錢穎俊

【摘要】為患者提供“以人為本”的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，滿足患者需求，提升服務(wù)能力客觀上要求現(xiàn)代醫(yī)院必須牢固樹立質(zhì)量即是生命、質(zhì)量決定發(fā)展的理念。對(duì)患者的優(yōu)質(zhì)服務(wù)體現(xiàn)在醫(yī)院技術(shù)、服務(wù)、環(huán)境、安全和價(jià)格等多個(gè)方面，這就要求醫(yī)院必須實(shí)行全方位質(zhì)量管理。健全醫(yī)院質(zhì)量管理體系是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院全面質(zhì)量管理的基本途徑，通過健全醫(yī)院質(zhì)量管理體系，使醫(yī)院全面質(zhì)量管理有了落腳點(diǎn)，在結(jié)構(gòu)合理、指標(biāo)明確、機(jī)制優(yōu)化的組織體系基礎(chǔ)上使醫(yī)院質(zhì)量與安全意識(shí)深入人心，貫穿落實(shí)在醫(yī)院每一位員工日常工作的每一個(gè)環(huán)節(jié)之中，為醫(yī)院提升服務(wù)能力，實(shí)現(xiàn)新的發(fā)展打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，注入新的活力。

【中圖分類號(hào)】R ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】2026-5328（2020）11-104-01

為患者提供“以人為本”的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)是現(xiàn)代醫(yī)院管理的首要任務(wù)，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)體現(xiàn)在醫(yī)院技術(shù)、服務(wù)、環(huán)境、安全和價(jià)格等多個(gè)方面，醫(yī)院的質(zhì)量管理是涵蓋技術(shù)、服務(wù)、環(huán)境、安全和價(jià)格等環(huán)節(jié)的全面質(zhì)量管理，是保障患者利益的關(guān)鍵所在，也是醫(yī)院服務(wù)能力的集中反映。健全醫(yī)院質(zhì)量管理體系是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院全面質(zhì)量管理的基本途徑，是提升醫(yī)院服務(wù)能力的必由之路。

一、醫(yī)院質(zhì)量管理體系的概念

醫(yī)院質(zhì)量管理體系是指以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量管理方針為目標(biāo)，有效開展各項(xiàng)質(zhì)量管理活動(dòng)的管理體系。該體系開展的質(zhì)量管理活動(dòng)包括制定醫(yī)院質(zhì)量方針和目標(biāo)、質(zhì)量策劃、質(zhì)量控制、質(zhì)量保證和持續(xù)改進(jìn)等。

二、醫(yī)院質(zhì)量管理體系的建置架構(gòu)

近年來，我院以等級(jí)醫(yī)院評(píng)審為契機(jī)，逐步完善醫(yī)院質(zhì)量管理體系建置架構(gòu)，目前我院質(zhì)量管理體系呈現(xiàn)三個(gè)層次：第一層次是以醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)為組長、分管領(lǐng)導(dǎo)為副組長的醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)。第二層次是由各職能部門主責(zé)督導(dǎo)和監(jiān)管的各專業(yè)質(zhì)量與安全管理委員會(huì)。第三層次是各臨床和醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組。其中，在第二層次，我院根據(jù)實(shí)際情況和三級(jí)甲等傳染病醫(yī)院創(chuàng)建基本要求，設(shè)立了包括醫(yī)療、輸血、病案、護(hù)理、傳染病防治、院感、藥事、倫理8個(gè)專業(yè)質(zhì)量與安全管理委員會(huì)。

三、醫(yī)院質(zhì)量管理體系的日常運(yùn)行

醫(yī)院質(zhì)量管理體系中，各委員會(huì)的規(guī)范運(yùn)作是重要的頂層設(shè)計(jì)，各委員會(huì)都從對(duì)本專業(yè)質(zhì)量與安全的監(jiān)管需求出發(fā)，制定委員會(huì)章程，從委員會(huì)結(jié)構(gòu)、委員會(huì)職責(zé)、委員會(huì)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)等方面都加以明確并有效運(yùn)行，從而將委員會(huì)作為質(zhì)量監(jiān)管的作用發(fā)揮出來。

（一）醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的日常運(yùn)行

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的職責(zé)是負(fù)責(zé)統(tǒng)籌指導(dǎo)全院質(zhì)量與安全工作;制定醫(yī)院質(zhì)量長期發(fā)展規(guī)劃、方針目標(biāo)等，建立本院的各項(xiàng)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)、制度與流程;統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院各專業(yè)質(zhì)量管理委員會(huì)的工作;定期召開會(huì)議，研究醫(yī)院質(zhì)量與安全問題并做出決策。聽取各委員會(huì)工作報(bào)告，督促下屬各專業(yè)質(zhì)量管理委員會(huì)按照醫(yī)院總體質(zhì)量和安全管理目標(biāo)，做好本領(lǐng)域質(zhì)量的檢查、考核和培訓(xùn)工作，針對(duì)本領(lǐng)域內(nèi)質(zhì)量相關(guān)問題實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn);開展全院質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)活動(dòng)。

