王海島，林 映，鄭俊剛

（?？谑袐D幼保健院兒科，海口 570102）

細菌性肺炎是兒童最常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一，主要致病菌包括肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等［1，2］。細菌性肺炎的癥狀變化較大，可輕可重，決定于病原體和宿主的狀態(tài)。常見癥狀為咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛，其誘因包括勞累、受寒、心力衰竭以及慢性肺阻塞等，其中1/3患者具有上呼吸道感染史，起病較急。少量為革蘭陰性桿菌肺炎及院內(nèi)獲得性肺炎，患者起病隱匿，常見癥狀為持續(xù)高熱，早期干咳，漸有咳痰，痰液呈膿性。鏈球菌感染為鐵銹色痰，金葡菌肺炎感染為膿血性痰，銅綠假單胞菌感染為淡綠色痰，克雷伯桿菌感染為磚紅色痰?；颊叱Ｒ姲Y狀包括頭痛、肌酸，少見惡心、腹脹、腹瀉等癥狀。嚴重患者出現(xiàn)意識障礙、驚厥癥狀?；颊弑憩F(xiàn)出呼吸淺速、鼻翼搧動等急性面容。常伴有發(fā)紺、心動過速。極少老年患者出現(xiàn)血壓驟降至90/60mmHg、四肢厥冷等休克癥狀。鏈球菌感染以引起口唇單純皰疹，早期可出現(xiàn)少量濕啰音，隨后可發(fā)現(xiàn)患側(cè)呼吸運動減弱、呼吸音降低、叩診音濁以及濕啰音。

雖然兒童抗菌藥物耐藥性較成人為輕，但由于兒童機體免疫力較差，感染后不易自愈，因此兒童比成人更容易感染和傳播耐藥菌株，臨床治療更加復(fù)雜和棘手［3］。下呼吸道感染作為一種常見感染性疾病，治療時需確定感染源來選擇相應(yīng)的抗生素。隨著臨床上抗生素種類的增加，耐藥菌株隨之上升，而大劑量頭孢菌素的使用，導(dǎo)致腸球菌、假單孢銅綠桿菌等院內(nèi)感染與日俱增。雖然臨床廣泛應(yīng)用抗菌藥物治療細菌性肺炎和下呼吸道感染，可以控制一定的兒童發(fā)病率和病死率。但兒童感染的病原菌流行分布、抗菌藥物的敏感性和耐藥性、肺炎的細菌學(xué)病原譜等均不一致，導(dǎo)致兒童抗菌藥物的耐藥問題日益突出，造成臨床治療的極大困難［4，5］。

因此，及時準確地檢測細菌性肺炎兒童體內(nèi)的病原菌、掌握兒童細菌性肺炎病原菌的流行分布和耐藥情況，并選擇合理的抗菌藥是臨床治療以及有效控制兒童細菌性肺炎的關(guān)鍵［6，7］，對臨床醫(yī)生在感染性疾病的診斷和抗生素的合理使用方面具有重要的臨床指導(dǎo)意義。本研究即通過對我院2013年1月～2018年1月感染細菌性肺炎的兒童體內(nèi)感染的病原菌分布及耐藥性進行分析和討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年1月～2018年1月我院感染細菌性肺炎的兒童8635例，男4879例，女3756例，平均年齡（3.84±1.63）歲。

1.2 檢驗指標獲取入院24小時內(nèi)采集患兒下呼吸道痰液標本，培養(yǎng)分離出病原菌，并對其進行藥敏試驗。小于6歲患兒給予清水漱口清潔口腔，患兒取半臥位，局部麻醉后扣背后使用一次性無菌密閉吸痰管連接負壓吸引器，收集深部氣道分泌物或剪裁吸痰管尖端送檢培養(yǎng)；大于6歲患兒用生理鹽水漱口后，給予3%的生理鹽水霧化吸入誘導(dǎo)排痰（當患兒無法耐受時，給予適當局部麻醉）。標本均在 1 小時之內(nèi)送檢，連續(xù)送檢 2～3 天，兩次培養(yǎng)出同一菌種為致病菌。

