陳 靜

（山東東營利津縣中心醫(yī)院，利津 257400）

近年來慢性腎功能衰竭的發(fā)生率明顯上升，流行病學(xué)研究證實(shí)，其發(fā)病率可達(dá)283～498/1萬人左右［1］。臨床上慢性腎功能衰竭能夠?qū)е禄颊叨嗥鞴俟δ苷系K的發(fā)生，同時(shí)增加患者的病死風(fēng)險(xiǎn)［2］。

血液透析治療能夠通過糾正患者體內(nèi)的代謝紊亂，促進(jìn)代謝毒素的排出，從而減輕患者體內(nèi)的氧化應(yīng)激性損傷程度。主觀綜合性營養(yǎng)評(píng)估（SGA）能夠通過評(píng)估患者體重和膳食變化、消化道癥狀、活動(dòng)能力變化以及有無應(yīng)激反應(yīng)，并測量三頭肌皮褶厚度，檢查有無足踝水腫和腹水等指標(biāo)綜合判斷患者的營養(yǎng)狀態(tài)；血清白蛋白也是反映患者體內(nèi)營養(yǎng)代謝狀態(tài)的指標(biāo)之一，白蛋白濃度的維持，對(duì)于提高機(jī)體的抵抗力和免疫能力具有重要的作用［3］；鈣磷代謝的平衡，對(duì)于維持骨質(zhì)代謝、骨鹽沉積等生理過程具有重要作用，鈣磷水平的紊亂，能夠增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的致殘率［4］；血清代謝相關(guān)指標(biāo)如總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），能夠反映患者體內(nèi)的脂質(zhì)代謝平衡，評(píng)估患者體內(nèi)的氧化應(yīng)激性損傷程度［5］。為了揭示慢性腎功能衰竭患者透析治療過程中不同生化指標(biāo)的變化情況，從而為臨床上腎功能衰竭的病情評(píng)估提供參考，本次研究選取2016年3月～2017年12月在我院接受血液透析治療的患者為研究對(duì)象，探討了相關(guān)指標(biāo)在透析前后的變化，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 患者一般資料選取2016年3月～2017年12月在我院接受血液透析治療的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn) ：（1）年齡≥ 18 周歲 ；（2）接受維持性血液透析者 ；（3）無其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不愿參與本項(xiàng)研究者；（2）存在腫瘤等其他消耗性疾病者。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)共納入病例數(shù)80例，男45例，女35例，年齡42～75歲，平均60.15±3.72歲；對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：成年者，平素體健，無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者，共納入80例，男40例，女40例，年齡43～77歲，平均60.18±4.01歲。兩組的一般資料比較無差別，具有可比性。本項(xiàng)研究所有研究對(duì)象均知情同意。

1.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括血清白蛋白、HDL-C、TG、TC、LDL-C、血鈣和血磷水平。TG、TC、HDL-C和LDL-C采用化學(xué)發(fā)光法檢測，檢測儀器為Bio-Bad全自動(dòng)酶標(biāo)儀；血清白蛋白和鈣磷水平采用全自動(dòng)生化法檢測，微型離心機(jī)HITETIC，嚴(yán)格按照說明書的要求進(jìn)行檢測步驟操作。

評(píng)價(jià)指標(biāo)：觀察血透組患者和對(duì)照組、血透患者治療前后SGA（主觀綜合性營養(yǎng)評(píng)估）、血清白蛋白、血脂和鈣磷水平的差異，分析血透患者鈣磷水平與SGA、血清白蛋白、血脂水平的相關(guān)性。SGA評(píng)分包括飲食、癥狀、體征及生理功能狀況，評(píng)價(jià)結(jié)果分為3類：5分為A，3分為B，1分為C，總分＞25分者為良好，13～24分為輕中度營養(yǎng)不良，小于等于12分為重度營養(yǎng)不良。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)錄入后，采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)和計(jì)量資料分別采用例和均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。血透組患者和對(duì)照組、血透患者治療前后SGA、血清白蛋白、血脂和鈣磷水平的比較采用t檢驗(yàn)進(jìn)行處理，采用Pearson相關(guān)分析法分析血透患者鈣磷水平與SGA、血清白蛋白、血脂水平的相關(guān)性。P<0.05：差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血透組患者和對(duì)照組SGA、血清白蛋白和鈣磷水平的比較表1顯示，血透組患者的SGA評(píng)分、白蛋白均低于對(duì)照組，血鈣和血磷水平高于對(duì)照組（P<0.05）。

