穩(wěn)定期慢阻肺患者合并肌少癥時(shí)對其生活質(zhì)量的影響

石勱 呂春健 趙鳳梅 李海燕 李玉梅 任曉霞

摘 要：目的：調(diào)查穩(wěn)定期慢阻肺患者肌少癥的發(fā)生情況，分析造成其生活質(zhì)量下降的影響因素。方法：對220例穩(wěn)定期慢阻肺患者開展肺功能、體成分、握力、6min步行速度及生活質(zhì)量問卷（SF-36）等調(diào)查，按照亞洲肌肉衰減綜合征工作組肌少癥的定義診斷出合并肌少癥的患者，分析肌少癥對患者生活質(zhì)量各方面的影響。結(jié)果：穩(wěn)定期慢阻肺患者的生活質(zhì)量下降，生理領(lǐng)域的影響因素包括年齡、性別、家庭成員是否關(guān)注、是否開展康復(fù)訓(xùn)練、病程、呼吸困難分級（mMRC）、GOLD分級、是否多重用藥、低體重、營養(yǎng)素?cái)z入不足、肌少癥;心理領(lǐng)域的影響因素包括年齡、性別、家庭收入、家庭成員是否關(guān)注、是否開展康復(fù)訓(xùn)練、病程、mMRC分級、GOLD分級、是否多重用藥、低體重、營養(yǎng)素?cái)z入不足、肌少癥。穩(wěn)定期慢阻肺患者肌少癥的發(fā)生率為23.18%（51/220），男女性患者的發(fā)生率分別為18.32%（24/131）和30.34%（27/89），存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=4.297，P=0.038）。肌少癥是患者生活質(zhì)量的重要影響因素，體現(xiàn)在SF-36各領(lǐng)域評分均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均<0.001）。結(jié)論：肌少癥嚴(yán)重影響慢阻肺患者的生活質(zhì)量，應(yīng)重視對患者的骨骼肌質(zhì)量及功能的評估，營養(yǎng)支持是康復(fù)治療的基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺疾病;肌少癥;四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù);生活質(zhì)量;營養(yǎng)支持

慢性呼吸系統(tǒng)疾病的危害不僅在于肺功能的受損，還表現(xiàn)為全身各組織器官的伴發(fā)癥狀出現(xiàn)并加重，其中營養(yǎng)失衡在全身表現(xiàn)中更加突出[1]。近年來，越來越多的學(xué)者呼吁，慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者出現(xiàn)營養(yǎng)失衡且進(jìn)一步加重時(shí)，應(yīng)進(jìn)行人體測量，評估身體成分的變化[2]。呼吸系統(tǒng)疾病的營養(yǎng)失衡通常包括肌肉質(zhì)量的喪失，這是肌肉功能障礙發(fā)生的重要因素，與肌肉力量和耐力有關(guān)，對患者的生活質(zhì)量和預(yù)后產(chǎn)生負(fù)面影響[3-5]。亞洲肌肉衰減綜合征工作組（AWGS）綜合考慮了骨骼肌質(zhì)量指數(shù)、握力、6 min步行速度三項(xiàng)指標(biāo)，給出肌少癥的診斷[6]。本研究旨在發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定期慢阻肺患者中肌少癥的發(fā)生情況，分析慢阻肺合并肌少癥對患者生活質(zhì)量的影響程度，為慢阻肺營養(yǎng)評估方法提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018年7月—2019年12月隨訪的200例穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者。COPD的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會《慢性阻塞性肺疾病診治指南》（2013年修訂版）[7]診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊叩哪挲g為44～88歲，平均年齡68.03±6.67歲。200例患者均進(jìn)行一般資料、人體成分分析、肺功能檢查、6 min步行速度（6MWT）、mMRC及SF-36的調(diào)查。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 第一診斷為 COPD 穩(wěn)定期的患者，符合第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%）<70%;不論患者年齡大小、病程長短。所有納入的 COPD 患者必須是經(jīng)調(diào)查者講解后，能夠理解并獨(dú)立完成肺功能、人體成分、握力、6MWT、mMRC、SF-36問卷的患者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) COPD急性加重期，合并有急性心肌梗死，腦梗死，充血性心力衰竭，嚴(yán)重肝、腎慢性疾病和腫瘤;嚴(yán)重的肌肉骨骼疾病導(dǎo)致身體活動能力受限;老年癡呆，意識不清晰，有精神障礙或神經(jīng)病史;填寫問卷有困難、無法正常交流者。

