陳志寧 廖芝玲 張春燕 杜春平 黃靜

【關(guān)鍵詞】 病理學(xué);臨床病理專業(yè);本科實(shí)習(xí)生;培養(yǎng)

中圖分類號(hào)：R-4;G642 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.08.019

病理學(xué)是醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生的基礎(chǔ)學(xué)科，同時(shí)又是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的具有臨床性質(zhì)的學(xué)科。病理學(xué)（診斷）是建立在觀測(cè)器官大體改變、鏡下觀察組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞病變特征而做出疾病診斷，因此它比臨床上依據(jù)病史、癥狀和體征等做出的分析性診斷以及利用各種影像，如超聲、X射線、CT、磁共振所做出的診斷更具有客觀性和準(zhǔn)確性，一名病理醫(yī)生的診斷水平關(guān)系著患者整個(gè)疾病診療過(guò)程的質(zhì)量。隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的提出，病理診斷已不僅僅局限在形態(tài)學(xué)或蛋白水平的研究，分子領(lǐng)域的研究拓展使得病理報(bào)告不再只具有診斷的作用，同時(shí)還可以為臨床的治療給予更具指導(dǎo)性的意見(jiàn)，為患者的預(yù)后提供預(yù)測(cè)。病理診斷在臨床診療中重要性的不斷提升更是不斷地提高了對(duì)病理醫(yī)生的要求，病理專業(yè)醫(yī)學(xué)生應(yīng)該從本科學(xué)習(xí)開(kāi)始，養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣及正確的學(xué)習(xí)方法，培養(yǎng)過(guò)硬的心理素質(zhì)來(lái)迎接職業(yè)生涯中的各種挑戰(zhàn)。而這不僅僅只靠學(xué)生的努力，還需要老師的正確引導(dǎo)及教育。因此，廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理科連續(xù)五年接受學(xué)校本科臨床病理專業(yè)的實(shí)習(xí)生，探索以培養(yǎng)專業(yè)素養(yǎng)和能力為目標(biāo)的“理論-實(shí)踐-理論-升華”的教學(xué)-管理模式，實(shí)現(xiàn)理論知識(shí)與實(shí)踐的融會(huì)貫通，提升學(xué)生的實(shí)踐能力和學(xué)習(xí)能力以及人才培養(yǎng)的質(zhì)量。

1 指導(dǎo)思想和教育平臺(tái)

本科室具備三甲醫(yī)院水準(zhǔn)的病理科設(shè)置，是廣西抗癌協(xié)會(huì)腫瘤病理專業(yè)委員會(huì)主委單位，病例以腫瘤為主，各腫瘤標(biāo)本的取材、診斷依照國(guó)家相關(guān)共識(shí)、規(guī)范進(jìn)行。每年接收臨床病理專業(yè)的實(shí)習(xí)生。臨床病理專業(yè)的學(xué)生前三年學(xué)習(xí)課程與大臨床專業(yè)學(xué)生相同，即完成所有的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程;第四年專門(mén)開(kāi)設(shè)病理診斷等病理相關(guān)課程，相應(yīng)縮減其他臨床專業(yè)課程。因此，他們比大臨床專業(yè)學(xué)生學(xué)習(xí)更多的病理基礎(chǔ)知識(shí)。大五進(jìn)入實(shí)習(xí)階段，五個(gè)月在大臨床科室輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)，五個(gè)月在病理科實(shí)習(xí)。我們將通過(guò)理論學(xué)習(xí)、常見(jiàn)腫瘤根治標(biāo)本規(guī)范取材、鏡下診斷描述、病理診斷、診斷依據(jù)、病例分析、考核等一系列步驟培養(yǎng)并提升學(xué)生責(zé)任感、學(xué)習(xí)能力、實(shí)操能力，融會(huì)貫通、整體完成并勝任工作的能力。

2 具體實(shí)施和討論

2.1 責(zé)任感的培養(yǎng)

