汪洪美，廖曉瓊，李小玲，劉 怡，趙富清

（重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科，重慶 405400）

胎膜早破在產(chǎn)科臨床上屬較為常見的并發(fā)癥之一［1］，其中以孕齡37周作為早產(chǎn)和足月胎膜破裂的分界點［2］，一般以足月胎膜破裂發(fā)生率相對略高。引起胎膜破裂因素相對較多，通常包括創(chuàng)傷、生殖感染、宮頸內(nèi)口松弛、先露銜接位置不當(dāng)、缺乏營養(yǎng)等，容易提高早產(chǎn)率，并引發(fā)感染等并發(fā)癥，對母體和胎兒健康均帶來嚴重傷害［3］。國內(nèi)臨床中現(xiàn)多以傳統(tǒng)體位進行護理，要求孕婦采取臥床方式，適當(dāng)抬高臀位，該做法對未足月或足月胎膜早破孕婦均適用尚存在爭議［4］。筆者所在醫(yī)院前期對自由舒適體位待產(chǎn)對足月胎膜早破孕婦陰道分娩率、Bishop宮頸評分及分娩產(chǎn)程時間等影響進行了回顧性分析，現(xiàn)將研究結(jié)果作以下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年12月～2018年12月期間在我院正常產(chǎn)檢并待產(chǎn)的胎膜早破孕婦168例，將其隨機分成研究組與對照組，每組84例。研究組中，孕產(chǎn)婦年齡22～34歲，平均年齡（26.75±2.31）歲；體重63～87kg，平均體重（76.23±12.69）kg；孕周38～40周，平均孕周（39.40±0.59）周；產(chǎn)次1～2次，平均產(chǎn)次（1.24±0.62）次；對照組中，孕產(chǎn)婦年齡23～32歲，平均年齡（27.49±2.08）歲；體重61～88kg，平均體重（74.38±12.75）；孕周38～41周，平均孕周（39.77±0.41）周；產(chǎn)次1～2次，平均產(chǎn)次（1.19±0.54）次。納入標準：接受自然陰道分娩；所有家屬均知情同意并簽訂研究同意書；單胎，無重度妊娠合并癥及并發(fā)癥；屬足月胎膜早破；胎心監(jiān)測正常。排除標準：羊水少且渾濁狀態(tài)；臨產(chǎn)前放棄陰道試產(chǎn)改行剖宮產(chǎn)者；實施催產(chǎn)及引產(chǎn)者；伴有鼻中隔偏曲、哮喘、COPD或近1個月內(nèi)有呼吸道感染史。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，且以上兩組受試對象一般資料經(jīng)比較后無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具體見表1。

表1 兩組孕產(chǎn)婦一般資料比較

1.2 研究方法由兒科指定專業(yè)產(chǎn)科主任醫(yī)師及助產(chǎn)士負責(zé)所有入選孕婦待產(chǎn)體位的入組，產(chǎn)前開展宣教講座，告知產(chǎn)程（前、中、后）注意事項及應(yīng)急措施。研究組由孕婦自行選擇舒適體位，建議站、坐、走等直立體位［5-6］，直腸及膀胱內(nèi)容物及時排空，待宮口開全時上產(chǎn)床。對照組孕婦采用常規(guī)臥床待產(chǎn)體位，大小便可以入廁，身體條件不允許情況下采取導(dǎo)尿管和便器處理，長時間臥床不適可左右體位變換，也可將床尾適當(dāng)調(diào)高，待宮口開全上產(chǎn)床。對以上兩組孕婦均進行每日血壓、胎心監(jiān)測，及時回收更換的無菌衛(wèi)生墊。

1.3 觀察指標

1.3.1 分娩方式記錄兩組產(chǎn)婦最終分娩方式以及各影響因素（羊水污染、產(chǎn)程延長、胎心異常、社會因素）下改行剖宮產(chǎn)的例數(shù)。