1.3 細菌培養(yǎng)及鑒定將標本接種到巧克力平板、血平板、麥康凱平板及沙保氏培養(yǎng)基進行細菌分離培養(yǎng)，巧克力培養(yǎng)基置于 5%二氧化碳培養(yǎng)箱中，后三者在普通培養(yǎng)基，培育 35 度培養(yǎng) 18～24 小時。選取優(yōu)勢及絕對優(yōu)勢菌進行分純培養(yǎng)，上機檢測 18～24 小時，本次試驗采用法國梅里埃ATB1525 Expression 微生物鑒定和藥敏分析儀等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用WHONET5.3軟件對細菌菌譜及耐藥性進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料使用例數(shù)表示，計量資料使用均數(shù)±標準差表示。

2 結(jié)果

2.1 細菌性肺炎兒童的下呼吸道的合格痰標本病原菌構(gòu)成分布表1，細菌性肺炎兒童的下呼吸道的合格痰標本中共分離出病原菌7826株病原菌，其中主要檢出菌為：革蘭陰性菌4931株（63.01%），分布較多的是肺炎克雷伯菌1248株（15.95%）、流感嗜血桿菌837株（10.70%）、大腸埃希菌685株（8.75%）、銅綠假單胞菌671株（8.57%）、鮑曼不動桿菌654株（8.36%）等。革蘭陽性菌2503株（31.98%），分布較多的是金黃色葡萄球菌865（11.05%）、肺炎鏈球菌769株（7.37%），表皮葡萄球菌577株（7.37%）等。

表1 細菌性肺炎兒童的下呼吸道的合格痰標本病原菌構(gòu)成分布（n，%）

2.2 革蘭氏陽性菌對常用抗菌藥的耐藥性分析本研究檢測的兒童細菌性肺炎的革蘭氏陽性菌中，金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌和表皮葡萄球菌對常見藥物的耐藥情況如表2所示。其中，金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌和表皮葡萄球菌對青霉素耐藥性較高（92.02%，90.77%和90.29%），金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌和表皮葡萄球菌對紅霉素耐藥性較高（53.29%，58.78%和52.34%）。金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌和表皮葡萄球菌對頭孢唑林耐藥性較低（12.37%，10.66%和10.57%）。金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌和表皮葡萄球菌對替考拉寧、慶大霉素、利奈唑胺、萬古霉素和亞胺培南沒有耐藥性，說明替考拉寧、慶大霉素、利奈唑胺、萬古霉素和亞胺培南對常見革蘭氏陽性菌的抗感染效果良好。

表2 革蘭氏陽性菌對常用抗菌藥的耐藥率比較（n，%）

2.3 革蘭氏陰性菌對常用抗菌藥的耐藥性分析本研究檢測的兒童細菌性肺炎的革蘭氏陰性菌中，肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌對常見藥物的耐藥情況如表3所示。其中，肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌對頭孢唑林耐藥性較高（88.78%，85.07%，100.00%，100.00%和100.00%）；肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌對頭孢西丁耐藥性較高（51.68%，49.49%，90.52%和89.87%），而流感嗜血桿菌對頭孢西丁耐藥性較低25.09%。肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌對頭孢噻肟耐藥性較高（66.67%，72.28%，100.00%，100.00%和100.00%）。肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌對氨曲南耐藥性較高（53.77%，52.81%，49.49%，48.01%和55.29%）。肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌對亞胺培南沒有明顯耐藥性。

2.4 真菌對常用抗菌藥的耐藥性分析本研究檢測的兒童細菌性肺炎的真菌中，白色念球菌、熱帶念球菌和白假絲酵母菌對常見藥物的耐藥情況如表4所示。白色念球菌、熱帶念球菌和白假絲酵母菌對酮康唑耐藥性較高（42.54%，42.86%和30.30%）。白色念球菌、熱帶念球菌和白假絲酵母菌對氟胞嘧啶耐藥性較低（11.84%，11.22%和10.61%）。

3 討論

兒童細菌性肺炎的主要致病菌包括肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等。抗菌治療是決定細菌性肺炎預(yù)后的關(guān)鍵?？垢腥局委?～5天后，病情仍無改善甚或惡化，應(yīng)調(diào)換抗感染藥物。已有病原檢查結(jié)果時，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗選擇敏感的藥物。無病原學(xué)資料可依，則應(yīng)重新審視肺炎的可能病原，進行新一輪的經(jīng)驗性治療。輕、中度肺炎總療程可于癥狀控制如體溫轉(zhuǎn)為正常后3～7天結(jié)束；病情較重者為1～2周；金葡菌肺炎、免疫抑制患者肺炎，療程宜適當延長；吸入性肺炎或肺膿腫，總療程須數(shù)周至數(shù)月。但兒童感染的病原菌流行分布、抗菌藥物的敏感性和耐藥性、肺炎的細菌學(xué)病原譜等均不一致，導(dǎo)致兒童對常用抗感染藥物的耐藥性增加，臨床治療面臨極大的挑戰(zhàn)［8-10］。積極有效的檢測患兒體內(nèi)病原菌的流行分布和耐藥情況，應(yīng)用合理的抗菌藥是臨床提高兒童細菌性肺炎治愈率的關(guān)鍵，可有效避免臨床醫(yī)生濫用抗生素和提高治療效果。

