老齡化背景下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的PPP模式研究

伍自強(qiáng)， 程媛

（江西理工大學(xué)文法學(xué)院，江西 贛州341000）

“長壽時(shí)代”來臨，我國老齡化形勢日益嚴(yán)重，部分省市已經(jīng)跨入了深度階段。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與國外老年人長期照護(hù)制度類似，是新時(shí)代積極應(yīng)對(duì)老齡化的創(chuàng)新之舉，發(fā)揮“醫(yī)”和“養(yǎng)”的獨(dú)特優(yōu)勢，提供更全面的老齡服務(wù)，提高老年人的健康水平，是我國養(yǎng)老服務(wù)的必由之路。

黨的十八大以來，習(xí)近平對(duì)養(yǎng)老保障和為老服務(wù)工作作出系列指示和要求：“提高養(yǎng)老院服務(wù)質(zhì)量，關(guān)系2億多老年人口特別是4000多萬失能半失能老年人的晚年幸福，也關(guān)系他們子女工作生活，是涉及人民生活質(zhì)量的大事。”并且強(qiáng)調(diào)：“我國老年群體數(shù)量龐大，老年人用品和服務(wù)需求巨大，老齡服務(wù)事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展空間十分廣闊?！?/p>

2019年3月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見》，針對(duì)當(dāng)前養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展面臨的難點(diǎn)、痛點(diǎn)，做出一系列的制度設(shè)計(jì)和具體安排[1]。為貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的決策部署，進(jìn)一步擴(kuò)大養(yǎng)老服務(wù)供給、促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)消費(fèi)，民政部會(huì)商國家發(fā)展改革委等22個(gè)部門和單位，研究制定了《關(guān)于進(jìn)一步擴(kuò)大養(yǎng)老服務(wù)供給 促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)消費(fèi)的實(shí)施意見》（以下簡稱《實(shí)施意見》），并經(jīng)國務(wù)院常務(wù)會(huì)議審議通過?！秾?shí)施意見》直面在養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域供給側(cè)和消費(fèi)端存在的一些突出問題，如優(yōu)質(zhì)服務(wù)供給總體不足、養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施數(shù)量不夠、專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)人才缺口較大、養(yǎng)老服務(wù)結(jié)構(gòu)有待優(yōu)化等問題，以及養(yǎng)老服務(wù)消費(fèi)政策體系有待健全，服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、信用體系、監(jiān)管制度亟須加快完善等問題，有針對(duì)性地提出6個(gè)方面17條具體措施，進(jìn)一步培育發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)市場，推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)消費(fèi)健康有序發(fā)展[2]。

2019年6月14日，十三屆全國政協(xié)第二十四次雙周協(xié)商座談會(huì)中，中共中央政治局常委、全國政協(xié)主席汪洋提出：“健全養(yǎng)老服務(wù)體系事關(guān)億萬群眾福祉,事關(guān)社會(huì)和諧和經(jīng)濟(jì)發(fā)展；要深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于做好養(yǎng)老服務(wù)工作重要指示批示精神,堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想,立足我國優(yōu)秀傳統(tǒng)文化、基本國情和發(fā)展階段,發(fā)揮制度優(yōu)勢,加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào),積極構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會(huì)環(huán)境,讓老年人擁有幸福的晚年、后來人有可期的未來?！盵3]

PPP（Public-Private-Partnership）公私合作的模式能夠統(tǒng)籌集中政府和市場的優(yōu)勢，有效促進(jìn)公共領(lǐng)域的建設(shè)和公共服務(wù)的提供，因此，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)向全國推廣之際，有必要結(jié)合PPP模式實(shí)現(xiàn)發(fā)展方式的創(chuàng)新，將PPP模式運(yùn)用到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方式中。在政府主導(dǎo)的前提下，引入社會(huì)力量，增加醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的融資渠道和發(fā)展力量，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式在全國廣泛運(yùn)用，充分實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的養(yǎng)老優(yōu)勢。

一、相關(guān)概念

（一）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)

