周 婉，葉山東，李素梅

(中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科，安徽 合肥 230001)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，內(nèi)分泌學(xué)已經(jīng)形成相對(duì)獨(dú)立的知識(shí)體系，人們對(duì)內(nèi)分泌疾病的認(rèn)識(shí)已達(dá)到一定的高度，但隨著學(xué)科體系的不斷細(xì)化，諸多弊端逐漸顯現(xiàn)[1]。現(xiàn)有的內(nèi)分泌學(xué)教學(xué)把內(nèi)分泌學(xué)、病理生理學(xué)、生理學(xué)、腎臟病學(xué)、神經(jīng)學(xué)等幾門(mén)緊密關(guān)聯(lián)的學(xué)科割裂開(kāi)來(lái)，在單學(xué)科教學(xué)時(shí)只簡(jiǎn)單按照疾病的分類(lèi)來(lái)講解，缺乏內(nèi)容的整合和整體性的設(shè)計(jì)。這種學(xué)科之間的分割和獨(dú)立使得教師能針對(duì)某種單一疾病的發(fā)生發(fā)展、臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸給予詳細(xì)的闡述，對(duì)于醫(yī)學(xué)生而言，能較為深入細(xì)致地掌握該疾病的知識(shí)點(diǎn)，但疾病往往發(fā)生在多個(gè)系統(tǒng)和器官內(nèi)，因而這種教學(xué)模式培養(yǎng)出來(lái)的醫(yī)學(xué)生，學(xué)到的是割裂的零散的知識(shí)，缺乏對(duì)疾病集成知識(shí)的掌握，因此不利于學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)。

整合醫(yī)學(xué)教學(xué)方式則以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)來(lái)劃分不同的教學(xué)模塊，將兩種或兩種以上的學(xué)科內(nèi)容融為整體，因而可有效實(shí)現(xiàn)學(xué)科的整合和知識(shí)的融通，更有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維和綜合應(yīng)用能力[2]。本文所提出的教改方案基于整合醫(yī)學(xué)理念，并進(jìn)一步將翻轉(zhuǎn)課堂(flipped classroom,FC)法切實(shí)引入內(nèi)分泌教學(xué)的具體授課環(huán)節(jié)。翻轉(zhuǎn)課堂強(qiáng)調(diào)教與學(xué)的有效構(gòu)建，為“理論”與“實(shí)踐”的有效開(kāi)展搭建了教與學(xué)的良好環(huán)境[3]，其常見(jiàn)的操作形式是由教師將整合好的教學(xué)內(nèi)容錄制為短視頻，學(xué)生需在課前觀看視頻，自學(xué)并理解其中的內(nèi)容，然后在課堂上與同組學(xué)員及老師相互交流，最后完成課后作業(yè)。在“翻轉(zhuǎn)”課堂上，教師由傳統(tǒng)課堂上知識(shí)的傳授者翻轉(zhuǎn)為學(xué)習(xí)項(xiàng)目的策劃者、促進(jìn)者和指導(dǎo)者，學(xué)生由知識(shí)接受者翻轉(zhuǎn)為課前自定步調(diào)的學(xué)習(xí)者和課堂上協(xié)作和表現(xiàn)的主角。20世紀(jì)90年代，創(chuàng)立了“同伴教學(xué)法”的哈佛大學(xué)埃里克馬祖爾教授開(kāi)展了“翻轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)”的研究工作，從而奠定了翻轉(zhuǎn)課堂的基礎(chǔ)。2011年，薩爾曼可汗創(chuàng)立了可汗學(xué)院，進(jìn)一步推動(dòng)了翻轉(zhuǎn)課堂的發(fā)展，使得學(xué)生可以不再單純地依賴授課老師去教授知識(shí)，而同時(shí)可通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)使用優(yōu)質(zhì)的教育資源，并基于所提供的活動(dòng)，建構(gòu)自己的知識(shí)。隨著大規(guī)模在線開(kāi)放式課程(massive open online courses, MOOC)的逐漸興起，更具校本特色且對(duì)普通教師實(shí)施教學(xué)改革更為便利的微課程以及眾多優(yōu)質(zhì)小規(guī)模限制性在線課程(small private online course, SPOC)也陸續(xù)被開(kāi)發(fā)出來(lái)[4,5]，這些都為翻轉(zhuǎn)課堂的進(jìn)一步發(fā)展提供了良好條件。

