邢曉偉
【摘 要】一份好的病案記錄必須做到每頁(yè)記錄都可以確定歸屬于某個(gè)病人,所有的診療措施都與疾病診斷相關(guān),所有的記錄完整保存在病案中。病案所記錄的相關(guān)信息可以評(píng)價(jià)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo),分析人員現(xiàn)狀及動(dòng)態(tài)情況,并為醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量安全管理提供了相關(guān)信息,病案質(zhì)量管理在構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。
【關(guān)鍵詞】病案質(zhì)量管理;醫(yī)療質(zhì)量;安全管理體系;作用
病案具有無(wú)可替代的證據(jù)身份和信息姿態(tài),使得病案質(zhì)量管理在醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)控與持續(xù)改進(jìn)等醫(yī)院管理的諸多方面發(fā)揮著積極的重要作用。
1 病案質(zhì)量管理與醫(yī)療質(zhì)量安全
1.1 相關(guān)概念
病案質(zhì)量是指病案在形成過(guò)程中的各項(xiàng)內(nèi)容和形式符合標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)則及要求,并與醫(yī)療過(guò)程和醫(yī)療質(zhì)量相一致的程度。病案質(zhì)量包括兩方面的內(nèi)容,病案的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和表述的醫(yī)療質(zhì)量,其中,病案的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量實(shí)規(guī)范格式的外在質(zhì)量,表述的醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵治療[1]。外在質(zhì)量是基礎(chǔ),內(nèi)涵質(zhì)量是關(guān)鍵。病案質(zhì)量管理是為了提高病案質(zhì)量,規(guī)范病案書(shū)寫(xiě),建立病案管理體系,完善病案質(zhì)量控制流程,從而對(duì)醫(yī)務(wù)人員所形成的病案全部?jī)?nèi)容,按病案質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行客觀、規(guī)范、科學(xué)的質(zhì)量評(píng)價(jià),達(dá)到病案質(zhì)量管理設(shè)定的目標(biāo)與目的而進(jìn)行的相關(guān)工作。
醫(yī)療質(zhì)量安全管理是指,通過(guò)制度相關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)和質(zhì)量方針,對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行策劃,建立起醫(yī)療質(zhì)量保證體系,而實(shí)施的持續(xù)的醫(yī)療質(zhì)量控制和質(zhì)量改進(jìn)相關(guān)措施。醫(yī)療質(zhì)量安全管理的重點(diǎn)是提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和安全質(zhì)量,使醫(yī)療服務(wù)達(dá)到更高的水平,以滿足患者的醫(yī)療要求[2]。
1.2 醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系的建構(gòu)
醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系的建構(gòu)涉及學(xué)科發(fā)展、醫(yī)療質(zhì)控和患者安全三個(gè)重要組成部分[3]。首先,提高醫(yī)療質(zhì)量安全需要重視醫(yī)療學(xué)科的發(fā)展建設(shè),從量的提升而言,要做好增加醫(yī)院門診量、出院病人數(shù)、手術(shù)量等,從質(zhì)的提升而言,要提高CMI指數(shù),增大三、四級(jí)手術(shù)的占比,還要有效率的進(jìn)步包括降低平均住院日等手段。醫(yī)療的質(zhì)量控制管理工作不同于醫(yī)療學(xué)科的發(fā)展,不能直接導(dǎo)致提升工作量和工作難度的效果,但有助于實(shí)現(xiàn)工作流程的合理性順暢性,保障醫(yī)療質(zhì)量的穩(wěn)定性[3],醫(yī)療質(zhì)控猶如開(kāi)車時(shí)把穩(wěn)的方向盤,可以使得車輛在正確的道路上平穩(wěn)前進(jìn)做好患者安全工作。在這一部分中,病案質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)控的重要組成部分?;颊甙踩芾硪筢t(yī)療過(guò)程中主動(dòng)對(duì)患者治療時(shí)存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別,并設(shè)計(jì)相對(duì)應(yīng)的防控方案,通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)管理等手段及時(shí)發(fā)現(xiàn)后,及時(shí)采取相應(yīng)措施予以消除,針對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)通過(guò)合理且專業(yè)的處置方法,確保問(wèn)題被公正平緩的解決,改善醫(yī)患關(guān)系。在患者的安全管理中,病案是患者治療過(guò)程的全紀(jì)錄,在解決醫(yī)患糾紛問(wèn)題時(shí)既是患者的治療依據(jù),也是醫(yī)務(wù)工作者維權(quán)的有力證據(jù),因此,病案質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系建構(gòu)的重要一環(huán)。
2 病案質(zhì)量管理在構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系的作用
2.1 在醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控中的循證作用
醫(yī)療質(zhì)控的重要組成部分就是病案質(zhì)量管理,病案不僅如實(shí)反映出了患者治療的全過(guò)程,還可以提供醫(yī)院科室、醫(yī)生的治療水平。病案首頁(yè)信息可以反映科主任的管理質(zhì)量及由其管理質(zhì)量所引發(fā)的數(shù)據(jù)效應(yīng),病歷中的病程記錄可以反映醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情況,從中還可提取醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)信息[4]。除此之外,輔助檢查報(bào)告單記錄了醫(yī)技科室的檢查結(jié)果,從中可以提取出輔助科室的管理質(zhì)量和技術(shù)水平。因此,病案質(zhì)量管理在醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控中發(fā)揮著重要的循證作用。