2013年，國務(wù)院文件中首次明確提出“醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展”；2016年，先后在全國90個(gè)城市和地區(qū)進(jìn)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)，各地扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式實(shí)踐。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，顧名思義，與傳統(tǒng)單一的養(yǎng)老模式最大不同點(diǎn)在于，將醫(yī)療部分也納入養(yǎng)老工作，二者結(jié)合，豐富養(yǎng)老內(nèi)容，提高整體服務(wù)的質(zhì)量，是結(jié)合我國實(shí)際情況的一種創(chuàng)新型的養(yǎng)老方式。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合可以與現(xiàn)存的其他養(yǎng)老方式相銜接，比如：養(yǎng)老機(jī)構(gòu)獲取醫(yī)療資質(zhì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)中增添養(yǎng)老護(hù)理、養(yǎng)老院與醫(yī)院簽訂合作協(xié)議、在社區(qū)養(yǎng)老中融合醫(yī)養(yǎng)服務(wù)、家庭養(yǎng)老充分發(fā)展全科醫(yī)生隊(duì)伍等等。我國老齡化形勢和醫(yī)養(yǎng)分離背景是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合“誕生”的直接原因，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老方式有利于為老齡人提供全方位和高質(zhì)量的服務(wù)，提高老齡人的幸福感，豐富我國的養(yǎng)老方式和養(yǎng)老服務(wù)體系，提高老齡人的健康水平，促進(jìn)老齡人參與社會(huì)活動(dòng)，繼續(xù)發(fā)揮自我價(jià)值，發(fā)揮人生余熱，實(shí)現(xiàn)積極老齡化。

（二）PPP模式

PPP是一種公私合作關(guān)系的模式，最早起源于西方，1982年由英國政府首次提出。20世紀(jì)70、80年代，西方經(jīng)濟(jì)停滯，福利國家政策失靈，各國紛紛探索改革，最初西方政府將私有力量引入公共領(lǐng)域，但面臨市場的逐利屬性與社會(huì)服務(wù)的公益屬性矛盾的問題，為了解決該困境，衍生出PPP模式。各國對(duì)其定義表述不一，在我國的政府文件中，一般將其稱為“政府與社會(huì)資本的合作模式”，定義為“政府和社會(huì)資本在基礎(chǔ)設(shè)施及公共服務(wù)領(lǐng)域建立的一種長期合作關(guān)系”[4]。我國在PPP模式上的應(yīng)用相對(duì)較晚，從20世紀(jì)末21世紀(jì)初開始“摸著石頭過河”，現(xiàn)已在各公共服務(wù)領(lǐng)域廣泛運(yùn)用，進(jìn)入規(guī)范化發(fā)展階段。

PPP模式根據(jù)不同的項(xiàng)目建設(shè)需要又可以分為不同的具體類型，比如有管理外包類的O&M（委托運(yùn)營）、MC（合同管理）模式，BLT（租賃型）、BOT（建設(shè)—經(jīng)營—轉(zhuǎn)讓）、BTO（建設(shè)—移交—運(yùn)營）等特許經(jīng)營類，BOO、TOO（建設(shè)/轉(zhuǎn)讓—擁有—運(yùn)營）等私有化模式。在PPP模式下，政府與社會(huì)資本不能僅僅是投融資的關(guān)系，而應(yīng)是緊密的合作伙伴的關(guān)系，在平等合作的前提下，做到利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，實(shí)現(xiàn)各索所需、提供服務(wù)、發(fā)展經(jīng)濟(jì)、改善民生。

二、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP模式的發(fā)展

（一）發(fā)展現(xiàn)狀

1.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP項(xiàng)目數(shù)量

我國PPP模式發(fā)展方興未艾，但是存在行業(yè)分布不均的現(xiàn)狀，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP項(xiàng)目數(shù)量少。根據(jù)全國PPP信息平臺(tái)數(shù)據(jù)整理，從圖1中可以直觀看出，各行業(yè)PPP項(xiàng)目數(shù)據(jù)差異大，養(yǎng)老行業(yè)數(shù)量少，共106個(gè)，僅占比1.16%，在19個(gè)行業(yè)中排第16位。圖2對(duì)養(yǎng)老領(lǐng)域PPP項(xiàng)目中的養(yǎng)老業(yè)、老年公寓和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合數(shù)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的PPP項(xiàng)目52個(gè)，數(shù)量在養(yǎng)老行業(yè)PPP模式中占比49.06%。

