王明源 劉青梅

[摘要] 目的 研究正畸聯(lián)合種植改良法治療伴有下頜第一磨牙缺失錯畸形成人患者的臨床效果。 方法 選擇山西省人民醫(yī)院口腔門診2015年1月～2016年9月收治的伴有下頜第一磨牙缺失錯牙合畸形成人病例60例，分為兩組：A組（改良組n=30），B組（常規(guī)組n=30）。A組在正畸末期完成了種植修復(fù)然后精細(xì)調(diào)整結(jié)束并保持;B組在正畸結(jié)束后進(jìn)行種植修復(fù)并保持。比較A、B兩組間的療程、咀嚼效率和咀嚼功能。 結(jié)果 兩組療程比較，A組（651.47±75.50） d，B組（779.80±73.94） d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組的咀嚼效率比較，A組（92.020±2.800）%，B組（90.010±2.660）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組的咀嚼功能比較，A組（20.633±1.991）分，B組（19.200±2.550）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三方面比較，A組明顯優(yōu)于B組。 結(jié)論 正畸聯(lián)合種植改良法治療伴有下頜第一磨牙缺失錯牙合畸形的成人患者，可以提高療效、縮短療程，在臨床上有一定價(jià)值，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 牙列缺損;錯畸形;正畸;種植牙;咀嚼效率

[中圖分類號] R783? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）19-0080-04

A comparative study of the treatment of malocclusion with mandibular first molar defect or loss in adults by orthodontics combined with implant modification

WANG Mingyuan1 LIU Qingmei2

1.Shanxi Medical University School of Oral Medicine， Department of Stomatology， Shanxi Medical University Affiliated Shanxi Provincial Peoples Hospital， Taiyuan? ?030012，China; 2.Department of Stomatology， Shanxi Medical University? Affiliated Shanxi Bethune Hospital， Taiyuan? ?030032，China

[Abstract] Objective To study the clinical efficacy of orthodontics combined with implant modification for adult patients with malocclusion and mandibular first molar defect or loss. Methods 60 adult patients with malocclusion malocclusion and mandibular first molar defect or loss admitted to and treated in the dental clinic of Shanxi Provincial People's Hospital from January 2015 to September 2016 were selected and divided into two groups： group A（the modified group n=30） and group B（the routine group n=30）. Group A completed implant restoration at the end of orthodontic treatment and then fine adjustment was completed and maintained. Group B received implant restoration and maintenance after the orthodontic treatment had ended. The course of treatment， masticatory efficiency and masticatory function were compared between group A and group B. Results Between the two groups， the course of treatment was （651.47± 75.50） in group A and （779.80±73.94） in group B， and the difference was statistically significant（P<0.05）; the masticatory efficiency was （92.020±2.800）% in group A and （90.010±2.660） % in group B， and the difference was statistically significant（P<0.05）; the masticatory function was（20.633±1.991） in group A and（19.200±2.550） in group B， a and the difference was statistically significant（P<0.05）. According to the three comparisons， the situation of group A was obviously superior to that of group B（P<0.05）. Conclusion Orthodontics combined with implant modification can improve the efficacy and shorten the course of treatment for adult patients with malocclusion and mandibular first molar defect or loss. It is of a certain clinical value and is worthy of promotion.

[Key words] Dentition defect; Malocclusion; Orthodontics; Implant tooth; Masticatory efficiency

對于伴有下頜第一磨牙缺失的錯畸形成人病例，治療方法很多，近年來正畸聯(lián)合種植的方法在治療伴有牙列缺損的錯畸形成人病例中取得了一定的效果，在世界范圍內(nèi)也得到了大力的推廣和應(yīng)用，所以通過正畸后進(jìn)行種植牙修復(fù)聯(lián)合治療，已經(jīng)成為成人口腔伴有牙列缺損的錯畸形病例治療的主要手段。但隨著患者對美學(xué)和功能要求的不斷提高，這種治療方法逐漸表現(xiàn)出了一些不足[1]，如療程過長，且治療后義齒的形態(tài)、大小、美觀和功能欠佳的情況。本文通過大量的臨床工作研究，對該治療方法在時間順序上進(jìn)行了改良，使之更加精細(xì)、有序地結(jié)合，使其能夠達(dá)到更好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2016年9月山西省人民醫(yī)院口腔科收治的伴有下頜第一磨牙缺失的錯畸形成人患者60例作為研究對象，年齡20～50歲，其中男32例，女28例。隨機(jī)分為兩組：A組（改良組，n=30），B組（常規(guī)組，n=30）。A組男15例，女15例，平均年齡（32.03±6.87）歲;B組男17例，女13例，平均年齡（32.20±6.60）歲。兩組的性別（χ2=0.268，P=0.605）和年齡（t=-0.096，P=0.924）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn);患者均自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：安氏I類錯畸形、年齡20～50歲、下第一恒磨牙缺失1個（左右不限），無偏側(cè)咀嚼習(xí)慣[2-3，5]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并牙周疾病、不符合種植標(biāo)準(zhǔn)、有嚴(yán)重的全身性疾病以及存在精神疾病患者[2-3，5]。

