李凌燕 劉洪軍 李金霞 王浩 劉桂芹

【摘 要】目的：研究疾病管理計(jì)劃對(duì)中年缺血性腦卒中患者卒中復(fù)發(fā)的相關(guān)影響。方法：選取本院2018年2月-2018年7月神經(jīng)內(nèi)科收治的中年缺血性腦卒中住院患者120例為研究對(duì)象，采用拋硬幣法隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組60例。2組患者對(duì)照組患者在住院期間行常規(guī)護(hù)理干預(yù);研究組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施住院期間和出院后3個(gè)月全程疾病管理方案。結(jié)果：2組患者出院6月后NIHSS、HAMD評(píng)分均顯著低于出院3個(gè)月和入院時(shí)（P<0.05），出院6月后ADL評(píng)分均顯著高于出院3個(gè)月和入院時(shí)（P<0.05），出院6個(gè)月時(shí)間內(nèi)，研究患者卒中復(fù)發(fā)率及死亡率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：疾病管理計(jì)劃可助于中年缺血性腦卒中患者受損神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)，增強(qiáng)日常生活活動(dòng)能力，緩解抑郁狀態(tài)，降低卒中復(fù)發(fā)率，提高預(yù)后生存率。

【關(guān)鍵詞】中年;缺血性腦卒中;疾病管理計(jì)劃;神經(jīng)系統(tǒng)功能缺失;卒中復(fù)發(fā)

Abstract Objective： To study the effect of disease management plan on stroke recurrence in middle-aged patients with ischemic stroke. Methods： 120 middle-aged patients with ischemic stroke admitted to the Department of Neurology from February 2018 to July 2018 in our hospital were selected as the study objects， and randomly divided into study group and control group by coin tossing method， 60 cases in each group. Two groups of patients in the control group received routine nursing intervention during hospitalization; the patients in the study group implemented the whole disease management plan during hospitalization and three months after discharge on the basis of the control group. Results： the scores of NIHSS and HAMD in the two groups were significantly lower than those at discharge and admission （P. Conclusion： the disease management plan can help the middle-aged patients with ischemic stroke to recover the damaged nervous system function， enhance the ability of daily life activities， relieve depression， reduce the recurrence rate of stroke， and improve the survival rate.

Key words middle age; ischemic stroke; disease management plan; nervous system dysfunction; stroke recurrence

缺血性腦卒中是腦動(dòng)脈供血不足、動(dòng)脈狹窄等導(dǎo)致腦組織壞死的總稱，具有高致殘率、高復(fù)發(fā)率等特點(diǎn)。近年來我國中年缺血性腦卒中疾病發(fā)病率不斷上升，超過60%患者不同程度喪失了勞動(dòng)和自理能力，且對(duì)于初發(fā)患者，其1年內(nèi)卒中復(fù)發(fā)率高達(dá)20%，給個(gè)人和家庭生活帶來沉重精神壓力與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前一種以控制醫(yī)療費(fèi)用為主的疾病管理方式在高血壓、糖尿病、冠心病、哮喘等疾病中已取得較好效果[1]，但對(duì)中年缺血性腦卒中患者疾病進(jìn)程、卒中復(fù)發(fā)及預(yù)后影響尚不十分明確。因此本研究擬通過對(duì)中年缺血性腦卒中患者實(shí)施系統(tǒng)疾病管理計(jì)劃，分析其對(duì)患者神經(jīng)功能恢復(fù)、日常生活能力狀況、卒中復(fù)發(fā)率及預(yù)后生存情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年2月-2018年7月神經(jīng)內(nèi)科收治的中年缺血性腦卒中住院患者120例為研究對(duì)象，采用拋硬幣法隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組60例。2組患者在年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、受教育程度等基本資料方面無顯著差異，具有可比性。

1.2 研究方法

2組患者均進(jìn)行同質(zhì)化治療，對(duì)照組患者在住院期間采取改善微循環(huán)、控制血壓血糖等常規(guī)干預(yù)措施，出院時(shí)進(jìn)行傳統(tǒng)健康教育，包括疾病日常用藥、預(yù)防復(fù)發(fā)等相關(guān)知識(shí)。

研究組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上，實(shí)施全程疾病管理方案，分為住院期間疾病管理和出院后3個(gè)月疾病管理，實(shí)施前對(duì)醫(yī)務(wù)人員集中培訓(xùn)，介紹本次研究目的、方法、過程及預(yù)期結(jié)果，確保在疾病管理每個(gè)環(huán)節(jié)能做到正確有效。

（1）住院期間疾病管理

①建立患者疾病管理檔案。入院后24h內(nèi)收集相關(guān)臨床資料，包括一般資料、既往病史、主訴癥狀、臨床生化指標(biāo)，分析神經(jīng)系統(tǒng)功能受損情況、日常生活活動(dòng)能力狀況及情緒狀態(tài)，評(píng)估缺血性腦卒中疾病發(fā)生危險(xiǎn)因素，對(duì)患者基本資料編制檔案號(hào)并輸入計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，建立疾病管理檔案。