1.3.2 陰道分娩產(chǎn)程時間記錄兩組產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩的第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時間，計算分娩前羊水流出量（羊水量=衛(wèi)生墊濕重－衛(wèi)生墊干重）；產(chǎn)后出血量（出血量=衛(wèi)生墊濕重－衛(wèi)生墊干重）。

1.3.3 Bishop宮頸評分對兩組進行Bishop宮頸評分比較宮頸成熟度。

1.3.4 Apgar評分采用Apgar分別測評兩組新生兒是否發(fā)生窒息?？偡譃?0分，其中8～10分屬正常，4～7分屬輕度窒息，0～3分屬重度窒息。

1.3.5 產(chǎn)婦不良事件記錄兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程中出現(xiàn)的主要不良事件，比較兩組發(fā)生率結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理本次研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理和分析，計數(shù)資料采用獨立組的χ2檢驗；計量資料用mean±SD表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，以P<0.05為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組分娩方式比較對兩組孕產(chǎn)婦最終分娩方式進行了統(tǒng)計，研究組實施陰道分娩75例，剖宮產(chǎn)9例，對照組陰道分娩64例，剖宮產(chǎn)20例。研究組與對照組經(jīng)比較具有顯著性統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組臨產(chǎn)前改剖宮術(shù)原因經(jīng)分析后主要有以下五個方面，詳見表2。

2.2 兩組陰道分娩產(chǎn)程時間、羊水量及產(chǎn)后出血量比較由表3可見，兩組在第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程方面均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；研究組產(chǎn)前羊水量流出少于對照組（P<0.01）；研究組產(chǎn)后出血量相對對照組減少（P>0.05）。

2.3 研究組與對照組Bishop宮頸評分比較研究組Bishop宮頸評分總分高于對照組（P<0.05），結(jié)果見表4。

表4 兩組Bishop宮頸評分比較

2.4 兩組Apgar評分比較兩組產(chǎn)后經(jīng)Apgar評分比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），結(jié)果見表5。

表5 兩組Apgar評分比較

2.5 兩組陰道分娩產(chǎn)婦不良事件比較兩組經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦均未出現(xiàn)臍帶脫垂現(xiàn)象，主要發(fā)生了宮頸撕裂、尿潴留、產(chǎn)后大出血、導(dǎo)尿、產(chǎn)褥及糞便感染不良事件。經(jīng)統(tǒng)計，研究組發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.01），結(jié)果見表6。

表6 兩組陰道分娩孕產(chǎn)婦不良事件發(fā)生比較（n，%）

3 討論

胎膜早破誘發(fā)原因較為復(fù)雜，可包括生殖道感染、羊膜腔壓力異常、胎膜受力不均、羊膜發(fā)育異常、營養(yǎng)因素等，臨床上以多因素共同影響為主。孕婦癥狀可表現(xiàn)為突感液體由陰道流出，偶爾伴有胎脂及胎糞，無腹痛等其他征兆。根據(jù)文獻報道［7］PROM發(fā)生率占分娩10%，足月PROM發(fā)生率約8%，未足月胎膜早破發(fā)生率約3%，可成活前PROM發(fā)生率不足1%。PROM早產(chǎn)發(fā)生率為7～12%，約為足月產(chǎn)2.5～3倍，增加了圍生兒病率及死亡率的風(fēng)險，并易導(dǎo)致宮內(nèi)感染及產(chǎn)褥感染。對于足月胎膜早破，50%的孕婦在胎膜破裂后12小時內(nèi)自然臨產(chǎn)［8］，20%孕婦在12～24h內(nèi)臨產(chǎn)，25%孕婦在24～72h臨產(chǎn)，5%孕婦在72h內(nèi)不能臨產(chǎn)。足月胎膜一旦破裂，羊水逐漸流出至流凈，子宮緊裹胎體，胎兒血液循環(huán)不暢將引起胎兒窒息，還可使產(chǎn)程延長甚至停止，增加了難產(chǎn)和手術(shù)產(chǎn)難度，其次也會增加母嬰感染風(fēng)險，發(fā)生如臍帶脫垂后使胎兒血液循環(huán)中斷致死［9］。雖然剖宮產(chǎn)技術(shù)已趨于成熟，但是否存在遠期并發(fā)癥風(fēng)險尚不明確［10］。因此在選擇自然分娩方式情況下，對母嬰健康給予充分評估后，如何提高孕婦舒適度，盡快減輕產(chǎn)程痛楚，減少產(chǎn)前羊水流出量，降低新生兒及產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥顯得意義重大。