雖說(shuō)興趣是最好的老師，但我們灌輸?shù)睦砟钍牵翰还芘d趣如何，一旦承諾，就必須擔(dān)當(dāng)，必須盡心盡力去負(fù)責(zé)。而簽約工作、簽約實(shí)習(xí)都屬承諾。臨床病理學(xué)的主要任務(wù)是對(duì)手術(shù)切除、活檢切取以及穿刺獲取的標(biāo)本做出精準(zhǔn)的診斷，病理診斷之所以被喻為“金標(biāo)準(zhǔn)”、病理醫(yī)生被稱之為“醫(yī)生的醫(yī)生”，就是因?yàn)榧膊≡\斷是治療的依據(jù)，對(duì)預(yù)后判斷也有重要的參考價(jià)值;責(zé)任重于泰山，責(zé)任感非常重要。而實(shí)習(xí)生均是“90后”，多為獨(dú)生子女，具有中國(guó)獨(dú)生子女 “過(guò)度關(guān)愛(ài)長(zhǎng)大”的共同特點(diǎn)，責(zé)任感欠缺是其中之一[1];因此，我們將此列入三觀教育的重點(diǎn)。給實(shí)習(xí)生理論授課的第一課就是復(fù)習(xí)病理學(xué)的任務(wù)，并聯(lián)系科室實(shí)際工作與實(shí)際事例講述病理診斷的重要性以及不可出錯(cuò)的必須性，接著的理論各論授課依章節(jié)講授，共同點(diǎn)包括取材的規(guī)范性、顯微鏡下診斷與取材的關(guān)系以及與疾病分期的關(guān)系，每一步都與臨床治療密切相關(guān)，與患者的治療結(jié)果相關(guān)，一旦出錯(cuò)，將會(huì)給患者帶來(lái)巨大的身心傷害，如果出現(xiàn)療事故，醫(yī)院和醫(yī)師也將被巨額的賠償影響;因此，病理工作如履薄冰，如此潛在加強(qiáng)“病理診斷甚至整個(gè)醫(yī)學(xué)都是必須高度負(fù)責(zé)”的意識(shí);與大二時(shí)學(xué)習(xí)的理論相比，更為深刻、生動(dòng)，非常貼近現(xiàn)實(shí)。也可能給實(shí)習(xí)生造成“恐醫(yī)職業(yè)”的想法，但是實(shí)習(xí)的繼續(xù)是必須的，且在實(shí)習(xí)期只管學(xué)習(xí)，暫時(shí)不需要承擔(dān)責(zé)任，故也不至于怯而回退。實(shí)踐證明，所有的實(shí)習(xí)生都順利進(jìn)入實(shí)習(xí)階段。五個(gè)月的實(shí)習(xí)，安排四個(gè)月的取材、閱片，每次取材都從核對(duì)開(kāi)始，標(biāo)本、送檢單信息一一核對(duì)，查驗(yàn)標(biāo)本，確認(rèn)無(wú)誤后方可進(jìn)入下一步。根據(jù)大腦記憶規(guī)律，一件事情每天重復(fù)，經(jīng)過(guò)21天的訓(xùn)練，大腦會(huì)建立初步習(xí)慣，而超過(guò)90天則會(huì)被強(qiáng)化逐漸形成習(xí)慣，之所謂習(xí)慣成自然[2～3]。因此，看似簡(jiǎn)單的事情每天重復(fù)、認(rèn)真地做，核對(duì)、不能出錯(cuò)的思維將成為習(xí)慣和自然，病理工作的責(zé)任感也初步養(yǎng)成;而且不論學(xué)生以后是從事病理、醫(yī)學(xué)其他?？苹蛘呷魏纹渌殬I(yè)，這種意識(shí)、思維、行為方式都將大有裨益;實(shí)際上，是采取了“春風(fēng)潛入夜，潤(rùn)物細(xì)無(wú)聲”的品格教育和訓(xùn)練。

2.2 規(guī)范性的培養(yǎng)