圖1 全國入庫PPP項(xiàng)目各行業(yè)分布

圖2 全國入庫養(yǎng)老各領(lǐng)域PPP項(xiàng)目占比

2.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP項(xiàng)目地域分布

從圖3和圖4全國入庫的養(yǎng)老PPP項(xiàng)目和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP項(xiàng)目各省市分布圖中可以明顯地看出，養(yǎng)老和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP項(xiàng)目總數(shù)在全國分布不均。就醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP項(xiàng)目分布來說，如圖4所示，除去未入庫的香港、澳門特別行政區(qū)和臺(tái)灣地區(qū)，山東15個(gè)，河南6個(gè)，湖南5個(gè)，江蘇4個(gè)，大部分省市入庫數(shù)量僅有1個(gè)或者2個(gè)，遼寧、天津、青海、寧夏等13個(gè)省市都是0個(gè)。

圖3 全國入庫養(yǎng)老PPP項(xiàng)目各省市分布

圖4 全國入庫醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP項(xiàng)目各省市分布

3.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP項(xiàng)目運(yùn)作方式

PPP項(xiàng)目可以有多種運(yùn)作方式：委托運(yùn)營的管理外包類，租賃、期限內(nèi)剝離的特許經(jīng)營類，永久化的私有化類等。從圖5可以看出：我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP項(xiàng)目運(yùn)作方式多樣，以BOT和BOO兩個(gè)為主，由政府負(fù)責(zé)建設(shè)，讓市場專業(yè)主體經(jīng)營，其中BOT項(xiàng)目22個(gè)，BOO項(xiàng)目17個(gè)，兩者占比達(dá)到了75%，ROT、TOT、TOT+BOT、TOT+BOO都只有1個(gè)，其他類型9個(gè)。其中回報(bào)機(jī)制中可行性缺口補(bǔ)助31個(gè)，使用者付費(fèi)的項(xiàng)目20個(gè)，政府付費(fèi)項(xiàng)目1個(gè)。

（二）可行性與必要性

1.政策導(dǎo)向

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展PPP模式符合國家的政策導(dǎo)向。21世紀(jì)以來，我國政府一直鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)力量加入養(yǎng)老行業(yè)的發(fā)展，對(duì)PPP模式應(yīng)用于養(yǎng)老領(lǐng)域給予了方向指導(dǎo)和政策支持，穩(wěn)步推進(jìn)PPP養(yǎng)老項(xiàng)目的落實(shí)[5]。表1列舉了部分出臺(tái)的支持政策，政府提供土地、資金等優(yōu)惠支持政策，降低準(zhǔn)入門檻，整合審批環(huán)節(jié)，鼓勵(lì)社會(huì)力量興辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，提供養(yǎng)老服務(wù)，參與養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展。

2.PPP模式優(yōu)化供給結(jié)構(gòu)

我國老齡化形勢嚴(yán)峻，已經(jīng)進(jìn)入中度老齡社會(huì)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是符合時(shí)代老齡趨勢的現(xiàn)存養(yǎng)老方式的有效補(bǔ)充。但是我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合面臨推廣模式單一的現(xiàn)狀，即主要是依靠政府的力量，由政府投資建設(shè)供給，由此必然導(dǎo)致供不應(yīng)求，致使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展緩慢。支持社會(huì)力量的進(jìn)入，鼓勵(lì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP模式發(fā)展，可以有效增加醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供給渠道，優(yōu)化供給結(jié)構(gòu)，政府和企業(yè)、其他社會(huì)力量共同提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。

圖5 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP項(xiàng)目運(yùn)作方式數(shù)量分布