目前，國(guó)內(nèi)各大知名醫(yī)學(xué)院校已逐步將翻轉(zhuǎn)課堂引進(jìn)醫(yī)學(xué)教育過(guò)程，但應(yīng)用在內(nèi)分泌學(xué)臨床教學(xué)中的報(bào)道較少[6]，大部分仍采用理論講授的傳統(tǒng)教學(xué)方式。本文圍繞整合醫(yī)學(xué)模式下的翻轉(zhuǎn)課堂法在內(nèi)分泌教學(xué)中的具體應(yīng)用方案展開(kāi)探索性研究，以期為內(nèi)分泌及其相關(guān)學(xué)科教學(xué)提供新思路，并通過(guò)教改實(shí)踐和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，將其與傳統(tǒng)教學(xué)法的教學(xué)效果進(jìn)行比較，驗(yàn)證翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法在內(nèi)分泌教學(xué)中實(shí)施的有效性。

1 教改方案

1.1 課前準(zhǔn)備

授課前，由教師融合內(nèi)分泌學(xué)各章節(jié)的基礎(chǔ)、臨床知識(shí)(如內(nèi)分泌系統(tǒng)的組成、激素及其分類(lèi)、激素的合成、激素功能異常診斷、各類(lèi)常見(jiàn)內(nèi)分泌和代謝性疾病的病因及臨床表現(xiàn)等)以及與其相關(guān)的其他交叉學(xué)科(如病理學(xué)、免疫學(xué)、病理生理學(xué))等方面的內(nèi)容，構(gòu)建易于學(xué)生接受的知識(shí)體系框架，并依據(jù)整合醫(yī)學(xué)的架構(gòu)及教學(xué)進(jìn)度，在課堂教學(xué)實(shí)施1～2周前搜集資料，也可用平時(shí)臨床上保存的視頻及圖片資料，制作各章節(jié)的微視頻，上傳至網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺(tái)，并通知學(xué)生關(guān)注該平臺(tái)，以糖尿病并發(fā)癥章節(jié)為例，可將臨床上典型的病例、并發(fā)癥篩查方法、查體步驟以微視頻形式上傳至平臺(tái)。學(xué)生則在每次課前，根據(jù)學(xué)習(xí)平臺(tái)中所提出的問(wèn)題和分配的任務(wù)去尋找資料，由點(diǎn)及面，逐步通過(guò)閱覽和思考形成答案。以庫(kù)欣綜合征教學(xué)為例，教師在制作該章節(jié)微視頻時(shí)，可以病因分類(lèi)→臨床表現(xiàn)→鑒別診斷→治療和預(yù)后→常見(jiàn)并發(fā)癥為主線，為學(xué)生在課前提供一個(gè)粗略的、跨學(xué)科的整體性知識(shí)架構(gòu)；學(xué)生則基于該微視頻，按照學(xué)習(xí)平臺(tái)中所布置的任務(wù)(如調(diào)研庫(kù)欣綜合征的臨床表現(xiàn))，通過(guò)書(shū)本和網(wǎng)絡(luò)等從多方面尋求更為詳細(xì)的解答。在這一自學(xué)過(guò)程中，學(xué)生可自由接觸大量的學(xué)習(xí)資料，初步形成該部分教學(xué)內(nèi)容的知識(shí)體系。此外，對(duì)于難以快速掌握學(xué)習(xí)內(nèi)容，學(xué)生可在自行查閱文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上，記錄疑難問(wèn)題，并通過(guò)班級(jí)微信群聊與教師進(jìn)行交流討論，最終由教師總結(jié)梳理出較為集中的問(wèn)題或知識(shí)點(diǎn)，用于課堂授課時(shí)詳細(xì)展開(kāi)。