中國(guó)古話道“沒(méi)有規(guī)矩不成方圓”，即做人要有規(guī)矩、做事要有規(guī)則。近幾年中國(guó)常見(jiàn)腫瘤規(guī)范診斷逐漸在全國(guó)鋪開(kāi)，逐步進(jìn)入軌道。實(shí)習(xí)生是接觸工作的開(kāi)始，此時(shí)即接受規(guī)范性訓(xùn)練以養(yǎng)成規(guī)范性的思維和理念，對(duì)其一生也至關(guān)重要。科室根據(jù)腫瘤根治規(guī)范制定了一系列取材模板，其中指定的每一塊組織都有其意義，都對(duì)應(yīng)臨床的分期，對(duì)治療產(chǎn)生影響，并對(duì)預(yù)后評(píng)估有參考作用。而且大多數(shù)根治標(biāo)本可依據(jù)模板取材、閱片、診斷，可滿足臨床的要求。例如外科送檢的腸癌根治標(biāo)本，取材時(shí)按照模板的要求去辨識(shí)標(biāo)本的切緣、腫瘤、腫瘤與健康組織交界、腫瘤旁以及更遠(yuǎn)的正常組織部位，一一認(rèn)清，并描述腫瘤特點(diǎn)，然后依次切取。而模板是依據(jù)常見(jiàn)疾病的共有特征即共性制定的，在此基礎(chǔ)上，去發(fā)現(xiàn)超越模板的部分，并在老師的指導(dǎo)下完成工作，去體會(huì)規(guī)范概括不到的“個(gè)性”。此外，每個(gè)系統(tǒng)的理論授課都把取材和診斷相結(jié)合，強(qiáng)調(diào)規(guī)范的依據(jù)、重要性和必要性，必須嚴(yán)格執(zhí)行，循環(huán)反復(fù)，規(guī)范意識(shí)養(yǎng)成并得到鞏固。