表1 部分相關(guān)政府政策文件

3.PPP模式實(shí)現(xiàn)多方共贏

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP模式可以實(shí)現(xiàn)多方共贏。對(duì)政府機(jī)構(gòu)來說，緩解財(cái)政壓力，解放職能。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP模式有民間資本力量的加入，拓寬了融資渠道，可以有效減小政府的財(cái)政壓力和社會(huì)民生壓力。將政府從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)主要提供者的角色“解放”出來，更好地實(shí)施宏觀政策設(shè)計(jì)、服務(wù)監(jiān)管的行政職能，也符合當(dāng)今“放管服”改革的要求。對(duì)企業(yè)來說，可以降低風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)揮優(yōu)勢、創(chuàng)造收益。企業(yè)和政府合作，政府配套的鼓勵(lì)政策為企業(yè)提供了便利的優(yōu)惠條件，加之政企雙方風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，大大降低了企業(yè)的投資風(fēng)險(xiǎn)，企業(yè)發(fā)揮自己的人才優(yōu)勢、資金優(yōu)勢、專業(yè)優(yōu)勢和管理優(yōu)勢，創(chuàng)造收益。對(duì)社會(huì)來說，完善養(yǎng)老體系，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。PPP發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等養(yǎng)老行業(yè)是對(duì)我國養(yǎng)老體系的有效補(bǔ)充，有利于豐富養(yǎng)老方式，完善養(yǎng)老體系；同時(shí)政企合作、引入市場競爭機(jī)制，有利于提高養(yǎng)老服務(wù)的質(zhì)量，為老年人提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，滿足人民對(duì)美好生活的需要。

三、海外養(yǎng)老服務(wù)PPP模式

（一）英國

PPP模式在英國發(fā)展較早，最早嘗試是在醫(yī)療保健領(lǐng)域引入私人力量，進(jìn)行公私合作。與其他國家不同的是，英國在養(yǎng)老領(lǐng)域PPP模式運(yùn)作中，私人力量只負(fù)責(zé)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的外在項(xiàng)目，即機(jī)構(gòu)的設(shè)計(jì)、建設(shè)和集資，具體的養(yǎng)老服務(wù)提供還是由政府公共機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，保證服務(wù)提供的公共性、福利性。

（二）美國

20世紀(jì)60年代，美國政府開始實(shí)施PPP養(yǎng)老服務(wù)模式，十分重視社會(huì)機(jī)構(gòu)的發(fā)展。美國的PPP養(yǎng)老模式主要有三種形式：第一種，政府出資負(fù)責(zé)提供前期的養(yǎng)老設(shè)施建設(shè)，后期的日常運(yùn)營和管理由私人力量、社會(huì)團(tuán)體負(fù)責(zé)；第二種，私人力量和社會(huì)團(tuán)體出資，政府機(jī)構(gòu)來負(fù)責(zé)具體運(yùn)營；第三種，三者共同集資，最后由私人或團(tuán)體經(jīng)營[6]。美國具有相對(duì)完善的養(yǎng)老金制度：政府供給保障資金、企業(yè)供給養(yǎng)老金和個(gè)人負(fù)擔(dān)養(yǎng)老為三大支柱，分別占比21%、46.5%和32.5%。其在制度方面也比較健全，制定頒布了《美國老年人法案》《反歧視老年人法案》等法律和相關(guān)制度，為PPP的發(fā)展提供法律保障和制度護(hù)航。重視PPP項(xiàng)目的契約精神，政府與社會(huì)力量合作，承擔(dān)責(zé)任、分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)重視過程中的評(píng)估檢測和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

（三）新加坡

新加坡老齡化現(xiàn)象較為嚴(yán)重，政府十分重視養(yǎng)老業(yè)的發(fā)展，2005年左右，開始在各領(lǐng)域運(yùn)用并發(fā)展PPP模式。新加坡由中央公積金（CPF）負(fù)責(zé)兜底公民的教育、住房、養(yǎng)老和醫(yī)療等需求，由財(cái)政部負(fù)責(zé)PPP模式的運(yùn)轉(zhuǎn)，針對(duì)養(yǎng)老領(lǐng)域的PPP模式成立專門的項(xiàng)目小組。新加坡養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建設(shè)由政府統(tǒng)籌負(fù)責(zé)，但是由社會(huì)力量負(fù)責(zé)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的日常運(yùn)營和管理，政府頒布配套政策，提供不同程度的優(yōu)惠政策鼓勵(lì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展，而且那些得到認(rèn)可的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)還擁有社會(huì)募捐的權(quán)利。政府承擔(dān)集資責(zé)任的同時(shí)，還負(fù)責(zé)監(jiān)管職能，通過《老人院法令》等法律詳細(xì)規(guī)定養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和工作人員的權(quán)責(zé)，設(shè)立明確的懲罰機(jī)制，對(duì)機(jī)構(gòu)進(jìn)行日常監(jiān)管，規(guī)范機(jī)構(gòu)運(yùn)營，維護(hù)老齡人的權(quán)利[7]。

