徐光輝，王慶東，張 梁

（阜寧縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，阜寧 224400）

重癥肺部感染合并肺不張屬于臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病，患者呼吸狀態(tài)較差，體內(nèi)炎癥應(yīng)激反應(yīng)強烈，因此臨床更注重對患者呼吸狀態(tài)和炎癥反應(yīng)的改善，目前臨床治療本病主要是早期、合理、規(guī)范應(yīng)用抗菌藥物，但是早期細菌培養(yǎng)獲取正確病原學(xué)診斷對疾病治療具有重要意義，傳統(tǒng)的組織活檢是診斷金標準，但是創(chuàng)傷較大，臨床應(yīng)用已較少［1］。近年來隨著電子支氣管鏡在臨床應(yīng)用使得肺部感染的治療得到了新的發(fā)展，利用支氣管鏡進入氣管開展灌洗治療能夠清除痰栓，在可視下操作可以避免對患者氣管損傷，同時還有利于獲取痰液標本檢測細胞成分獲取敏感病原菌指導(dǎo)臨床用藥治療［2］。本研究觀察了采用電子支氣管鏡進行支氣管肺泡灌洗術(shù)重癥肺部感染并肺不張臨床治療效果，以期為臨床提供指導(dǎo)和依據(jù)，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2013年1月～2018年3月我院收治的160例重癥肺部感染并肺不張患者，根據(jù)患者是否采用電子支氣管鏡進行BAL治療分為BAL組76例、非BAL組84例。

BAL組，年齡51～75歲，平均64.5±7.6歲，男42例、女34例，急性生理與慢性健康評分（APACHE Ⅱ）23.8±4.1分；基礎(chǔ)疾?。郝宰枞苑渭膊〖毙约又仄?6例、手術(shù)后13例、腦血管疾病23例、其他4例。非BAL組，年齡47～78歲，平均65.2±7.0歲，男47例、女37例，APACHE Ⅱ 評分22.0±4.8分；基礎(chǔ)疾病：慢性阻塞性肺疾病急性加重期43例、手術(shù)后15例、腦血管疾病22例、其他4例。兩組患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、APACHEⅡ 評分比較，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

納入標準：（1）重癥肺部感染的診斷標準參考美國感染病協(xié)會/美國胸科協(xié)會（IDSA/ATS）制定的相關(guān)標準；（2）經(jīng)X線、CT檢查發(fā)現(xiàn)患者存在肺不張；（3）患者年齡范圍≤79歲；（4）在我院接受機械通氣治療；（5）本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準，患者的各項基礎(chǔ)資料完整。

排除標準：（1）免疫功能缺陷或長期使用免疫抑制劑的患者；（2）嚴重的肝腎功能疾病 ；（3）惡性腫瘤晚期；（4）貧血、甲亢；（5）上消化道或呼吸道活動性出血風(fēng)險患者。

1.2 治療方法非BAL組：給予患者常規(guī)治療，包括機械通氣、抗炎以及霧化吸入等對癥支持治療，出現(xiàn)營養(yǎng)障礙患者給予腸外營養(yǎng)支持。BAL組：在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合電子支氣管鏡進行BAL治療，采用纖維支氣管鏡插入患者病變肺部組織，清除肺部痰液，同時注入鹽酸氨溴索120mg+37℃生理鹽水60mL開展灌洗治療，灌洗3次，清除病變部位分泌后拔除纖維支氣管鏡，注入抗菌藥物。

1.3 指標檢測方法查閱兩組患者的病歷記錄、各項檢查記錄，對比兩組患者治療前后的動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、pH、血氧飽和度（SaO2）、血清降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血漿內(nèi)脂素、肺順應(yīng)性、胸廓順應(yīng)性、總動態(tài)順應(yīng)性、肺部啰音消失時間、抗生素使用時間及機械通氣治療時間。

抽取患者空腹靜脈血5mL，離心后分離血清待檢，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定患者血清降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血漿內(nèi)脂素濃度變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法計量數(shù)據(jù)表述采用mean±SD表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；P值<0.05說明差異有統(tǒng)計學(xué)意義，統(tǒng)計軟件采用SPSS 16.0版本。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的血氣指標比較治療前，兩組患者的PaO2、PaCO2、pH、SaO2水平差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后，BAL組患者的PaO2、pH、SaO2水平均高于非BAL組（P<0.05），PaCO2水平均低于非BAL組（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后的血氣指標比較

2.2 兩組患者治療前后的血清炎性指標比較治療前，兩組患者的PCT、CRP、血漿內(nèi)脂素水平差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后，BAL組患者的PCT、CRP、血漿內(nèi)脂素水平均低于非BAL組（P<0.05），結(jié)果見表2。

2.3 兩組患者治療后的呼吸功能指標比較表3結(jié)果顯示，治療前，兩組患者的肺順應(yīng)性、胸廓順應(yīng)性、總動態(tài)順應(yīng)性差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后，BAL組患者的肺順應(yīng)性、胸廓順應(yīng)性、總動態(tài)順應(yīng)性均高于非BAL組（P<0.05）。

表3 兩組患者治療后的呼吸功能指標比較

2.4 兩組患者治療后的相關(guān)臨床指標比較治療后，BAL組患者的肺部啰音消失時間、抗生素使用時間及機械通氣治療時間均低于非BAL組（P<0.05），結(jié)果見表4。