表1 血透組患者和對(duì)照組SGA、血清白蛋白和鈣磷水平的比較

2.2 血透組患者和對(duì)照組血脂水平的比較表2顯示，血透組患者的TG、TC和LDL-C高于對(duì)照組，HDL-C水平低于對(duì)照組（P<0.05）。

表2 血透組患者和對(duì)照組血脂水平的比較

2.3 血透患者治療前后SGA、血清白蛋白和鈣磷水平的比較表3顯示，治療后，血透組患者的SGA評(píng)分、白蛋白較治療前增高，血鈣和血磷水平較治療前降低（P<0.05）。

表3 血透患者治療前后SGA、血清白蛋白和鈣磷水平的比較

2.4 血透患者治療前后血脂水平的比較表4顯示，治療后，血透組患者的TG、TC和LDL-C較治療前降低，HDL-C水平較治療前增高（P<0.01）。

表4 血透患者治療前后血脂水平的比較

2.5 血透患者鈣磷水平與SGA、血清白蛋白、血脂水平的相關(guān)性血透患者的鈣磷水平與SGA、白蛋白、HDL-C水平負(fù)相關(guān)，與TG、TC和LDL-C水平正相關(guān)，見表5。

3 討論

自身免疫性損傷或者長期的缺血性損傷，均能夠?qū)е履I小球?yàn)V過功能的障礙，增加慢性腎功能衰竭的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。特別是在合并有嚴(yán)重的高血壓或者糖尿病的患者中，慢性腎功能衰竭的發(fā)生率可進(jìn)一步的上升［6］。血液透析治療能夠通過促進(jìn)體內(nèi)尿素氮、肌酐或者酸性代謝產(chǎn)物的排出，進(jìn)而提高腎功能衰竭患者的生存預(yù)后水平［7，8］?，F(xiàn)階段臨床上缺乏對(duì)于慢性腎功能衰竭患者透析治療前后的完善的評(píng)估指標(biāo)，雖然尿素氮或者肌酐的檢測，能夠評(píng)估腎功能的損害程度，進(jìn)而評(píng)估患者的病情，但相關(guān)指標(biāo)的檢測并不能綜合性反應(yīng)患者體內(nèi)的營養(yǎng)代謝情況或者脂質(zhì)代謝紊亂情況。而本次研究對(duì)于腎功能衰竭患者透析治療前后的相關(guān)生化指標(biāo)的研究，能夠?yàn)榛颊卟∏樵u(píng)估提供參考。

表5 血透患者鈣磷水平與SGA、血清白蛋白、血脂水平的相關(guān)性

血清白蛋白水平是評(píng)估患者近期體內(nèi)營養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)，白蛋白能夠參與到自身免疫力的調(diào)控、炎癥反應(yīng)的保護(hù)等過程，抑制體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)的激活，保護(hù)腎臟基底膜組織。同時(shí)相關(guān)基礎(chǔ)方面的研究還認(rèn)為，白蛋白能夠減輕腎臟的缺血性損傷，減輕IL-6或者IL-8對(duì)于腎臟組織的浸潤程度［9］；TG、TC和LDL-C是評(píng)估患者體內(nèi)血脂代謝的指標(biāo)，相關(guān)指標(biāo)的上升能夠加劇動(dòng)脈管壁的粥樣硬化性損傷，促進(jìn)不良心血管結(jié)局事件的發(fā)生。同時(shí)TG、TC和LDL-C的上升，還能夠參與到氧化應(yīng)激反應(yīng)的激活過程，增加氧化自由基對(duì)于腎小球系膜的損傷［10］；鈣磷代謝平衡的打破，能夠影響磷酸鹽的沉積和骨質(zhì)修復(fù)，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的發(fā)生率明顯上升，增加了骨質(zhì)流失的風(fēng)險(xiǎn)［11］。