②制定并實(shí)施中年缺血性腦卒中疾病管理計(jì)劃

首先由管理人員普及缺血性腦卒中相關(guān)科學(xué)知識(shí)，并建立教育實(shí)施評(píng)價(jià)量表，了解患者知識(shí)掌握程度。然后根據(jù)患者病情進(jìn)行用藥、飲食指導(dǎo)，并根據(jù)臨床指標(biāo)檢查結(jié)果，對(duì)高危因素如高血壓、高血脂、高血糖等進(jìn)行對(duì)癥干預(yù)，引導(dǎo)患者正視危險(xiǎn)因素，使其配合疾病管理。再次，在病情相對(duì)穩(wěn)定并取得主治醫(yī)生同意后，對(duì)患者進(jìn)行肢體、言語、吞咽等功能康復(fù)訓(xùn)練，及時(shí)評(píng)價(jià)神經(jīng)功能及生活自理能力。最后對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)。

（2）出院3個(gè)月內(nèi)疾病管理計(jì)劃

在患者出院后3個(gè)月內(nèi)，建立以家庭為單位，由疾病計(jì)劃管理人員、患者主要照顧者、患者三方共同參與的出院疾病管理活動(dòng)。采取定期上門隨訪、電話回訪等方式指導(dǎo)并監(jiān)督患者的飲食、用藥和運(yùn)動(dòng)情況。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 神經(jīng)系統(tǒng)功能受損狀況

采用神經(jīng)系統(tǒng)功能缺失評(píng)分（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）對(duì)患者神經(jīng)系統(tǒng)功能進(jìn)行打分，評(píng)分范圍0-42分，16-42分表示患者死亡幾率較高，6-16分表示預(yù)后恢復(fù)一般，0-6分表示預(yù)后恢復(fù)良好。

1.3.2 日常生活活動(dòng)能力狀況

采用日常生活活動(dòng)能力（Activity of Daily Living，ADL）Barthel指數(shù)評(píng)分對(duì)患者生活能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分范圍0-100分，60-100分表示患者生活能基本自理，20-60分表示患者生活需要幫助，0-20分表示患者生活完全不能自理。

1.3.3 心理情緒狀態(tài)

采用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton rating scale for depression，HAMD）對(duì)患者心理抑郁狀況進(jìn)行評(píng)估，采用5級(jí)評(píng)分法，其中總分>24分為重度抑郁，18-24分為輕中度抑郁，8-17分為可能抑郁，<8分為無抑郁。

1.3.4 卒中復(fù)發(fā)及預(yù)后死亡分析

2組患者均在出院后3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)間時(shí)進(jìn)行隨訪，根據(jù)隨訪結(jié)果，對(duì)患者神經(jīng)功能、日常生活能力、心理情緒、卒中復(fù)發(fā)率及生存狀況統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)截止日期2019年1月1日。

1.4 統(tǒng)計(jì)處理分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS23.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組比較采用F檢驗(yàn)，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用（%）表示，采用X2檢驗(yàn)。P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1NIHSS評(píng)分結(jié)果比較分析

2組患者出院6月后NIHSS評(píng)分顯著低于出院3個(gè)月和入院時(shí)（P<0.05），且出院3個(gè)月顯著低于入院時(shí)（P<0.05）。組間比較顯示，2組患者入院時(shí)NIHSS評(píng)分無顯著差異（P>0.05），出院3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，研究組顯著低于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

2.2ADL評(píng)分結(jié)果比較分析

2組患者出院6個(gè)月后ADL評(píng)分顯著高于出院3個(gè)月和入院時(shí)（P<0.05），且出院3個(gè)月顯著高于入院時(shí)（P<0.05）。組間比較顯示，2組患者入院時(shí)ADL評(píng)分無顯著差異（P>0.05），出院3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，研究組顯著高于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

2.3HAMD評(píng)分結(jié)果比較分析

2組患者出院6個(gè)月后HAMD評(píng)分顯著低于出院3個(gè)月和入院時(shí)（P<0.05），且出院3個(gè)月顯著低于入院時(shí)（P<0.05）。組間比較顯示，2組患者入院時(shí)HAMD評(píng)分無顯著差異（P>0.05），出院3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，研究組顯著低于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

