石 濤 張 旭 李秀梅 王 飛 呂 俏 邢文忠

本文選取2018年12月1～2019年12月31日就診于大連市口腔醫(yī)院顳下頜關節(jié)門診被診斷為顳下頜關節(jié)盤絞鎖的患者40例，戴用再定位牙合墊，經過6個月的治療，比較治療前、后的臨床療效及磁共振成像中關節(jié)盤長度和盤-髁距離的變化。

資料和方法

1.病例資料：選取2018年12月1～2019年12月31日就診于大連市口腔醫(yī)院顳下頜關節(jié)門診的顳下頜關節(jié)盤絞鎖的患者40例。納入標準[1]：①臨床檢查依據(jù)最新2014版TMD雙軸診斷標準DC/TMD分類及診斷標準（病史或主訴有關節(jié)聲響，目前存在開口時一過性關節(jié)鎖住。臨床檢查開閉口運動時均有彈響，或開口或閉口及側方或前伸運動時有彈響；若檢查時出現(xiàn)關節(jié)絞鎖，則在手法輔助下可以開口）；②輔助檢查：MRI檢查開口位時關節(jié)盤在髁突前下方，閉口位時可回到髁突頂部。③牙周及牙體條件允許佩戴再定位咬合板。條件①②和③需同時符合。排除標準：①有嚴重骨關節(jié)系統(tǒng)性疾病，如類風濕性關節(jié)炎等；②顳下頜關節(jié)外傷或手術史，關節(jié)解剖位置變異；③不能堅持按療程完成治療。

2.治療方法：再定位牙合墊的制作和使用[2，3]：采用上頜模型制作再定位牙合墊。利用真空壓膜機將2mm后的透明硬樹脂膜片覆蓋在模型上，制作出牙合墊基底。利用自凝丙烯酸樹脂涂抹在牙合墊基底上并在患者口內確定下頜前伸的位置，這個位置一般是彈響或開口受限消失的位置。初期除進食外全天戴用咬合板。后逐漸改為夜間戴用，2～3周復診一次，調磨咬合板上不均勻的接觸點，戴用6個月后結束治療。

3.檢查和評價指標：①疼痛程度評價：采用視覺模擬尺（VAS）評估[4]，即將一條100mm長的直線，直線兩端分別標有無痛和極度疼痛，讓患者根據(jù)自己的疼痛體會在此直線上標記，所得的厘米數(shù)即為疼痛分值。分別記錄病人治療前后的疼痛分值。②關節(jié)彈響情況（%）：記錄治療前、后患者張閉口運動時有無關節(jié)彈響，并以百分數(shù)進行量化表示。③下頜功能運動指標[5]：分別記錄治療前后患者的無痛最大開口度（painless maximum opening，MVO）、下頜前伸距離（protrusion excursion，PE）、左側偏動距離（left lateral excursion，LLE）、右側偏動距離（right lateral excusion，RLE）。④閉口位時關節(jié)盤長度和盤-髁距離測量：患者顳下頜關節(jié)MRI檢查均使用雙側3英寸 TMJ表面線圈的 1.5TMRI成像儀（signa，general electric，milwaukee，WI）。所有掃描由同一研究員完成。采用顳下頜關節(jié)專用線圈，T1加權相自旋回波序列重復時間：3000ms；回波時間：20ms；圖像層厚1mm，間距0.3mm，矩陣像素為512×256。T2加權相自旋回波序列：重復時間為3800ms，回波時間為80ms，其余參數(shù)與T1一致。使用MB-Ruler測量軟件（精確到0.01mm）分別測出關節(jié)盤長度和盤-髁距離[6，7]。見圖1。

4.統(tǒng)計學方法：采用SPSS19.0分析軟件進行統(tǒng)計表分析，采用配對t檢驗對治療前、后疼痛分值，關節(jié)彈響情況，下頜運動功能指數(shù)，關節(jié)盤長度和盤-髁距離的變化進行統(tǒng)計學分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

治療前40例患者最大張口時疼痛分值VAS平均值為（5.81±1.12）；治療結束時VAS平均為（1.24±0.78）。統(tǒng)計學分析治療前、后VAS平均值比較P＜0.05。

治療前40例患者關節(jié)彈響平均值為（64.35±1.50）；治療后關節(jié)彈響平均值為（8.55±1.20）。統(tǒng)計學分析治療前、后關節(jié)彈響平均值比較P＜0.05。