1.2 課堂活動(dòng)

在課堂授課環(huán)節(jié)，可采用小組討論、分組匯報(bào)、辯論會(huì)、小型比賽、角色扮演等形式，將學(xué)生在課堂上隨機(jī)分為4～5個(gè)小組(以對(duì)甲狀腺炎的課堂教學(xué)為例，可將學(xué)生分為亞急性甲狀腺炎組、自身免疫性甲狀腺炎組、無(wú)痛性甲狀腺炎組、診斷治療組、病理組等；又如針對(duì)水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失常，可將學(xué)生分為水、鈉代謝失常組、鉀代謝失常組、酸堿平衡失常組等，并可進(jìn)一步在各組內(nèi)以學(xué)生個(gè)人為單位對(duì)其任務(wù)進(jìn)行細(xì)分，如水、鈉代謝失常組可按照失水、水過(guò)多和水中毒、低鈉血癥、高鈉血癥等進(jìn)一步把具體任務(wù)分配至每個(gè)組員)，并圍繞本次課程主題，臨時(shí)給每組分配一項(xiàng)具體限時(shí)任務(wù)，每個(gè)小組成員均可先獨(dú)立探索，而后再整體研究，互通有無(wú)。待分組活動(dòng)完畢后(一般預(yù)留10～15分鐘)，由教師整理并解答課前預(yù)習(xí)期間學(xué)生提出的問(wèn)題，選擇重、難知識(shí)點(diǎn)(以糖尿病這一章節(jié)為例，可將糖尿病分型及其依據(jù)、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及相關(guān)交叉學(xué)科分析、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷與鑒別診斷、治療方案及預(yù)防措施等列為重難點(diǎn))在課堂上進(jìn)行探討解析，并適時(shí)穿插一些基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的整合知識(shí)點(diǎn)以及部分人文社科、醫(yī)學(xué)倫理等方面的教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行發(fā)散，針對(duì)部分病例如糖尿病急性并發(fā)癥，可以病例匯報(bào)的形式展開(kāi)，教師在課堂活動(dòng)中除了答疑外，重點(diǎn)是引導(dǎo)學(xué)生獨(dú)立思考和分析問(wèn)題的能力。

1.3 課后評(píng)價(jià)

由老師對(duì)學(xué)生平時(shí)的表現(xiàn)如課后習(xí)題正確率、自學(xué)能力、臨床思維、學(xué)習(xí)的積極性等方面進(jìn)行打分，并在學(xué)期末進(jìn)行統(tǒng)考，考卷內(nèi)容主要由基礎(chǔ)理論知識(shí)和病例分析兩部分組成，成績(jī)?yōu)榘俜种?。此外，課程結(jié)束后，由學(xué)生填寫(xiě)教學(xué)滿意度問(wèn)卷調(diào)查，從課程設(shè)計(jì)形式、課堂氛圍、能否激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、能否提高個(gè)人能力和知識(shí)掌握程度等方面征集學(xué)生意見(jiàn)和滿意度，從而為整合醫(yī)學(xué)模式下的翻轉(zhuǎn)課堂法在內(nèi)分泌教學(xué)中的應(yīng)用方案提供可持續(xù)優(yōu)化的線索。

2 教改實(shí)踐效果分析

2.1 對(duì)象與方法

以在2019年3～4月開(kāi)設(shè)內(nèi)分泌課程的安徽醫(yī)科大學(xué)2017級(jí)口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)共48名本科生作為實(shí)踐對(duì)象，將其隨機(jī)分為對(duì)照組(以傳統(tǒng)講授理論結(jié)合PPT為主教學(xué)模式，n=24)和教改組(采用本文所提出的教改方案，n=24)。教學(xué)內(nèi)容保持一致，由同一教師帶教，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。采用SPSS 19.0軟件對(duì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 結(jié)果