1.2 方法

1.2.1 社會學(xué)資料、疾病情況、生活習(xí)慣問卷調(diào)查 患者自行填寫，內(nèi)容包括年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)性質(zhì)、家庭收入、家庭成員是否關(guān)注、病程、合并癥、聯(lián)合用藥、健康教育、康復(fù)訓(xùn)練、運(yùn)動習(xí)慣、睡眠質(zhì)量、吸煙、飲酒、膳食攝入情況等。

1.2.2 肌少癥診斷 按照AWGS[6]對肌少癥的定義，分別對每位患者進(jìn)行人體成分、6MWT的測定。判定標(biāo)準(zhǔn)：四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（ASMI）采用BIA法，男性<7.00 kg/m2、女性<5.70 kg/m2;握力：男性<26 kg、女性<18 kg;6MWT<0.8 m/s。（1）采用韓國杰文IOI353人體成分分析儀測量人體成分，取體質(zhì)量指數(shù)（BMI，kg/m2）、ASMI（kg/m2）。（2）采用Camry電子握力計(jì)測量患者主力手的最大握力，囑其站立位，用最大力度握柄，測量2次，取最大值，單位kg。（3）6MWT：要求測試區(qū)域地面堅(jiān)硬、筆直平坦、折返長度為30 m，測試時(shí)無干擾。試驗(yàn)時(shí)，按下計(jì)時(shí)器計(jì)時(shí)的同時(shí)，患者自起點(diǎn)開始根據(jù)自身情況按日常活動步速行走，在30 m終點(diǎn)處轉(zhuǎn)身折返，每次患者回到起點(diǎn)均應(yīng)記錄往返的周期數(shù)。試驗(yàn)過程中，如果患者出現(xiàn)疲乏、頭暈、胸痛、不能耐受的呼吸困難、下肢抽搐、出冷汗、面色蒼白等，應(yīng)立即停止試驗(yàn)。試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，喊“?！辈⒆尰颊咄Ｖ共粍樱诨颊咄Ｏ碌奈恢米鰳?biāo)記。試驗(yàn)結(jié)束后，計(jì)算患者的6MWT。

1.2.3 肺功能檢查 選用德國耶格公司生產(chǎn)的 Master Screen 肺功能儀，支氣管舒張劑選用葛蘭素史克公司生產(chǎn)的硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑。在吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%表明存在氣流受限。根據(jù)GOLD分級標(biāo)準(zhǔn)將200例患者分為Ⅰ～Ⅳ共四級，對應(yīng)氣流受限程度為輕度、中度、重度、極重度。

1.2.4 呼吸困難分級 采用英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難量表評價(jià)患者的呼吸困難嚴(yán)重程度。分為0～4共五個(gè)分級，由患者根據(jù)自身狀況自行選擇分級。mMRC分級≥2表明癥狀較重。

1.2.5 生活質(zhì)量調(diào)查[8] SF-36從生理機(jī)能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、一般健康狀況（GH）、精力（VT）、社會功能（SF）、情感職能（RE）、精神健康（MH）等8個(gè)方面全面概括了被調(diào)查者的QOL。其中，PF、RP、BP、GH屬于生理（PCS）領(lǐng)域;VT、SF、RE、MH屬于心理（MCS）領(lǐng)域。問卷的計(jì)分是先計(jì)算原始分?jǐn)?shù)，再用標(biāo)準(zhǔn)化公式計(jì)算轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)。每一方面、各個(gè)領(lǐng)域最大可能評分為100分，最小可能評分為0分。得分越高，所代表的生命質(zhì)量越好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以計(jì)數(shù)或率表示，考察各組間觀察指標(biāo)是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異時(shí)，正態(tài)分布資料用t檢驗(yàn)或單因素方差分析，非正態(tài)分布資料用非參數(shù)檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)資料均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 人口學(xué)資料

調(diào)查期間共220例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，年齡為44～88歲，平均年齡68.03±6.67歲;其中男性患者131人，占59.55%，女性患者89人，占40.45%。男女患者在年齡、婚況、文化程度、職業(yè)性質(zhì)、GOLD分級、mMRC方面未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2 穩(wěn)定期慢阻肺患者的肌少癥發(fā)生情況

按照AWGS的肌少癥定義，本次研究對象的肌少癥發(fā)生率為23.18%（51/220）。男性患者的發(fā)生率為18.32%（24/131），女性患者的發(fā)生率為30.34%（27/89），男女患者發(fā)生肌少癥存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=4.297，P=0.038）。

2.3 穩(wěn)定期慢阻肺患者生活質(zhì)量的受損情況

與中國一般人群常模比較，除MH、PCS外，慢阻肺患者的PF、RP、BP、GH、VT、RE 6個(gè)方面以及MCS領(lǐng)域評分均較低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01）（表1）。