表3 革蘭氏陰性菌對常用抗菌藥的耐藥率比較（n，%）

表4 真菌對常用抗菌藥的耐藥性分析（n，%）

近年來，我國兒童細菌性肺炎的病原菌構(gòu)成主要是革蘭氏陽性球菌和革蘭氏陰性球菌，其主要耐藥藥物和耐藥性明顯不同［11，12］。本研究顯示共分離出細菌性肺炎的病原菌7826株病原菌，其中主要檢出菌為：革蘭陽性菌2503株（31.98%），分布較多的是金黃色葡萄球菌865株（11.05%）、肺炎鏈球菌769株（7.37%），表皮葡萄球菌577株（7.37%）等。革蘭陰性菌4931株（63.01%），分布較多的是肺炎克雷伯菌1248株（15.95%）、流感嗜血桿菌837株（10.70%）、大腸埃希菌685株（8.75%）、銅綠假單胞菌671株（8.57%）、鮑曼不動桿菌654株（8.36%）等。

其中，革蘭陽性菌中金黃色葡萄球菌對、肺炎鏈球菌和表皮葡萄球菌對青霉素的耐藥率超過了90%，對紅霉素耐藥率超過了50%；而這幾種革蘭氏陽性球菌對替考拉寧、慶大霉素、利奈唑胺、萬古霉素和亞胺培南未出現(xiàn)耐藥性。替考拉寧又名太古霉素，1975年被首次發(fā)現(xiàn)。它是特定的游動放線菌經(jīng)發(fā)酵、提取后得到的一種萬古霉素族糖肽類抗生素，為多個化學(xué)結(jié)構(gòu)非常相似的化合物組成的抗生素混合物。替考拉寧對金葡菌的作用比萬古霉素更強，不良反應(yīng)更少。本品對革蘭陽性菌如葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌和大多厭氧性陽性菌敏感。臨床主要用于金葡菌及鏈球菌屬等敏感菌所致的嚴重感染，如心內(nèi)膜炎、骨髓炎、敗血癥及呼吸道、泌尿道、皮膚、軟組織等的感染。替考拉寧結(jié)構(gòu)主要是在肽骨架上多了脂肪酸側(cè)鏈，提高了親脂性，更易于滲入組織和細胞。（1）具有較低的毒副作用，特別是明顯低的腎毒性；（2）具有比萬古霉素長得多的半衰期，每天僅需注射一次；（3）具有比萬古霉素更方便的給藥途徑，可以采用靜脈注射或肌肉注射方式給藥。（4）替考拉寧的體內(nèi)抗菌活性為萬古霉素的數(shù)倍，與其它抗生素聯(lián)用的安全性高，且具有長的抗生素后效應(yīng)。慶大霉素（Gentamicin）系從放線菌科單孢子屬發(fā)酵培養(yǎng)液中提得，系堿性化合物，是常用的氨基糖苷類抗生素。慶大霉素作為氨基糖苷類藥物的一種，主要通過抑制細菌蛋白質(zhì)合成，破壞細胞膜及核糖體來抑制細菌生長。慶大霉素進入機體后通過膜孔蛋白被動擴散進入細胞內(nèi)，不可逆地與核糖體30S亞基結(jié)合，破壞A位，進而阻止甲硫氨酰tRNA和A位的結(jié)合，抑制功能性核糖體組裝，阻止70S始動復(fù)合物形成。此外，慶大霉素能夠誘導(dǎo)tRNA和mRNA密碼子錯誤匹配，破壞核糖體30S亞基遺傳密碼，讓錯誤的氨基酸插入蛋白質(zhì)，從而合成無功能的蛋白質(zhì)。慶大霉素還可以阻止終止因子結(jié)合在A位上，讓合成的肽鏈無法釋放，阻礙核糖體組裝及解聚，讓細菌的核糖體耗竭。利奈唑胺作為細菌蛋白合成抑制劑，可結(jié)合細菌50S的核糖體亞單位，同時作用于翻譯系統(tǒng)的起始階段而不影響肽基轉(zhuǎn)移酶活性，抑制mRNA與核糖體結(jié)合，抑制70S起始復(fù)合物形成，從而抑制細菌蛋白質(zhì)合成。利奈唑胺具有獨特的作用部位、方式，因此在獲得性耐藥的陽性細菌中，均難以和其它抑制蛋白合成藥物產(chǎn)生交叉性耐藥，體外也很難誘導(dǎo)細菌耐藥。萬古霉素通過干擾細胞壁結(jié)構(gòu)關(guān)鍵肽聚糖、磷脂和多肽來干擾細胞壁的合成，從而達到抑制細菌生長、繁殖的目的。萬古霉素主要是針對耐藥菌感染的治療，萬古霉素是治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌和腸球菌所致的重癥感染包括敗血癥、肺部感染、皮膚軟組織感染的療效確切又比較安全的抗生素。對于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌院內(nèi)肺部感染，萬古霉素為首選藥物。亞胺培南是一種擁有碳青霉烯環(huán)類抗菌藥，其穩(wěn)定性及抗菌作用具好于硫酶素，可很好的親和多種細菌青霉素結(jié)合蛋白，因此具有抗菌譜廣、抗菌強的優(yōu)點，但其在體內(nèi)單獨使用穩(wěn)定性差，超過80 %藥物均被腎脫氫輔酶l 分解破壞。