對(duì)于透析前相關(guān)指標(biāo)的分析研究可見，透析組患者的SGA評(píng)分明顯下降，同時(shí)其白蛋白水平也低于對(duì)照組，提示了在腎功能異常透析的患者中，存在明顯的生理功能狀態(tài)的下降，同時(shí)體內(nèi)營養(yǎng)狀態(tài)較差；鈣磷水平則明顯高于健康人群，提示了腎功能異?；颊唧w內(nèi)鈣磷代謝紊亂較為明顯。通過匯集分析不同的相關(guān)文獻(xiàn)，筆者認(rèn)為這主要與腎功能衰竭的下列幾個(gè)方面的因素有關(guān)［12，13］：（1）體內(nèi)代謝毒素的蓄積，影響到了患者的生理功能和綜合狀況，導(dǎo)致SGA評(píng)分的下降，代謝毒素的蓄積導(dǎo)致肝臟合成白蛋白的能力明顯的下降；（2）鈣磷水平的上升主要由于腎臟濾過和重吸收的紊亂，體內(nèi)骨質(zhì)、骨鹽的分解，提高了鈣磷水平。 鄭偉平等［14］研究者也認(rèn)為，在透析治療的患者中，白蛋白水平可平均下降40%以上，特別是在終末期腎功能衰竭患者中，白蛋白水平的下降更為明顯。TG、TC和LDL-C在透析治療患者中明顯上升，這主要由于肝功能的損傷，影響到了肝臟對(duì)于膽固醇的轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝過程，導(dǎo)致TG、TC和LDL-C的蓄積；而HDL-C的下降則由于氧化應(yīng)激性損傷導(dǎo)致的過度性消耗有關(guān)。透析治療后，患者的SGA評(píng)分、白蛋白水平明顯的上升，而鈣磷水平明顯的下降，提示了血液透析治療對(duì)于患者綜合狀況、營養(yǎng)狀態(tài)和鈣磷代謝的改善作用，這主要由于透析治療，能夠通過促進(jìn)肌酐等代謝產(chǎn)物的排出，減輕了肝臟的損傷，提高了其合成白蛋白的能力，同時(shí)減輕了體內(nèi)毒素蓄積導(dǎo)致的多器官功能障礙，提高了患者的綜合狀態(tài)SGA評(píng)分；而透析治療對(duì)于鈣磷代謝的穩(wěn)定作用，主要由于透析治療對(duì)于氧化應(yīng)激反應(yīng)的穩(wěn)定作用，能夠降低破骨細(xì)胞活性，降低骨質(zhì)分解，促進(jìn)骨鹽合成沉積，進(jìn)而降低了血清中的鈣磷水平。對(duì)于透析治療后的血清代謝的分析可見，透析治療后血脂代謝水平明顯改善，血脂水平的改善能夠降低動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減輕心血管惡性結(jié)局事件的發(fā)生率。最后本次研究還探討了鈣磷代謝的影響因素，發(fā)現(xiàn)血脂水平或者白蛋白水平等，均能夠影響鈣磷代謝過程，這主要由于不同的生化指標(biāo)的改變，均能夠影響骨鹽代謝的平衡，進(jìn)而影響到鈣磷水平［15］。

透析治療能夠穩(wěn)定患者體內(nèi)的血脂代謝水平，提高透析治療后的白蛋白水平和SGA評(píng)分，并能夠穩(wěn)定鈣磷代謝過程。后續(xù)臨床相關(guān)研究可以繼續(xù)探討透析治療后相關(guān)生化指標(biāo)的改變對(duì)于患者生存預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。