表4 兩組患者治療后的相關(guān)臨床指標比較

3 討論

重癥肺部感染屬于臨床危重疾病，一般好發(fā)于老年人群，由于身體機能減退造成排痰能力下降，因此氣管內(nèi)容易殘留大量的痰液阻塞氣管，進而造成局部的氣道水腫，炎癥反應(yīng)還會導(dǎo)致細小支氣管堵塞形成肺不張，不利于患者肺臟氣體交換，導(dǎo)致血流比例失衡，嚴重的造成呼吸衰竭發(fā)生，危及患者生命安全［3-4］。研究發(fā)現(xiàn)重癥肺炎患者體內(nèi)細胞因子信號轉(zhuǎn)導(dǎo)異常在炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)中具有重要意義，肺炎患者中肺泡的巨噬細胞抑制病菌能力降低，細胞因子激活后中性粒細胞會集聚在肺臟組織，所有的細胞被激活會導(dǎo)致中性粒細胞吞噬殺死細菌攝取的氧自由基以及過氧化物酶等致病微生物，正常狀況下肺部感染控制后細胞因子發(fā)揮了保護體內(nèi)平衡作用，調(diào)節(jié)中性粒細胞凋亡過程，但是一旦細胞因子呈現(xiàn)瀑布式反應(yīng)就會造成有害炎癥和臨床癥狀出現(xiàn)［5-6］。研究還發(fā)現(xiàn)重癥肺部感染患者的致病菌一般均為較強耐藥菌，包括銅綠假單胞菌、克雷伯桿菌等，因此吸痰等均無法有效清除呼吸道痰液，大量的細菌無法清除，而給予大量的抗菌藥物治療也效果一般，主要考慮和細菌耐藥性有關(guān)［7-8］。近年來隨著醫(yī)療器械飛速發(fā)展支氣管鏡在臨床廣泛應(yīng)用，利用電子支氣管鏡進入肺臟內(nèi)進行灌洗治療為肺炎患者提供了新的治療途徑，灌洗治療可以促進氣管內(nèi)的痰液引流，有助于炎癥吸收，特別是合并肺不張患者常需要開展機械通氣治療，因此排痰能力進一步減弱，痰液不斷增多造成了氣管堵塞，肺部炎癥病變逐步擴大，加重了病變反應(yīng)程度，因此對于重癥肺部感染合并肺不張的治療關(guān)鍵是確?；颊吆粑劳〞常?-10］。支氣管鏡下肺泡灌洗治療一方面可以在直視下進行吸痰操作，避免傳統(tǒng)吸痰治療的盲目性，能夠利用支氣管鏡進入到亞段支氣管清除分泌物和痰栓，吸痰更為徹底，對患者換氣功能影響更輕微［11］；另一方面利用生理鹽水的反復(fù)灌洗治療可以將痰液進行稀釋，減少了單位面積毒素濃度，同時改善局部血管的血液循環(huán)狀態(tài)，緩解了缺氧缺血狀況，有利于病灶吸收［12］；此外通過灌洗治療可以將患者痰液進行收集并開展細菌培養(yǎng)及敏感菌檢測，這對于臨床合理選擇敏感抗生素、快速控制感染提供了支持，通過灌洗注入抗生素還可以減少抗菌藥物使用量，降低不良反應(yīng)發(fā)生。但是應(yīng)用支氣管鏡肺泡灌洗治療對于心律失常和出血風(fēng)險較大的患者則應(yīng)避免應(yīng)用，同時在治療過程中要進行熟練掌握操作技術(shù)，配合專業(yè)護理人員進行輔助，在進入亞段支氣管是深度應(yīng)適宜，避免損傷氣管黏膜［13］。

本研究顯示，治療后，BAL組患者的PaO2、pH、SaO2水平均高于非BAL組，PaCO2水平均低于非BAL組，說明采用BAL治療應(yīng)用在重癥肺部感染并肺不張患者中可以改善患者體內(nèi)氧合狀態(tài)。本研究觀察了CRP和PCT濃度變化，前者屬于急性反應(yīng)蛋白，由人體肝臟合成，在感染、手術(shù)等狀態(tài)下顯著升高，尤其是在炎癥反應(yīng)狀態(tài)下可升高至平時100～1000倍之多［14］；PCT則是蛋白質(zhì)，在嚴重細菌、則很難就能感染時水平顯著升高，反應(yīng)了人體全身炎癥的活躍狀態(tài)和免疫反應(yīng)狀況［15］。治療后，BAL組患者的PCT、CRP、血漿內(nèi)脂素水平均低于非BAL組，說明采用BAL治療應(yīng)用在重癥肺部感染并肺不張患者中能夠減輕體內(nèi)炎癥反應(yīng)程度。治療后，BAL組患者的肺順應(yīng)性、胸廓順應(yīng)性、總動態(tài)順應(yīng)性均高于非BAL組，說明采用BAL治療應(yīng)用在重癥肺部感染并肺不張患者中可以提升患者呼吸功能。治療后，BAL組患者的肺部啰音消失時間、抗生素使用時間及機械通氣治療時間均低于非BAL組，說明采用BAL治療應(yīng)用在重癥肺部感染并肺不張患者中可以縮短治療時間，顯著改善患者臨床體征。本研究優(yōu)勢在于證實了BAL治療應(yīng)用在重癥肺部感染并肺不張患者中的效果，為臨床合理治療本病提供了更為可靠的治療方法，但是本研究屬于回顧性分析，納入患者數(shù)量有限，而且研究層次相對較淺，未能開展遠期隨訪觀察，因此還有待于進一步開展多中心、大樣本量、隨機對照試驗深入論證。

重癥肺部感染并肺不張患者采用BAL治療有助于患者感染病情的控制、及時改善患者的血氣、炎癥反應(yīng)及呼吸功能。