成形術(shù)(PTA)是治療具有臨床意義的AVF狹窄的主要方法。彩色多普勒超聲(CDU)可以通過測(cè)量通路血流量(Qa)提高狹窄的診斷率[4],確定狹窄部位并引導(dǎo)PTA,同時(shí)避免輻射和造影劑的不良反應(yīng),逐步在臨床上推廣。本研究通過分析我院AVF彩超引導(dǎo)PTA的現(xiàn)狀,一方面了解橈動(dòng)脈-頭靜脈AVF狹窄或血栓閉塞的影響因素及好發(fā)部位,以便指導(dǎo)橈動(dòng)脈-頭靜脈AVF狹窄的監(jiān)測(cè),另一方面明確彩超引導(dǎo)PTA的療效及治療后通暢率,以便指導(dǎo)內(nèi)瘺流量功能不良時(shí)治療方法的選擇。

      1 對(duì)象與方法?

      1.1研究對(duì)象 選取中南大學(xué)湘雅醫(yī)院2019年1月~2020年1月,因橈動(dòng)脈-頭靜脈AVF成熟后流量功能不良(狹窄或血栓閉塞)行彩超引導(dǎo)PTA治療的患者,共30人。

      1.2研究方法 (1)術(shù)前評(píng)估:當(dāng)患者因體格檢查或透析參數(shù)等臨床異常提示橈動(dòng)脈-頭靜脈AVF流量功能不良時(shí),輔以彩超進(jìn)行AVF評(píng)估,測(cè)量病變到瘺口距離(cm),病變血管內(nèi)徑(mm),周圍血管內(nèi)徑(mm),測(cè)量肱動(dòng)脈血流量作為Qa(mL/min)。(2)球囊成形術(shù):狹窄與周圍血管內(nèi)徑比<50%或血栓閉塞(無(wú)血流,內(nèi)徑為0),則行彩超引導(dǎo)PTA治療。常規(guī)操作,其中球囊采用高壓球囊(爆破壓:30atm),球囊直徑根據(jù)周圍血管內(nèi)徑選取5或6mm,根據(jù)擴(kuò)張情況充氣20~28atm,持續(xù)30s,重復(fù)2~3次。(3)術(shù)后評(píng)估:術(shù)后第二天情況穩(wěn)定后,予彩超進(jìn)行AVF評(píng)估,測(cè)量病變血管內(nèi)徑(mm),測(cè)量肱動(dòng)脈血流量作為Qa(mL/min)。進(jìn)行6個(gè)月及1年的隨訪,監(jiān)測(cè)臨床指標(biāo),了解AVF通暢情況。

      1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26軟件分析,計(jì)數(shù)資料以率表示,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(_x±s)表示,手術(shù)前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn),組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      2.1患者一般情況 30名患者,年齡30~82歲,平均(58.5±12.6)歲,男性22人(73.3%),女性8人(26.7%)。原發(fā)病以糖尿病腎病為主占50.0%(如圖1)。

      2.2橈動(dòng)脈-頭靜脈AVF流量功能不良的特點(diǎn) AVF成熟后首次流量功能不良的時(shí)間為6~37月,平均(20.5±9.8)月。狹窄或血栓閉塞至瘺口距離為0.0~17.0cm,平均(3.5±3.4)cm,0<距離≤5cm有22例(73.3%)(如圖2)。30例患者有10例AVF血栓閉塞,余20例狹窄與周圍血管內(nèi)徑比為14.5%~50.0%,平均(29.8%±9.4%)。

      2.3彩超引導(dǎo)PTA的療效及治療后通暢率 狹窄患者經(jīng)彩超引導(dǎo)PTA治療前后狹窄血管內(nèi)徑明顯改善[(1.2±0.5)mm vs(3.4±0.8)mm,P<0.05],通路血流量明顯改善[(269.9±123.9)mL/min vs(635.1±299.6)mL/min,P<0.05](如圖3)。

      血栓閉塞患者經(jīng)彩超引導(dǎo)PTA治療前后閉塞血管內(nèi)徑明顯改善[0.0mm vs(3.2±1.0)mm,P<0.05],通路血流量明顯改善[0.0mL/min vs(790.8±441.6)mL/min,P<0.05]。血栓閉塞和狹窄患者相比,治療后血管內(nèi)徑或通路血流量均無(wú)明顯差異(P=0.637,P=0.347)(如圖4)。

      已完成6個(gè)月隨訪的27例患者中16例(59.3%)未再出現(xiàn)流量功能不良,已完成1年隨訪的8例患者僅1例(12.5%)未再出現(xiàn)流量功能不良。

      3 討論

      通過分析我院AVF彩超引導(dǎo)PTA的現(xiàn)狀顯示,橈動(dòng)脈-頭靜脈AVF成熟后流量功能不良的患者原發(fā)病以糖尿病腎病為主。內(nèi)膜增生是AVF靜脈狹窄的主要特征,表現(xiàn)為彈性內(nèi)膜向心增厚和肌細(xì)胞增生引起的管腔減小[5,6],從而導(dǎo)致血栓閉塞。而內(nèi)膜增生同樣也是糖尿病的基本病變,因此原發(fā)病為糖尿病腎病的患者更易出現(xiàn)AVF靜脈狹窄。

      本研究顯示,狹窄或血栓閉塞至瘺口距離為(3.5±3.4)cm,0<距離≤5cm占73.3%。近吻合口狹窄(JAS)通常定義為自吻合口至靜脈端5cm以內(nèi)的狹窄[7],是橈動(dòng)脈-頭靜脈AVF最常見的狹窄[8]。有研究顯示94位橈動(dòng)脈-頭靜脈AVF成熟后流量功能不良的患者中,64%存在JAS[9],與本研究結(jié)果相當(dāng)。無(wú)論AVF狹窄或血栓閉塞,經(jīng)彩超引導(dǎo)PTA治療后血管內(nèi)徑或通路血流量均明顯改善,證明了彩超引導(dǎo)PTA治療的有效性。而且閉塞和狹窄患者相比治療后情況沒有明顯差異,說明閉塞仍可積極選擇彩超引導(dǎo)PTA,操作關(guān)鍵在于順利進(jìn)入導(dǎo)絲,而本研究中時(shí)間最長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月的閉塞得以順利開通。通暢率是PTA治療后最重要的指標(biāo)之一,本研究通暢率6個(gè)月為59.3%,1年為12.5%。有研究顯示高壓球囊PTA治療后1年通暢率為25%[10]。這說明PTA后仍需長(zhǎng)期隨訪,出現(xiàn)流量功能不良時(shí)需再次治療,這將成為患者對(duì)治療選擇的考慮方面之一。

      綜上所述,在橈動(dòng)脈-頭靜脈AVF成熟后定期監(jiān)測(cè)中,應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注糖尿病腎病患者,同時(shí)注意近吻合口狹窄。彩超引導(dǎo)PTA療效顯著,即使在血栓閉塞患者中也有很好的效果,其可最大限度保留血管資源,但可能需要反復(fù)治療。

      參考文獻(xiàn)

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      作者簡(jiǎn)介:蒲佳曦(1987.08-),女,漢族,博士,醫(yī)師,研究方向:腎臟疾病。E-mail:143928252@qq.com

      通信作者:洪杰,E-mail:596047393@qq.com

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