2.4 卒中復(fù)發(fā)及預(yù)后生存狀況比較分析

出院6個(gè)月時(shí)間內(nèi)，研究患者卒中復(fù)發(fā)率及死亡率顯著低于對(duì)照組（P<0.05），見表4。

3 討論

疾病管理計(jì)劃是集預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、保健等多階段為一體，由醫(yī)生、疾病管理人員、主要照顧者、患者多方共同參與，針對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展各個(gè)階段，采取住院前預(yù)防控制、住院時(shí)綜合干預(yù)、住院后跟蹤管理的系統(tǒng)化服務(wù)措施，以期對(duì)疾病進(jìn)行全程管理的一種健康管理模式[2]。相關(guān)研究表明，中年缺血性腦卒中患者住院期間治療及出院后康復(fù)訓(xùn)練是一個(gè)長期、動(dòng)態(tài)、連續(xù)的過程，要在患者疾病發(fā)生發(fā)展的不同階段給予不同措施，并有針對(duì)性的進(jìn)行疾病知識(shí)教育、心理情緒干預(yù)，以降低患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)[3]。我國自2005年正式確立健康管理職業(yè)后，以疾病管理計(jì)劃為主要策略的健康管理模式才開始逐步邁向系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化[4]，但在缺血性腦卒中疾病中研究尚少。

神經(jīng)系統(tǒng)功能受損是缺血性腦卒中患者最常見的功能障礙，本研究結(jié)果顯示，2組患者出院6月后NIHSS評(píng)分均顯著低于出院3個(gè)月和入院時(shí)，出院3個(gè)月顯著低于入院時(shí)，且2組患者入院時(shí)NIHSS評(píng)分無顯著差異，出院3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，研究組均顯著低于對(duì)照組，表明研究組患者神經(jīng)系統(tǒng)功能優(yōu)于對(duì)照組，提示住院期間科學(xué)合理的用藥指導(dǎo)及出院后的康復(fù)功能訓(xùn)練等措施，可促進(jìn)患者腦組織缺血部位周圍組織或健側(cè)腦細(xì)胞功能重組，降低NIHSS評(píng)分，改善神經(jīng)系統(tǒng)功能。本研究還發(fā)現(xiàn)，2組患者出院6月后ADL評(píng)分均顯著高于出院3個(gè)月和入院時(shí)，出院3個(gè)月顯著高于入院時(shí)，且2組患者入院時(shí)ADL評(píng)分無顯著差異，出院3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，研究組顯著高于對(duì)照組，與任彩麗等[5]研究結(jié)果一致。表明研究組患者日常生活活動(dòng)能力明顯改善，提示在疾病管理人員-主要照顧者-患者一體化管理模式下，患者出院后時(shí)刻處于科學(xué)、正確、規(guī)范、有計(jì)劃的系統(tǒng)指導(dǎo)中，易于養(yǎng)成遵醫(yī)習(xí)慣，并在康復(fù)指導(dǎo)、知識(shí)教育、家庭關(guān)愛的影響下，提高了社交活動(dòng)參與度，從而有利于日常生活活動(dòng)能力的提高。另外，2組患者出院6月后HAMD評(píng)分顯著低于出院3個(gè)月和入院時(shí)，出院3個(gè)月顯著低于入院時(shí)，且2組患者入院時(shí)HAMD評(píng)分無顯著差異，出院3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，研究組顯著低于對(duì)照組，提示研究組患者心理狀況較對(duì)照組好，推測(cè)在經(jīng)過入院疾病知識(shí)普及教育后，研究組患者對(duì)缺血性腦卒中疾病有了更加客觀認(rèn)識(shí)，能夠正視自身所處疾病階段，再加上相關(guān)人員對(duì)其進(jìn)行的心理情緒疏導(dǎo)和鼓勵(lì)，增強(qiáng)了戰(zhàn)勝疾病的信心，在本研究中表現(xiàn)為HAMD評(píng)分下降。

有研究表明，除年齡、性別外，高血壓、高血糖、高血脂、吸煙、酗酒等均是影響患者卒中復(fù)發(fā)的高危因素，因此可采用針對(duì)性控制措施來降低卒中復(fù)發(fā)率，抑制病情進(jìn)一步發(fā)展，提高患者預(yù)后生存率[6]。本研究結(jié)果顯示，出院6個(gè)月時(shí)間內(nèi)，研究患者卒中復(fù)發(fā)率及死亡率顯著低于對(duì)照組，提示以多方共同參與的疾病管理計(jì)劃可有效降低患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，提高生存率。

綜上所述，疾病管理有助于中年缺血性腦卒中患者受損神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)，增強(qiáng)日常生活活動(dòng)能力，緩解心情抑郁狀態(tài)，降低卒中復(fù)發(fā)率，提高預(yù)后生存率。缺血性腦卒中疾病管理是一個(gè)長期工程，本研究的局限之處是對(duì)住院前患者的及時(shí)發(fā)現(xiàn)和住院后患者的長期疾病管理未能進(jìn)行全面研究，因此在今后臨床實(shí)踐中需要逐步涉及。

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