2.3 取材和病理閱片

接受以上兩項(xiàng)教育以后進(jìn)入取材工作，前兩個(gè)月給老師做“搭手”，后兩個(gè)月自己獨(dú)立取材，可隨時(shí)獲得老師指導(dǎo)。取材是病理診斷工作的第一步，按規(guī)范選取病變組織以及與診斷要求相關(guān)的非腫瘤組織;取材工作質(zhì)量直接影響病理診斷、腫瘤分期。取材工作常常遇到如下幾個(gè)問(wèn)題：固定標(biāo)本的福爾馬林氣味難聞，刺激性大，難以忍受，其次是手術(shù)切下的腫瘤標(biāo)本，初接觸的學(xué)生比較難接受;但病理醫(yī)生必須面對(duì)、克服、接受然后適應(yīng)，才能在這樣的環(huán)境中很好地進(jìn)行和完成取材工作。責(zé)任教育在先，任何工作都會(huì)遇到困難，因此接受并克服困難是勝任工作的基本素質(zhì)和能力，有認(rèn)可、接受的態(tài)度，相信心理、身體有適應(yīng)能力，再采取適當(dāng)?shù)姆椒朔瓦m應(yīng)，以后將和老師們一樣視之為正常。實(shí)踐中允許學(xué)生有反應(yīng)，并允許短時(shí)離開(kāi)取材臺(tái)，稍作休息后再回來(lái)堅(jiān)持，最終所有實(shí)習(xí)生都順利過(guò)關(guān)，不再厭惡;而且在表?yè)P(yáng)中學(xué)生獲得成就感并相信自己確實(shí)具備克服困難、適應(yīng)工作環(huán)境的能力，自信得到提升。病變的識(shí)別是取材工作的重中之重，不能識(shí)別病變，就有可能漏取、漏診。具體實(shí)施中，將聯(lián)系性思維引入教學(xué)，復(fù)習(xí)正常解剖，異常源于正常，拿起標(biāo)本的第一步是識(shí)別標(biāo)本固定后的正常結(jié)構(gòu)，從與正常的差異中辨別病變;并尋找主體病變之外是否還有其他病變;再按照要求確定病變之外的取材部位，對(duì)相關(guān)部位以及切緣進(jìn)行標(biāo)記;切取的組織塊盡量規(guī)整，大小厚薄要符合要求，以便能充分脫水、制片。取材的每一步都影響取材的質(zhì)量進(jìn)而可能影響診斷、疾病的分期。經(jīng)過(guò)訓(xùn)練，實(shí)習(xí)生意識(shí)到培訓(xùn)并強(qiáng)調(diào)規(guī)范取材的重要性和必要性，在取材過(guò)程中得到了責(zé)任感、意志力、專業(yè)知識(shí)、操作能力的鍛煉。病理閱片是在顯微鏡下對(duì)取材切取組織制成的切片進(jìn)行判讀，對(duì)疾病進(jìn)行診斷，作為指導(dǎo)臨床治療的依據(jù)。實(shí)習(xí)生雖然學(xué)習(xí)過(guò)組織學(xué)和病理學(xué)，但與臨床診斷還有很大的差距。我們要求學(xué)生每次選取一個(gè)自己取材的常見(jiàn)病根治標(biāo)本進(jìn)行診斷，這些根治標(biāo)本手術(shù)前均有活檢組織的病理診斷，因此大部分根治標(biāo)本是在已經(jīng)有明確診斷的基礎(chǔ)上進(jìn)一步驗(yàn)證診斷，如確認(rèn)診斷是否與活檢診斷吻合，進(jìn)而是腫瘤的分型、分級(jí)、累及范圍、分期、相關(guān)部位的受累情況，最終完成一個(gè)完整的病理報(bào)告，作為臨床進(jìn)一步治療的依據(jù)，也作為預(yù)后判斷的重要參考。閱片診斷的過(guò)程，與其說(shuō)是要求學(xué)生參與病理診斷，不如說(shuō)是通過(guò)病理診斷的實(shí)踐去復(fù)習(xí)專業(yè)知識(shí)，更重要的是通過(guò)具體內(nèi)容的學(xué)習(xí)培養(yǎng)學(xué)習(xí)方法，訓(xùn)練思維方式，提升學(xué)習(xí)能力?；谶@個(gè)目標(biāo)，我們不要求學(xué)生診斷的數(shù)量，而是要求認(rèn)真透徹地去完成一個(gè)病例，然后再?gòu)男实慕嵌瓤紤]完成的數(shù)量。給學(xué)生列出閱片診斷的步驟：閱讀、收集病史資料→閱讀、整理取材記錄→對(duì)病例有大致判斷，然后才進(jìn)入閱片。閱片之后要敘述鏡下所見(jiàn)再寫(xiě)出病理報(bào)告，這經(jīng)過(guò)了將想法變成文字的表達(dá)過(guò)程，也是表達(dá)能力的一個(gè)應(yīng)用和訓(xùn)練過(guò)程。表達(dá)是交流和表現(xiàn)自己的重要手段，取材過(guò)程對(duì)標(biāo)本的口述屬于口語(yǔ)表達(dá)的訓(xùn)練，與日常說(shuō)話不同，這種口語(yǔ)要簡(jiǎn)潔并富有邏輯，顯微鏡閱片的描述比取材更深入、細(xì)致，更富于邏輯，如細(xì)胞大小、形態(tài)、顏色、排列方式、生長(zhǎng)方式，腫瘤組織的結(jié)構(gòu)、與周邊正常組織的關(guān)系等等，敘述過(guò)程中構(gòu)建診斷思路，然后綜合取材和顯微鏡下觀察所見(jiàn)，做出病理診斷。最后，將取材、顯微鏡下所見(jiàn)作為診斷必須，合并輔助條件中的信息形成診斷依據(jù)。通過(guò)取材和診斷，完成一個(gè)病例的病理診斷，此過(guò)程貫穿了正常解剖、病理解剖、組織學(xué)、病理學(xué)的復(fù)習(xí)和學(xué)習(xí)，在這些知識(shí)的融會(huì)貫通中，學(xué)生應(yīng)用了聯(lián)系的、對(duì)應(yīng)的、變化發(fā)展的思維方法，訓(xùn)練了邏輯思維能力、表達(dá)能力和歸納總結(jié)能力，最終提升了學(xué)習(xí)能力。