四、我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP模式發(fā)展面臨的困境

（一）配套法律政策不健全

第一，專門性法律缺失。PPP模式雖然在我國養(yǎng)老行業(yè)發(fā)展勁頭不足，但是已被廣泛運(yùn)用在市政工程、生態(tài)建設(shè)等公共領(lǐng)域。目前，PPP模式主要依靠政策推進(jìn)，政策主要起到鼓勵(lì)、支持和引導(dǎo)的功能，一定程度上缺乏強(qiáng)制性，要求宏觀不明確。在政府和社會(huì)力量的權(quán)利和義務(wù)方面、項(xiàng)目的準(zhǔn)入和運(yùn)行方面都缺乏法律的具體規(guī)定和保護(hù)，這也是造成部分領(lǐng)域PPP模式發(fā)展不足的部分原因。第二，政策規(guī)定不健全。政策具有以國家政策為主、內(nèi)容規(guī)定以宏觀為主的現(xiàn)實(shí)特點(diǎn)，普遍缺乏具體的指導(dǎo)意義，政策層面和執(zhí)行層面缺少橋梁連接。第三，政策落地難。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)本就是“多龍治水”局面，發(fā)展PPP模式關(guān)系的部門更多，從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合角度出發(fā)，養(yǎng)老問題歸民政部管理、醫(yī)療服務(wù)由衛(wèi)健委等機(jī)構(gòu)所屬、老人問題涉及老齡委、保險(xiǎn)又關(guān)系社保局等等；從PPP模式出發(fā)，也關(guān)系財(cái)政部、民政部等多個(gè)機(jī)構(gòu)，這必然導(dǎo)致PPP醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的落地難問題，也會(huì)造成行政的不作為和“搭便車”等負(fù)效應(yīng)。

（二）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP模式缺乏吸引力

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP模式雖然在養(yǎng)老領(lǐng)域占比49.06%，但是養(yǎng)老行業(yè)PPP模式在列舉的19個(gè)行業(yè)中排末尾第4，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP模式的推廣緩慢。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP模式發(fā)展慢主要有以下幾個(gè)原因，第一，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展不充分。我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式2016年開始試點(diǎn)運(yùn)行，還處在初期探索階段，尚未形成完善的運(yùn)行體系，存在譬如醫(yī)療服務(wù)未納入醫(yī)保、缺乏長期照護(hù)保險(xiǎn)等盲區(qū)。第二，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合公益性和市場逐利性的矛盾。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供的是養(yǎng)老服務(wù)，具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品的特性，由政府力量主導(dǎo)也是為了保證養(yǎng)老資源的公平配置。對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合而言，過多引入市場資本必然導(dǎo)致服務(wù)的競爭性和差異性，影響社會(huì)福利的實(shí)現(xiàn)。對(duì)于私人力量和社會(huì)團(tuán)體而言，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合這種公益性的項(xiàng)目投入大、風(fēng)險(xiǎn)大、回報(bào)少、周期長，與其市場性質(zhì)相違背，市場資本自身也偏向于城市建設(shè)等經(jīng)濟(jì)類的項(xiàng)目投入。第三，PPP項(xiàng)目切入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合難。小規(guī)模項(xiàng)目和復(fù)雜項(xiàng)目都難以采用PPP方式運(yùn)作[8]?，F(xiàn)實(shí)發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的機(jī)構(gòu)零散、規(guī)模不一，存在大量中小型的養(yǎng)老院，而且醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展有多種服務(wù)提供方式，比如嵌入式、合作式，都比較復(fù)雜，在社區(qū)+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式、醫(yī)院與養(yǎng)老院合作的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方式中，PPP項(xiàng)目都難以找到切入點(diǎn)。

（三）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP項(xiàng)目監(jiān)管和評(píng)估相對(duì)較難