革蘭陰性菌中流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌對頭孢唑林、頭孢西丁、頭孢噻肟和氨曲南均出現(xiàn)較高的耐藥性，說明引發(fā)兒童細菌性肺炎的革蘭陰性菌的病原菌對這幾種藥物的多耐藥現(xiàn)象比較常見。頭孢唑林作為第一代半合成頭孢菌素，和頭孢氨芐抗菌譜類似，對鏈球菌（除腸球菌）、葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎鏈球菌及產(chǎn)氣腸桿菌等均具有抗菌作用。頭孢唑林對革蘭陰性菌作用強，對β-內(nèi)酰胺酶抗性弱。頭孢西丁是頭霉素類抗生素。它是由鏈霉菌StreptomycesLactamdurans產(chǎn)生的頭酶素（CephamycinC），經(jīng)半合成制得的一種新型抗生素。其母核與頭孢菌素相似，具抗菌性能也類似，習慣上被列入第二代頭孢菌素類中。頭孢西丁通過結(jié)合細菌細胞青霉素結(jié)合蛋白抑制胞壁合成，達到抗菌作用。頭孢西丁對革蘭陰性桿菌β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，可抗多數(shù)革蘭陰性桿菌及革蘭陽性球菌。頭孢西丁對甲氧西西林敏感葡萄球菌等革蘭陽性球菌，大腸桿菌等革蘭陰性桿菌及消化球菌等厭氧菌均有良好抗菌活性。頭孢噻肟為第三代頭孢菌素，是一種廣譜抗生素?？垢锾m陰性桿菌要強于一、二代頭孢菌素，特別流感桿菌、腸桿菌及克雷白桿菌屬作用比頭孢哌酮強，對產(chǎn)青霉素酶嗜血桿菌作用最強。頭孢噻肟對血液病伴感染患者效果最佳，但對銅綠假單胞菌作用較弱。氨曲南作為首個臨床單環(huán)β內(nèi)酰胺類抗生素，可抗綠膿桿菌以及需氧、兼性厭氧革蘭陰性細菌，其具有青霉素類交叉過敏少、免疫原性弱等特點，因此可替代氨基糖苷來治療腎功能損害的需氧革蘭陰性菌感染，且比3代頭孢菌素穩(wěn)定。針對革蘭陽性菌和革蘭陰性菌對亞胺培南未出現(xiàn)耐藥性，臨床上可以合理應(yīng)用此種抗生素針對兒童細菌性肺炎進行治療。

兒童細菌性肺炎的病原菌以革蘭氏陰性菌居多，其多藥耐藥問題較為嚴重，臨床治療應(yīng)根據(jù)致病菌種類合理應(yīng)用抗生素，利用中華醫(yī)學(xué)會推薦的抗生素治療經(jīng)驗，不宜頻繁更換抗生素，需使用3天無效才考慮更換；老年人可適當放寬；重視青少年耐藥菌肺炎。最后根據(jù)藥敏結(jié)果進行降階梯治療，以達到臨床有效治療的目的。