1.3方法

A組在正畸矯治第二階段（關(guān)閉拔牙間隙及矯治牙合關(guān)系）末期[4]開始種植修復(fù)，并同時進(jìn)行正畸的精細(xì)調(diào)整結(jié)束，然后保持;B組在正畸矯治第三階段[4]（牙位及接觸關(guān)系的進(jìn)一步調(diào)整）結(jié)束后進(jìn)行種植修復(fù)，然后保持。

A組：（1）首先進(jìn)行正畸常規(guī)治療：1）通過正畸手段解除擁擠，排齊、整平牙列，調(diào)整好牙列的咬合關(guān)系及覆覆蓋關(guān)系;2）通過正畸治療壓低過長的對頜牙，獲得足夠的頜間高度;3）對牙列中的間隙進(jìn)行初步調(diào)整。（2）在集中和關(guān)閉間隙的后期根據(jù)咬合關(guān)系及缺失牙位置進(jìn)行定位并植入種植體。（3）在精細(xì)調(diào)整期，種植體與骨結(jié)合也已經(jīng)趨于成熟（4～6個月），此時行上部結(jié)構(gòu)的修復(fù)，參照對稱牙齒或標(biāo)準(zhǔn)完整牙冠的正常大小進(jìn)行精確修復(fù)。（4）之后重點(diǎn)針對種植牙齒近遠(yuǎn)中可能余留的間隙通過正畸手段調(diào)整鄰牙的位置來完善，調(diào)整好鄰接關(guān)系。垂直向通過調(diào)整對頜牙牙尖的位置，對種植牙齒處咬合關(guān)系輕微的不足進(jìn)行更精細(xì)的調(diào)整。（5）拆除矯治器，保持。

B組：（1）進(jìn)行正畸常規(guī)治療：①通過正畸手段解除擁擠，排齊、整平牙列，調(diào)整好牙列的咬合關(guān)系及覆覆蓋關(guān)系;②將牙列中的間隙按修復(fù)的要求進(jìn)行分配調(diào)整[5];③通過正畸治療壓低過長的對頜牙，獲得足夠的頜間高度[6]。（2）正畸結(jié)束后，按缺失牙位置進(jìn)行常規(guī)種植修復(fù)術(shù)。（3）保持。

兩組治療前后常規(guī)口腔檢查，拍攝頭顱側(cè)位片、曲面斷層片及牙面相并制作模型。比較分析兩組患者治療后療效，得出結(jié)論。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

1.4.1 療程評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)? A組和B組病例療程從患者開始正畸矯治計(jì)算，到治療結(jié)束開始戴保持器為每例患者的整個療程，按天數(shù)計(jì)算。

1.4.2 咀嚼效率的測定? A組和B組病例在治療結(jié)束1年左右運(yùn)用過篩稱重法測試患者的咀嚼效率。測試時囑咐患者咀嚼5.0 g的脫皮花生米40 s，不允許吞咽，漱口3次，用測定篩過濾，收集患者的食物殘?jiān)?，放入干燥箱?0℃恒溫干燥6 h后稱重，計(jì)算咀嚼效率。咀嚼效率=（總量-余量）/總量×100%。每例患者測定3次，取均值作為其咀嚼效率值[7]。

1.4.3 咀嚼功能評價(jià)? 通過調(diào)查問卷完成。問卷內(nèi)容包括：①牙齒穩(wěn)固度（穩(wěn)固、稍有松動、中度松動、明顯松動）;②可以咀嚼的食物類型（硬食物、一般食物、軟食物、流質(zhì)食物）;③愿不愿意通過義齒咀嚼食物（非常愿意、較愿意、基本愿意、不愿意）;④食物咀嚼情況（可以咀嚼任何食物、咀嚼部分食物存在難度、咀嚼大部分食物都存在難度、無法咀嚼食物）;⑤義齒對消化功能的改善情況（明顯改善、中度改善、稍微改善、無改善）;⑥咀嚼時是否有異常情況（無異常、稍有不適、輕微疼痛、明顯疼痛）。根據(jù)每項(xiàng)的評價(jià)結(jié)果分別記為4、3、2、1分，將每項(xiàng)得分相加，總分為咀嚼功能得分，分值6～24分，得分越高，證實(shí)咀嚼功能越好[6，8]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療程比較