40例患者戴用再定位牙合墊，經過6個月治療后，無痛最大開口度，下頜前伸距離及下頜左右側偏動距離均有明顯增加。見表1。

圖1 AB+BC是關節(jié)盤長度 CD是盤-髁距離

40例關節(jié)盤可復性移位伴絞鎖的患者，經再定位咬合板治療前、后，均進行磁共振檢查，分別測量關節(jié)盤長度和盤-髁距離。其中關節(jié)盤長度在治療前、后無明顯改變，盤-髁距離治療后明顯小于治療前，見表2。

表1 下頜運動功能檢測

表2 治療前后關節(jié)盤長度和盤-髁距離變化

討 論

TMD是口腔頜面部非牙源性疼痛的主要原因，為影響人類健康的四大口腔流行病之一[8]。顳下頜關節(jié)盤移位為TMD的常見亞類，分為可復性盤移位、可復性盤移位伴絞鎖、不可復性盤移位伴開口受限、不可復性盤移位不伴開口受限[9]。關節(jié)盤絞鎖是由于關節(jié)盤移位時間過長，患者會有長期的關節(jié)彈響史，當患者主訴關節(jié)絞鎖并卡住時，可以輕微移動下頜并使其回到正常功能位。如果下頜運動過程中移位的關節(jié)盤不能復位，患者會出現(xiàn)張口受限或者張口軌跡明顯的偏移的癥狀。在某些情況下，關節(jié)盤復位時會聽見較大的彈響聲。在關節(jié)盤復位后，下頜運動幅度恢復正常。在很多情況下，在關節(jié)盤復位之前，把下頜保持在稍偏后的位置就會消除絞鎖感，甚至在長閉口的過程中也是如此。在張口過程中關節(jié)盤復位時，上下切牙企鵝嵴之間的距離常較閉口過程中關節(jié)盤重新移位時的大[10，11]。

傅開元[12]等發(fā)現(xiàn)由關節(jié)盤絞鎖發(fā)展為不可復性關節(jié)盤前移位的患者占近30%，相比單純的關節(jié)彈響患者，關節(jié)盤絞鎖患者更易進展為不可復性盤前移位。因此，對于關節(jié)盤絞鎖的患者，應盡可能恢復良好的盤突關系。

再定位牙合墊以其厚度升高垂直距離，同時以設定的尖窩關系誘導下頜向前滑動，如此使髁突“追上”前移位的關節(jié)盤并保持這一位置，將兩者的關系調節(jié)到較適宜的狀態(tài)，因而彈響疼痛癥狀可消失或減輕。在牙合墊的“夾板”作用下，盤-突之間的受損韌帶纖維可在此較穩(wěn)定的治療性頜位關系中逐漸修復。最終，在撤出牙合墊后盤-突仍能保持正常關系，彈響疼痛癥狀消失[13，14]。再定位牙合墊主要用于治療可復性關節(jié)盤移位、關節(jié)彈響（單聲或開閉口往返彈響）、間斷性或慢性關節(jié)盤絞鎖；也可以治療某些炎癥性紊亂。其治療目的不在于永久改變下頜的位置，而在于暫時改變下頜的位置，以穩(wěn)固關節(jié)盤或增加盤后組織的適應性。再定位牙合墊雖然是一種可逆性的咬合治療手段，但如果醫(yī)師對牙合墊治療缺乏全面的認識，患者對治療的依從性不高，牙合墊治療也會導致嚴重的不良作用，因此患者合作性是影響牙合墊療效的重要的非疾病性因素。建議臨床上對于不能堅持戴用，或者對治療理解不夠而不能反應戴用時的不適癥狀的患者，不予以牙合墊治療[15]。

再定位牙合墊治療目標是減輕（消除）疼痛、改善功能、提高生活質量[16]。因此對其治療效果的評價應從疼痛減輕程度、功能改善程度和解剖結構的改善等方面來反應。本研究通過疼痛模擬尺（VAS評分法）、關節(jié)彈響情況、下頜功能運動、MRI影像學定量檢查，全面評價再定位牙合墊在治療關節(jié)盤絞鎖患者的臨床療效和關節(jié)盤位置的改變。結果說明再定位牙合墊通過改善盤-突關系減輕盤后組織的負荷，能夠明顯的解除關節(jié)的不適癥狀。

本研究通過MRI，定量的測量了治療前、后關節(jié)盤長度和盤-髁距離的變化。結果顯示，患者經過再定位牙合墊的治療后，關節(jié)盤與髁突的距離明顯縮短，即關節(jié)盤前移位得到明顯改善，多數(shù)患者關節(jié)盤后帶治療后位于髁突頂部，盤分界線與髁突十二點位垂線形成的夾角在前后10°之內，恢復正常盤-髁關系。而治療前、后關節(jié)盤長度未見明顯改變，說明關節(jié)的適應性改建是一個長期緩慢的過程。