目前臨床上對于PROM孕婦仍多統(tǒng)一采用入院后立即按照常規(guī)臨床護理路徑，護理前并未對胎兒是否足月或頭先露或頭銜接位置進行區(qū)分或確認，只要求絕對臥床休息并適度抬高臀部位置以防臍帶脫落后對胎兒造成危害。然而孕婦長期臥床后活動受限，身體得不到舒展相繼出現(xiàn)渾身酸痛等不適感。其次，部分孕婦大小便采用導(dǎo)尿管和便器處理，其中導(dǎo)尿管使用有增加尿路感染的風(fēng)險，病房內(nèi)為公共場所，孕婦因性格或心理因素往往會選擇減少飲水量來避免排尿后會發(fā)生脫水和尿潴留現(xiàn)象。一旦進行產(chǎn)房，如膀胱或直腸中內(nèi)容物未及時排除也會影響產(chǎn)程，甚至導(dǎo)致糞便污染。本次研究建立在孕婦入院后首先對其孕周進行了解以判定是否已足月，其次采用傳統(tǒng)常規(guī)體位和自由體位開展了隨機對照研究。研究結(jié)果顯示，兩組孕產(chǎn)婦最終分娩方式結(jié)局上自由體位產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)率明顯高于常規(guī)體位，分析可能與先露下降速度存在一定關(guān)聯(lián)性；Evangelista WL報道［11］自由體位在縮短產(chǎn)程時間方面具有優(yōu)勢，與本次研究結(jié)果較為相似。孕婦通過自行選擇站、走、坐等保持上身直立體位可以緩解產(chǎn)痛感，因先露與重力方向一致加快了先露入盆時間，調(diào)整胎頭枕位后更好地進行了銜接，有效減少了第一和第二產(chǎn)程時間，減輕了孕婦生產(chǎn)痛楚，與曾彩賢等報道［12-13］結(jié)果一致；本次研究組產(chǎn)前羊水量流出明顯少于對照組，綜合分析原因可能孕婦采用直立體位后，先露下降，胎頭與宮頸口可以更好的緊密貼合，堵住了胎膜破口后使羊水流出相對減少；研究組Bishop宮頸評分總分高于對照組，宮頸成熟度更好，有利于提高自然分娩的成功性；兩組產(chǎn)后Apgar評分方面，研究組優(yōu)于對照組，表明常規(guī)臥床方式會影響產(chǎn)婦大血管造成胎兒循環(huán)障礙，容易造成胎兒發(fā)生窘迫現(xiàn)象，而自由體位可減少宮內(nèi)壓，降低了胎兒窘迫發(fā)生率；Louwen F等報道［14］自由體位可以避免胎頭對膀胱壓迫，降低尿潴留和便秘等風(fēng)險。本次研究觀察產(chǎn)婦產(chǎn)后不良事件，發(fā)現(xiàn)研究組發(fā)生率明顯低于對照組，也可能自由體位提高了孕婦的舒適度，在正常飲水飲食情況下可自行下床大小便，避免了采用便器的尷尬以及導(dǎo)尿管引起的感染現(xiàn)象。

產(chǎn)科中對于胎膜早破孕婦，尤其是足月胎兒，建議在嚴密母嬰健康狀態(tài)條件下，采用自由體位待產(chǎn)較傳統(tǒng)臥床式體位臨床滿意度相對高［15］，不僅提高了孕婦產(chǎn)前舒適度，減輕了心理負擔(dān)，同時明顯使產(chǎn)程及產(chǎn)前羊水量流出減少，提高了順產(chǎn)成功率，且降低了經(jīng)陰道分娩后新生兒及產(chǎn)婦的不良事件發(fā)生。