A組（651.47±75.50）d，B組（779.80±73.94）d，A組小于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-6.652，P=0.000<0.05）。

2.2兩組患者咀嚼效率比較

治療結(jié)束1年左右，測定兩組的咀嚼效率，A組（92.020±2.800）%高于B組（90.010±2.660）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.854，P=0.006<0.05）。

2.3兩組患者的咀嚼功能比較

治療前兩組患者的咀嚼功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后A組優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1? ?兩組患者的咀嚼功能比較（x±s，分）

3 討論

牙列缺損是指部分牙齒缺失導(dǎo)致的恒牙牙列不完整。有許多文獻(xiàn)研究表明：牙列缺損會影響患者美觀、發(fā)音和咀嚼的功能，同時還可能對口頜系統(tǒng)的健康有影響[8-9]。錯畸形是指在兒童生長發(fā)育過程中由于先天性或后天性因素的影響導(dǎo)致的牙齒、頜骨、顱面的畸形。伴有下頜第一磨牙缺失錯畸形是口腔科成人患者的常見疾病，其致病原因復(fù)雜程度高，在臨床治療過程中常存在設(shè)計(jì)和修復(fù)困難的問題[9]。

對于牙列缺損伴有錯畸形的成人患者的治療，隨著國內(nèi)外正畸基礎(chǔ)研究和矯治技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，通過正畸手段進(jìn)行牙齒矯正關(guān)閉缺牙間隙替代義齒修復(fù)成為了可能[9]。于此同時，種植牙修復(fù)在經(jīng)歷了一個世紀(jì)的發(fā)展后，特別是近20年來，國內(nèi)外學(xué)者開始通過正畸聯(lián)合種植的方法來治療伴有牙列缺損的錯畸形成人病例，取得了一定的效果。正畸與種植修復(fù)的聯(lián)合應(yīng)用，能夠有效避免兩種方法單獨(dú)應(yīng)用出現(xiàn)的弊端，同時滿足患者對功能與美觀的要求，提高患者滿意率[10-12]。因此國外也已將種植修復(fù)前正畸列入部分缺失牙青少年及成人正畸的范疇。但這種簡單的聯(lián)合治療仍存在以下問題：1）由于正畸牙齒的移動方式，牙根的平行度不足、保持器損壞，間隙測量誤差等原因，導(dǎo)致修復(fù)間隙不精確[13];2）種植間隙對應(yīng)的對頜牙的牙尖的位置不能精確定位移動。這樣就會導(dǎo)致修復(fù)義齒的大小和咬合關(guān)系的不足，且這一不足只能靠修復(fù)的辦法來彌補(bǔ)。而修復(fù)只能通過調(diào)磨、改變牙冠大小和高度等辦法進(jìn)行。這樣必然不會滿足患者對咀嚼功能、牙齒美觀，以及修復(fù)體自然舒適的質(zhì)量要求[14-15]。

經(jīng)過對伴有下頜第一磨牙缺失的錯畸形成人病例的各種方法進(jìn)行詳細(xì)的分析研究發(fā)現(xiàn)：正畸和種植修復(fù)多學(xué)科如何更精細(xì)的結(jié)合是目前研究的重點(diǎn)。在正畸與種植修復(fù)聯(lián)合治療時需考慮以下問題：首先需對修復(fù)位置進(jìn)行確定，其次需確定正畸治療時的間隙量，最后開展種植修復(fù)[11]?？谇徽委熓沁@一多學(xué)科聯(lián)合治療的首要治療過程，除了可以最大限度地消除種植干擾因素，還可使牙列間隙重新分配，減少種植體數(shù)目，創(chuàng)造更好的種植條件，提高義齒種植成功率，但存在療程長的缺點(diǎn)。對于種植及正畸治療先后順序，有學(xué)者認(rèn)為可根據(jù)患者具體情況靈活調(diào)整兩者順序[16]。本文通過對60例伴有下頜第一磨牙缺失的錯畸形成人治療病例進(jìn)行回顧性對照研究，發(fā)現(xiàn)改良組治療后在療程、咀嚼效率和咀嚼功能方面明顯優(yōu)于常規(guī)組，這一結(jié)果說明在正畸治療過程完成種植和修復(fù)過程，最后再以正畸精細(xì)調(diào)整種植修復(fù)義齒的咬合關(guān)系不足，這樣既可以縮短療程，又可以達(dá)到好的咬合關(guān)系，而且修復(fù)牙齒形態(tài)更符合功能，從而使種植修復(fù)達(dá)到三維方向的精密協(xié)調(diào)。將正畸和種植更加精細(xì)、有序地結(jié)合以治療這類病例，具有以下優(yōu)點(diǎn)：