考查兩組學(xué)生的期末統(tǒng)考試卷成績(jī)，翻轉(zhuǎn)課堂教改組與傳統(tǒng)教學(xué)組相比，理論筆試的客觀題及主觀題評(píng)分均較高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，如表1所示。

表1 兩組學(xué)生期末成績(jī)比較

考查兩組學(xué)生的平時(shí)表現(xiàn)，翻轉(zhuǎn)課堂教改組學(xué)生在自學(xué)能力、臨床思辨、學(xué)習(xí)的積極性及團(tuán)隊(duì)合作方面評(píng)分均高于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，如表2所示。

表2 兩組學(xué)生平時(shí)成績(jī)比較

對(duì)課程設(shè)計(jì)形式、課堂氛圍、提高學(xué)習(xí)積極性及思辨能力方面進(jìn)行滿意度調(diào)查，翻轉(zhuǎn)課堂教改組的各項(xiàng)評(píng)分均高于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，如表3所示。

表3 教學(xué)滿意度調(diào)查

對(duì)上述統(tǒng)計(jì)結(jié)果的分析如下：①教改組學(xué)生在學(xué)期末考試的主觀題分?jǐn)?shù)略高于對(duì)照組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮系網(wǎng)絡(luò)資源的優(yōu)勢(shì)，教師可搜集具有典型臨床表現(xiàn)患者的資料，以圖片、音頻、視頻等方式共享到平臺(tái)上，相對(duì)傳統(tǒng)課堂教學(xué)，學(xué)生更能直觀了解到疾病的發(fā)病特點(diǎn)及診治過(guò)程，對(duì)主觀題有相對(duì)更全面的認(rèn)識(shí)，故教改組主觀題分?jǐn)?shù)更高；②兩組學(xué)生的客觀題成績(jī)無(wú)明顯差異，考慮傳統(tǒng)教學(xué)模式在傳授基礎(chǔ)理論知識(shí)方面仍然發(fā)揮著重要的作用；③教改組平時(shí)總成績(jī)比對(duì)照組高16分，尤其表現(xiàn)在自學(xué)能力、臨床思維、團(tuán)隊(duì)合作及學(xué)習(xí)積極性方面，說(shuō)明翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)有效激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和探索欲；④教改組學(xué)生的教學(xué)滿意度調(diào)查的評(píng)分高于對(duì)照組，表明學(xué)生對(duì)教改模式是認(rèn)可的，認(rèn)為該課程設(shè)計(jì)形式課堂氛圍輕松，能提高學(xué)習(xí)積極性及臨床思辨能力，通過(guò)該教學(xué)模式的學(xué)習(xí)，學(xué)生能對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病知識(shí)有更廣泛、深刻的理解。

3 結(jié)語(yǔ)

將整合醫(yī)學(xué)模式下的翻轉(zhuǎn)課堂這一新教學(xué)方法引入內(nèi)分泌學(xué)的臨床教學(xué)工作，打破目前分系統(tǒng)、分?？频膫鹘y(tǒng)教學(xué)方式，以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)，以教學(xué)模塊為單元，對(duì)原有課程體系進(jìn)行整合，使得學(xué)生從入門(mén)開(kāi)始接觸到的就是內(nèi)分泌學(xué)整合理念，有利于其完成知識(shí)內(nèi)化并養(yǎng)成良好的行為規(guī)范和職業(yè)品質(zhì)，因而更符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所需要的醫(yī)學(xué)人才要求，同時(shí)多維度、開(kāi)放式的教學(xué)空間，也更好地契合了新時(shí)期內(nèi)分泌教學(xué)的要求，能更有助于高質(zhì)量教學(xué)的生成。