2.4 接診窗口的輪轉(zhuǎn)

每個(gè)學(xué)生都有兩周時(shí)間在科室接待崗，接收患者送來(lái)的會(huì)診材料、閱讀送檢單，與患者做相應(yīng)的交流，告知患者什么時(shí)候可以取報(bào)告，解釋為何需要等待，為何需要做免疫組化甚至分子檢測(cè)協(xié)助診斷，并解釋收費(fèi)依據(jù)。這些過(guò)程加深了學(xué)生對(duì)病理的認(rèn)識(shí)，并鍛煉了與患者交流的能力，知道病理診斷還需要許多繁雜事務(wù)輔助，且同樣需要認(rèn)真和耐心。

3 考核及效果

實(shí)習(xí)結(jié)束前要進(jìn)行考核，包括取材的考核和閱片的考核，均有考核成績(jī)并告知成績(jī)的構(gòu)成，扣分的依據(jù)，成績(jī)作為實(shí)習(xí)成績(jī)記錄在實(shí)習(xí)手冊(cè)上。每年兩期、每期5～6個(gè)實(shí)習(xí)生，我們讓學(xué)生填寫(xiě)調(diào)查表，項(xiàng)目包括對(duì)病理的了解、責(zé)任感、知識(shí)獲取、操作能力、邏輯思維能力、表達(dá)和交流能力、對(duì)老師的滿意度、對(duì)科室的滿意度，90%的學(xué)生交卷讓我們感到欣慰，總體獲得較好的正向答卷。然后給學(xué)生舉行歡送會(huì)，要求每個(gè)學(xué)生都發(fā)言，實(shí)習(xí)后學(xué)生最明顯的變化是自信的提升，自我價(jià)值感增加，比之前更有信心走向未來(lái)。

4 結(jié)語(yǔ)

在幾年的實(shí)習(xí)帶教中，我們有計(jì)劃、有策略，制定具體的教學(xué)方案，在科室每月一次質(zhì)控會(huì)中納入帶教總結(jié)，檢查帶教工作的實(shí)施和效果并改進(jìn)，最終取得良好效果。在初步探索階段，有些工作尚有不足;例如與實(shí)習(xí)生思想交流比較少，對(duì)他們思想動(dòng)態(tài)了解不足，對(duì)他們對(duì)未來(lái)職業(yè)規(guī)劃設(shè)想及困惑不解和交流欠缺，需要改進(jìn);其次實(shí)習(xí)生人數(shù)比較少，數(shù)據(jù)量比較少，對(duì)照性教學(xué)難以進(jìn)行。整改措施：每季度組織一次座談會(huì)，以輕松的方式與實(shí)習(xí)生溝通;也可每月針對(duì)實(shí)習(xí)生工作情況或日常行為變化來(lái)選擇實(shí)習(xí)生一對(duì)一的交流，了解實(shí)習(xí)生思想動(dòng)態(tài)及訴求。另外，因?qū)嵙?xí)生少，我們更需要詳細(xì)記錄每批次實(shí)習(xí)生的各項(xiàng)數(shù)據(jù)指標(biāo)，為今后的對(duì)照性教學(xué)提供更充分的依據(jù)。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] ?趙娟.網(wǎng)絡(luò)微時(shí)代背景下“00后”大學(xué)生社會(huì)責(zé)任感培育問(wèn)題探究[J].藝術(shù)科技，2019，32（11）：3-4，6.

[2] ?李斌，馬紅宇.習(xí)慣研究的現(xiàn)狀與展望[J].心理科學(xué)，2012，35（3）：745-753.

[3] ?VERPLANKEN B.BEYOND FREQUENCY：habit as mental construct[J].Br J Soc Psychol，2006，45（Pt3）：639-656.

（收稿日期：2019-11-18 修回日期：2020-06-02）

（編輯：梁明佩）