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP模式方興未艾，還處于初期的引資發(fā)展階段，過程中的監(jiān)管和評(píng)估難，缺少規(guī)范化的機(jī)制。對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP項(xiàng)目的監(jiān)管和評(píng)估包括：服務(wù)提供者政府、社會(huì)力量、服務(wù)工作人員和服務(wù)享受者老齡人四個(gè)主體。首先，對(duì)政府自身而言，自己既是監(jiān)管機(jī)構(gòu)，又是被監(jiān)管機(jī)構(gòu)，監(jiān)管和評(píng)估必然缺乏效力和可信度。其次，對(duì)于社會(huì)資本而言，政府對(duì)其醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供的監(jiān)管和評(píng)估只能簡單地以硬件設(shè)施為主，評(píng)估其場所面積、種類和養(yǎng)老醫(yī)療設(shè)施配備等。但是對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的監(jiān)管和評(píng)估重點(diǎn)應(yīng)該是在醫(yī)養(yǎng)服務(wù)提供的質(zhì)量方面，由于沒有譬如高速、橋梁等一般性基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)驗(yàn)收的硬性指標(biāo)，服務(wù)質(zhì)量、老年人的感受更為復(fù)雜和主觀，難以標(biāo)準(zhǔn)化衡量，很難建立一套完善的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP項(xiàng)目監(jiān)管體系和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致日常的監(jiān)管評(píng)估操作流于形式，起不到實(shí)質(zhì)作用[9]。再次，對(duì)工作人員而言，對(duì)其工作過程情況缺乏監(jiān)管機(jī)制，提供服務(wù)過程中存在服務(wù)不到位甚至出現(xiàn)虐待老人等問題，而且不能像其他崗位那樣按照工作績效來進(jìn)行評(píng)估，服務(wù)的質(zhì)量靠老齡人、同事、領(lǐng)導(dǎo)的感受進(jìn)行衡量，具有主觀性和復(fù)雜性。最后，對(duì)老齡人缺乏入住身體健康情況的評(píng)估，會(huì)造成浪費(fèi)資源、資源不足的問題。

（四）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP項(xiàng)目區(qū)域發(fā)展不均衡

發(fā)展不均衡主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：第一，城鄉(xiāng)發(fā)展不均衡。受我國長期城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的影響，城市和農(nóng)村的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP項(xiàng)目發(fā)展極其不均衡，農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老發(fā)展緩慢，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP項(xiàng)目也是主要集中在城市。第二，省市發(fā)展不均衡。根據(jù)全國PPP平臺(tái)數(shù)據(jù)顯示，全國有13個(gè)省市沒有入庫的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP項(xiàng)目；發(fā)展最多的是山東等老齡化程度嚴(yán)重的省市，這些省市也是集中在省會(huì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好的大城市，省市和省內(nèi)發(fā)展不均衡。

五、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP模式發(fā)展的對(duì)策

（一）完善法律政策

法律制度缺失，政策的不健全增加了社會(huì)資本參與公私合作的不確定性，不利于PPP模式的發(fā)展。政府需要加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，借鑒海外建立專門的政企合作法律法規(guī)，對(duì)具體PPP模式的適用范圍、準(zhǔn)入機(jī)制、合作方式、主體權(quán)責(zé)等進(jìn)行具體的規(guī)定[10]。完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的相關(guān)法律法規(guī)；頒布醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專門性的法律或者在已有的養(yǎng)老法律制度中專門增加醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的部分，并對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展PPP模式進(jìn)行規(guī)范，完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP模式的政策規(guī)定。目前，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合公司合作還是依靠具體的政策進(jìn)行操作，政策制定要宏觀與微觀相結(jié)合，理論與實(shí)踐相統(tǒng)一，能夠指導(dǎo)具體的實(shí)踐操作。

（二）成立專門機(jī)構(gòu)

PPP模式涉及政府、私企、銀行等多方主體，運(yùn)行比較復(fù)雜，成立專門的機(jī)構(gòu)有利于統(tǒng)一管理和項(xiàng)目推進(jìn)。方法一：成立社會(huì)組織參與公共領(lǐng)域建設(shè)的專門機(jī)構(gòu)。根據(jù)不同領(lǐng)域劃為各個(gè)部門，負(fù)責(zé)不同領(lǐng)域的PPP模式的具體運(yùn)轉(zhuǎn)。方法二：成立專門的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或者委員會(huì)，專門負(fù)責(zé)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策制定、法規(guī)執(zhí)行、PPP模式具體運(yùn)作等等。兩種方法都有利于法規(guī)政策的執(zhí)行、合作的推進(jìn)以及過程的監(jiān)管評(píng)價(jià)，提高服務(wù)的質(zhì)量，擺脫多部門合作互相推諉、搭便車、效率低下等不良現(xiàn)象。