2.4 穩(wěn)定期慢阻肺患者生活質(zhì)量的單因素分析

2.5 穩(wěn)定期慢阻肺患者生活質(zhì)量的多因素分析

將單因素分析中P<0.05的變量納入多因素Logistic回歸模型分析。穩(wěn)定期患者PCS的正向影響因素包括康復(fù)訓(xùn)練，負(fù)向影響因素包括病程長、mMRC分級、營養(yǎng)攝入不足、低體重和合并肌少癥。MCS的正向影響因素包括家庭關(guān)注和康復(fù)訓(xùn)練，負(fù)向影響因素包括病程長和合并肌少癥（表3）。

2.6 肌少癥對穩(wěn)定期慢阻肺患者生活質(zhì)量的影響

由表4可見，51例合并肌少癥的穩(wěn)定期慢阻肺患者的生活質(zhì)量受損較嚴(yán)重，表現(xiàn)在與未合并肌少癥的患者相比，PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE、MH 8個(gè)方面差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。

3 討論

劉愛玲等[9]研究發(fā)現(xiàn)，慢阻肺患者的生活質(zhì)量較我國正常人顯著下降，在生理領(lǐng)域表現(xiàn)更為明顯，其中年齡、教育程度、肺功能和BMI是影響患者生活質(zhì)量的因素，建議將SF-36納入慢阻肺的評估體系中。劉欣欣等[8]研究發(fā)現(xiàn)，肺功能各項(xiàng)指標(biāo)與SF-36量表中3個(gè)方面存在相關(guān)性，而呼吸困難嚴(yán)重程度則與7個(gè)方面存在相關(guān)性，因此得出mMRC分級比肺功能指標(biāo)在慢阻肺生活質(zhì)量評價(jià)中更具預(yù)測價(jià)值。

營養(yǎng)不良是慢性阻塞性肺病最常見的并發(fā)癥，且在全身癥狀中最為直觀，表現(xiàn)為能量和營養(yǎng)素?cái)z入不足[10]。一方面，來自北美和中歐北部的慢阻肺患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為15%～50%[11]，而地中海地區(qū)的發(fā)生率較低，只有3%～20%[12]，這一差距除了被解釋為營養(yǎng)不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同外，不同的生活方式也是重要的因素[4，13]。值得注意的是，營養(yǎng)缺乏與慢阻肺的肌肉功能障礙密切相關(guān)，慢阻肺四肢肌肉障礙患病率為20%～30%，呼吸肌功能障礙患病率為20%～45%[14-15]。營養(yǎng)評估應(yīng)重視營養(yǎng)狀況與機(jī)體功能的關(guān)系，肌肉質(zhì)量和力量，以及運(yùn)動能力的綜合評估成為研究熱點(diǎn)[16-17]。

2016年，亞洲肌少癥工作組明確了肌少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，涉及四肢骨骼肌質(zhì)量、握力、步速三方面，分別代表了肌肉的質(zhì)量、力量和功能[18]。除了增齡造成的生理性肌肉減少外，慢阻肺的慢性炎癥反應(yīng)、缺氧、高分解代謝等加重了肌少癥的發(fā)生，達(dá)到15%～40%[17]。慢阻肺急性發(fā)作常伴有體重的大幅度下降，進(jìn)入穩(wěn)定期的慢阻肺患者同樣面臨著體重及骨骼肌進(jìn)一步丟失的風(fēng)險(xiǎn)，本研究發(fā)現(xiàn)，穩(wěn)定期慢阻肺患者肌少癥的發(fā)生率為23.18%，男女間存在較大的差異，肌少癥對患者的生活質(zhì)量造成了很大的損傷，量表的8個(gè)方面（2個(gè)領(lǐng)域）均受到累及。肌少癥可以作為預(yù)測慢阻肺生活質(zhì)量的指標(biāo)應(yīng)用于臨床觀察。

肌少癥與慢阻肺之間存在相關(guān)性，對慢阻肺患者開展肌少癥篩查，身體成分測定比單純測量體重更為全面，肌肉功能障礙則需要包括肌肉力量和耐力的測定[19]。慢阻肺的綜合治療應(yīng)涵蓋改善生活習(xí)慣、飲食補(bǔ)充劑以及在某些特殊情況下使用促進(jìn)合成代謝的藥物等，營養(yǎng)支持與康復(fù)訓(xùn)練有效結(jié)合，是延緩疾病進(jìn)展的關(guān)鍵點(diǎn)，值得重視。

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