（1）縮短療程。在正畸聯(lián)合種植改良法治療伴有下頜第一磨牙缺失錯牙合畸形成人病例中，正畸治療是這一多學(xué)科聯(lián)合治療的首要過程，但存在療程長的缺點(diǎn)。本研究提示，在正畸常規(guī)治療中，如果合理安排時間、精密設(shè)計(jì)，靈活分配牙列間隙，在盡量減少種植體數(shù)目的前提下為種植修復(fù)提供間隙，并在滿足種植條件的情況下，后期進(jìn)行精細(xì)調(diào)整，完成種植修復(fù)，最后再以正畸精細(xì)調(diào)整結(jié)束，這樣兩種治療就可以同步進(jìn)行，減少治療時間上的重疊，以縮短療程。

（2）達(dá)到更精細(xì)的咬合關(guān)系。尖窩咬合關(guān)系是種植修復(fù)的必要前提[17]。本研究對正畸聯(lián)合種植改良法治療伴有下頜第一磨牙缺失錯牙合畸形成人病例在垂直向通過正畸方法調(diào)整對頜牙牙尖的位置，對種植義齒咬合關(guān)系可能出現(xiàn)的輕微不足進(jìn)行更精細(xì)的調(diào)整，從而得到更好的關(guān)系，有效防止治療后出現(xiàn)異常咬合力及食物嵌塞，使種植體能夠長期穩(wěn)定[18-19]。

（3）修復(fù)牙齒形態(tài)更符合功能。正畸聯(lián)合種植改良法治療伴有下頜第一磨牙缺失錯牙合畸形成人病例，在正畸精細(xì)調(diào)整后期，種植體與骨結(jié)合也已經(jīng)趨于成熟（4～6個月），這時行上部結(jié)構(gòu)的修復(fù)，嚴(yán)格參照對稱牙齒或標(biāo)準(zhǔn)完整牙冠的正常大小進(jìn)行精確修復(fù)。通過正畸方法調(diào)整種植牙鄰接正常牙齒的位置，關(guān)閉種植牙齒近遠(yuǎn)中可能余留的間隙[14-21]，并調(diào)整好正常牙齒與種植牙的鄰接關(guān)系。正是由于正常的形態(tài)大小和鄰接關(guān)系，使得患者咀嚼功能改善。本研究A組的咀嚼功能（20.633±1.991）分優(yōu)于B組（19.200±2.550）分（P=0.018），這種改良法避免了通過修復(fù)的辦法改變種植義齒的大小來彌補(bǔ)間隙，因此保證修復(fù)牙齒的大小、形態(tài)更符合功能及健康要求。

本文對A組病例進(jìn)行跟蹤評價(jià)，通過拍攝曲面斷層片及根尖片比較顯示：種植義齒修復(fù)后周圍牙齒移動對種植體的穩(wěn)定和牢固沒有影響。但由于觀察時間短，可能仍有不確定的情況，目前國內(nèi)外對此還持有不同的觀點(diǎn)。有研究認(rèn)為在口腔正畸時，應(yīng)當(dāng)保證牙根與牙冠的充分平行移動，使種植體能夠在理想位置植入，這對種植體的穩(wěn)定和牢固起決定性作用[10]。本文對兩組治療后的咀嚼效率還需進(jìn)行長期跟蹤評價(jià)。

綜上所述，對于口腔伴有下頜第一磨牙缺失的錯牙合畸形成人病例，通過正畸聯(lián)合種植改良法更加精細(xì)、有序地結(jié)合，使修復(fù)牙齒大小、形態(tài)及咬合關(guān)系更加符合患者功能要求，并縮短療程，在一定程度上減少患者的負(fù)擔(dān)，提高患者滿意度，具有較高的臨床價(jià)值，值得在臨床上大力推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-03-09）