（三）建立風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制和利益分配機(jī)制

第一，完善風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的公私合作主要是政府和市場兩方主體共同承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，但風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)不均，社會(huì)資本不敢進(jìn)入。各方的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)要在項(xiàng)目合作書中進(jìn)行具體說明，政府和市場主體根據(jù)不同的角色承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，政府負(fù)責(zé)政策、法律法規(guī)變動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，項(xiàng)目的規(guī)劃、建設(shè)、運(yùn)營等風(fēng)險(xiǎn)由市場主體承擔(dān)，其他不可預(yù)測的風(fēng)險(xiǎn)由雙方共同承擔(dān)[11]。第二，完善利益分擔(dān)機(jī)制。社會(huì)資本作為市場力量最終目的是營利，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老領(lǐng)域的公共產(chǎn)品屬性不利于私人營利，因此要制定公平的利益分配機(jī)制。項(xiàng)目初期，政府要在政策、土地、稅收、貸款等方面給予優(yōu)惠，項(xiàng)目的具體運(yùn)行雙方需要有效溝通，制定雙贏的長效發(fā)展機(jī)制。

（四）完善準(zhǔn)入、評(píng)價(jià)和監(jiān)管機(jī)制

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供給的是養(yǎng)老服務(wù)，關(guān)系社會(huì)民生，市場力量又有逐利性的天然屬性，因此需要從準(zhǔn)入、運(yùn)行、結(jié)果等幾個(gè)方面全過程監(jiān)管醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP項(xiàng)目的運(yùn)作，保證服務(wù)質(zhì)量。首先，社會(huì)力量的準(zhǔn)入上，針對(duì)不同性質(zhì)的養(yǎng)老醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)社會(huì)力量的準(zhǔn)入進(jìn)行分別規(guī)定。對(duì)于公立的養(yǎng)老和醫(yī)療機(jī)構(gòu)只允許非營利組織參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合公私合作，保證基本養(yǎng)老服務(wù)的公共性；對(duì)于私人機(jī)構(gòu)旨在針對(duì)高收入群體的機(jī)構(gòu)，放寬市場準(zhǔn)入機(jī)制。其次，加強(qiáng)運(yùn)營過程的監(jiān)管和評(píng)價(jià)。如果政府只提供服務(wù)不進(jìn)行監(jiān)管，市場化運(yùn)行可能會(huì)造成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展達(dá)不到預(yù)期效果，因此，政府要負(fù)起監(jiān)管和評(píng)價(jià)的責(zé)任[12]，對(duì)企業(yè)資本運(yùn)行加強(qiáng)監(jiān)管，禁止挪用資金、亂收費(fèi)等現(xiàn)象的發(fā)生；對(duì)企業(yè)提供的服務(wù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，從各個(gè)主體出發(fā)制定全方位的、操作性強(qiáng)的評(píng)價(jià)體系，對(duì)企業(yè)提供的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，保證服務(wù)質(zhì)量。

（五）匹配人口結(jié)構(gòu)，平衡地區(qū)發(fā)展

根據(jù)我國各地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP模式發(fā)展不平衡的問題，匹配地區(qū)人口結(jié)構(gòu)，減少區(qū)域差異。根據(jù)各省人口老齡化、高齡化的差異程度，有差別、針對(duì)性地發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合公私合作模式，加大老齡化嚴(yán)重省市的資金、政策投入比例。同時(shí)，加大農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP模式的發(fā)展。農(nóng)村老年人口在我國仍然占很大的比重，不容忽視，政府加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老政策的傾斜，實(shí)行針對(duì)性的政策措施，比如對(duì)于稅收、土地等方面進(jìn)行減免優(yōu)惠，吸引市場力量的投資，減小城鄉(xiāng)發(fā)展差異，保證農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的提供。