2.2 對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)的調(diào)整作用 病案首頁(yè)詳細(xì)記錄了患者的統(tǒng)計(jì)學(xué)資料,通過(guò)這些資料,院領(lǐng)導(dǎo)可以對(duì)臨床工作效率、醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行適時(shí)監(jiān)控,特別是從全院疾病譜、各科疾病譜三年比照分析中,可以發(fā)現(xiàn)重點(diǎn)科室的投資方向,人力資源的配備,技術(shù)力量的調(diào)整,先進(jìn)技術(shù)的引進(jìn)等一系列涉及醫(yī)療質(zhì)量提高與持續(xù)改進(jìn)的數(shù)據(jù)支持[5]。上級(jí)部門也可以通過(guò)這些統(tǒng)計(jì)資料對(duì)醫(yī)院業(yè)績(jī)進(jìn)行評(píng)估。
3 病案質(zhì)量管理相關(guān)對(duì)策
3.1 完善病案質(zhì)量管理體系建設(shè)
發(fā)揮院、科兩級(jí)體系的監(jiān)督作用。完善醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì),科室質(zhì)量管理小組兩級(jí)體系的建設(shè),加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。定期組織檢查病案質(zhì)量,及時(shí)將檢查情況反饋,同時(shí)檢查結(jié)果與崗位工資、獎(jiǎng)金發(fā)放掛鉤,持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。充分發(fā)揮院、科兩級(jí)質(zhì)量體系的監(jiān)督作用,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病案質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題,提出整改措施,保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。兩級(jí)組織要定期召開(kāi)質(zhì)量管理會(huì)議,將安全生產(chǎn)納入會(huì)議主要議程。
3.2 重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量 醫(yī)療文件是醫(yī)護(hù)人員臨床思維的憑證是診療過(guò)程中的原始記錄,有很強(qiáng)的書(shū)證作用;在醫(yī)療糾紛中,是進(jìn)行技術(shù)鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責(zé)任的依據(jù)。同時(shí)醫(yī)學(xué)模式的改變,對(duì)醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容提出了新的要求,加強(qiáng)醫(yī)療文書(shū)的內(nèi)在質(zhì)量管理,避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
3.3 強(qiáng)化病案質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理 提高風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí),做到警鐘長(zhǎng)鳴[6]。要逐步強(qiáng)化各科室的病案風(fēng)險(xiǎn)管理,通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)管理,強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識(shí),有效調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的積極性和責(zé)任心,促進(jìn)科室采取有效措施加強(qiáng)管理,防范和處理由于病案引起的醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)及事故。要經(jīng)常組織典型案例進(jìn)行討論,做到警鐘長(zhǎng)鳴,既要保障患者對(duì)治療全過(guò)程的知情權(quán),同時(shí)也要增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員自身的維權(quán)意識(shí)。
參考文獻(xiàn)
朱進(jìn)軍. 病案質(zhì)量管理在構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系的作用[J]. 中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè), 2018, 15(35):58-59.
楊宏偉,周作林,丁濤,王正偉,劉磊.基于疾病診斷相關(guān)組的病案首頁(yè)質(zhì)量管理體系研究[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理,2018,9(05):21-22.
楊月仙.病案信息質(zhì)量管理對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的管理效果分析[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理,2020,11(01):1-3.
陳曉瑜,張芙蓉.質(zhì)量控制在病案管理工作中的應(yīng)用[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2019,16(33):114-116.
李永剛,陳國(guó)強(qiáng),張德剛,張洪濤.醫(yī)院全面質(zhì)控管理在醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)和外延發(fā)展中的作用[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2019,36(11):819-822.
馮遵權(quán),于浩.病案質(zhì)量管理系統(tǒng)在環(huán)節(jié)病案質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2019,30(06):758-760.