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)會(huì)議每季度召開一次，也可根據(jù)需要召開臨時(shí)會(huì)議。會(huì)議的基本內(nèi)容是：質(zhì)管辦通報(bào)上次會(huì)議交辦事項(xiàng)落實(shí)情況、全院質(zhì)量監(jiān)測結(jié)果、異常指標(biāo)和異常事件、進(jìn)行改善項(xiàng)目的進(jìn)展、需要跨部門協(xié)調(diào)溝通的相關(guān)議題等;下設(shè)的各專業(yè)委員會(huì)主任委員分別報(bào)告自己負(fù)責(zé)范圍的工作情況;對(duì)全院監(jiān)控發(fā)現(xiàn)的重大缺陷進(jìn)行討論、分析，提出整改方案;對(duì)全院質(zhì)量改進(jìn)與安全管理工作進(jìn)行季度小結(jié)，制定下一季度工作計(jì)劃，監(jiān)督實(shí)施情況。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)下設(shè)辦公室（質(zhì)管辦），質(zhì)管辦于會(huì)議結(jié)束兩天內(nèi)將會(huì)議紀(jì)要呈主任委員核閱，決議事項(xiàng)經(jīng)主任委員審批生效執(zhí)行，由質(zhì)管辦負(fù)責(zé)督促相關(guān)部門執(zhí)行，并將進(jìn)度情況及時(shí)反饋。

（二）各專業(yè)質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的日常運(yùn)行

目前，我院在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)下面分設(shè)了醫(yī)療、輸血、病案、護(hù)理、傳染病防治、院感、藥事和倫理8個(gè)專業(yè)質(zhì)量管理委員會(huì)，分別由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、預(yù)防保健科、感染管理科、藥事科和科教科牽頭督導(dǎo)和監(jiān)管，各委員會(huì)都設(shè)立了本專業(yè)質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)，其中醫(yī)療質(zhì)量類監(jiān)測指標(biāo)137個(gè)、輸血管理類監(jiān)測指標(biāo)13個(gè)，病案管理類監(jiān)測指標(biāo)8個(gè)，護(hù)理質(zhì)量類監(jiān)測指標(biāo)37個(gè)，傳染病防治類監(jiān)測指標(biāo)4個(gè)，院感類監(jiān)測指標(biāo)33個(gè)，藥事類監(jiān)測指標(biāo)12個(gè)。各委員會(huì)每月監(jiān)測指標(biāo)，每季度進(jìn)行數(shù)據(jù)的匯總分析，召開各委員會(huì)會(huì)議分析、討論，形成整改方案并實(shí)施，實(shí)現(xiàn)各專業(yè)領(lǐng)域質(zhì)量與安全工作的持續(xù)改進(jìn)。

（三）各臨床和醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組

各臨床和醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組是醫(yī)院一級(jí)質(zhì)控的實(shí)施載體，科室一級(jí)質(zhì)控是全院質(zhì)量管理體系建設(shè)中最基礎(chǔ)的部分，是對(duì)科室診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)的指導(dǎo)和監(jiān)控。我院各臨床和醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組由各科科主任任組長，科副主任、護(hù)士長任副組長，各醫(yī)療診療組組長及其他相關(guān)人員為成員組成。設(shè)一名專職質(zhì)控員，負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全活動(dòng)本的記錄等工作。

科室質(zhì)量管理小組的職責(zé)包括建立本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理;健全落實(shí)科室各項(xiàng)規(guī)章制度、人員崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范;做好本科室人員、技術(shù)、設(shè)備的權(quán)限與資格管理，確保依法執(zhí)業(yè);加強(qiáng)基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，用診療常規(guī)指導(dǎo)診療工作，應(yīng)用臨床路徑與單病種質(zhì)量管理規(guī)范診療行為;對(duì)運(yùn)行病歷質(zhì)量、終末病歷質(zhì)量的自查與管理;組織本科室醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)和考核，人人達(dá)標(biāo);分析科室醫(yī)療質(zhì)量安全事件并改進(jìn)等。

科室質(zhì)量管理小組每月至少1次對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案、制度的落實(shí)和指標(biāo)進(jìn)行自查、分析、整改、持續(xù)改進(jìn)。質(zhì)控員及時(shí)記錄。

四、總結(jié)和體會(huì)

近年來，我院以創(chuàng)建三級(jí)甲等傳染病?？漆t(yī)院為契機(jī)，牢固樹立“以病人為中心”的服務(wù)理念，通過逐步健全醫(yī)院質(zhì)量管理體系，使質(zhì)量管理意識(shí)根植于每一位員工心中，形成了“質(zhì)量管理，人人有責(zé)”的文化氛圍，從而推動(dòng)了醫(yī)院全面質(zhì)量管理的常態(tài)化和持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院服務(wù)能力不斷加強(qiáng)，病人滿意度持續(xù)提升，為醫(yī)院進(jìn)一步發(fā)展注入了新的活力。

作者單位

常州市第三人民醫(yī)院 ?213000