醫(yī)院財務(wù)內(nèi)控管理淺談

摘要：醫(yī)院的內(nèi)控制度是合理保證醫(yī)院在合法合規(guī)、資產(chǎn)安全、財務(wù)報告及相關(guān)信息真實完整，有效防范舞弊和預(yù)防腐敗，提高服務(wù)效率和效果，促進醫(yī)院實現(xiàn)發(fā)展目標的重要管理手段。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院財務(wù);預(yù)算管理;成本管理;資產(chǎn)管理

一、預(yù)算

預(yù)算實質(zhì)是為醫(yī)院根據(jù)歷史數(shù)據(jù)進行預(yù)測和籌劃，科學(xué)合理配置支出結(jié)構(gòu)，進而推動實現(xiàn)醫(yī)院目標的一種管理方法。它是一種預(yù)測，一種控制手段，一種協(xié)調(diào)。預(yù)算是為數(shù)不多的可以將成本、績效、收入等項目融合于一個體系中的管理方法之一。其覆蓋面廣，通過預(yù)算的管理流程能夠全程跟蹤的綜合管理體系，為促使醫(yī)院規(guī)劃目標更好實現(xiàn)提供有效保證。凡事預(yù)則立，不預(yù)則廢，因此，預(yù)算管理在現(xiàn)時激烈競爭中屬于必不可少的管理工具。

但是，現(xiàn)時大部份醫(yī)院都會存在普遍問題，首先，全院上下員工對預(yù)算管理的理念不強，大家都認為預(yù)算管理只是一些數(shù)字的組合，關(guān)于數(shù)據(jù)，只是財務(wù)科的事情，許多科室及部門并不積極參與其中，導(dǎo)致財務(wù)科與科室之間缺乏有效溝通。其次，預(yù)算編制項目不夠細化，指標分解不具體，失去了編制意義。最后，缺乏嚴格的預(yù)算執(zhí)行授權(quán)審批制度，導(dǎo)致科室不重視，隨意性大，執(zhí)行約束力度不夠，得不到有效監(jiān)管，導(dǎo)致預(yù)算管理目標難以實現(xiàn)，形同虛設(shè)。而且沒有財務(wù)會計人員專人負責(zé)，重視程度不夠。

為了使預(yù)算有效實施，建議首先加大預(yù)算宣傳的力度，使全院職工知道預(yù)算的重要性及預(yù)算編制的意義，做好預(yù)算可以使醫(yī)院的績效達到什么預(yù)期效果，發(fā)動全院職工積極參與。其次建立預(yù)算委員會，院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任預(yù)算委員會組長，財務(wù)科長擔(dān)任副組長，相關(guān)職能科為委員會成員，制定三上二下的預(yù)算流程，并建立科室溝通協(xié)調(diào)小組，以財務(wù)科為主導(dǎo)，聯(lián)合經(jīng)管辦、醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科、護理部、人事科、科教科、總務(wù)科、藥學(xué)科、設(shè)備科等多個職能部門與科室協(xié)調(diào)溝通，從醫(yī)院運營、人員配置、科室科研、設(shè)備購置、藥品控制、日常費用開支等多維角度發(fā)現(xiàn)醫(yī)院現(xiàn)階段存在的問題，發(fā)掘科室潛力，尋找有效的、科學(xué)的適合科室發(fā)展方向的方法。最后，建立完善的預(yù)算信息管理系統(tǒng)，把全面預(yù)算的龐大數(shù)據(jù)通過系統(tǒng)根據(jù)不同項目需求，設(shè)置有效的預(yù)算方法，可根據(jù)自身醫(yī)院的要求，按照某些財務(wù)指標設(shè)定目標值，如：出院病人數(shù)、門診人次、門診收費水平、人均住院費用、病床周轉(zhuǎn)率等。根據(jù)醫(yī)院自身戰(zhàn)略目標，按照一定比例計算所需成本，并按支出結(jié)構(gòu)落實各支出金額，超出金額通過緩急輕重執(zhí)行審批，再運用實用的財務(wù)指標，多角度評價整個預(yù)算過程，真正從源頭抓起，實行沒有預(yù)算不執(zhí)行的有效控制，循序漸進地完善全面預(yù)算。

二、成本

在醫(yī)院收入穩(wěn)定的情況下，成本費用支出的多少直接影響一間醫(yī)院收支結(jié)余，很多醫(yī)院在成本結(jié)構(gòu)方面不夠理想。人員經(jīng)費占比不高，藥品比例超出合理范圍，衛(wèi)生材料沒設(shè)二級倉庫，固定資產(chǎn)購置量大，其他費用處理方式較為固化。一方面是沒有將事前成本預(yù)算嚴格落實執(zhí)行，另一方面，財務(wù)人員的水平還停留在財務(wù)會計角色上，沒有真正從管理會計思維做出專業(yè)成本分析，并沒有真正起到事中的監(jiān)督和控制作用。使成本費用一直居高不下。

（一）人力成本是醫(yī)院成本的重要組成部份，人員經(jīng)費占總成本比重不高，可通過完成崗位工作量總用時和有效工作時間進行比對，判斷人力資源是否浪費，是否存在滿編的情況下，加班費依然居高不下，導(dǎo)致該增加的項目得不到增加，影響人力成本經(jīng)費結(jié)構(gòu)。建議：（1）提高人員經(jīng)費占比的同時要調(diào)整人員經(jīng)費結(jié)構(gòu)，減少不必要的人力資源開支，節(jié)約出來的費用以提高職工福利。（2）合理調(diào)整藥品材料支出結(jié)構(gòu)，降低藥品和衛(wèi)生材料比重提升職工福利費，如此一來，不僅可讓所有職工受益，更可高質(zhì)量提高人員經(jīng)費占比。

（二）藥品及衛(wèi)生耗材，自取消加成后，除中藥飲片，西藥及成藥、衛(wèi)生耗材收入已經(jīng)不再是增收的主要來源，從盈余角度考慮，西藥及成藥、衛(wèi)生材料收入與成本是同時確認的，不但沒有增加利潤，反而還會產(chǎn)生因采購、倉儲、管理成本等費用，變成負利潤。對醫(yī)院并沒有任何利潤上升空間。建議：（1）首先，繼續(xù)嚴控藥品比例，結(jié)合醫(yī)保的DRGS政策，與藥學(xué)科共同規(guī)范臨床醫(yī)生開出處方藥品的路徑，共同制定各科的藥品比例。超出預(yù)算的科室需按照績效方案作相應(yīng)的懲罰。其次，大力增加能提高醫(yī)療服務(wù)價格的治療項目，與科室溝通，充分利用醫(yī)療設(shè)備多開展治療項目，爭取彌補取消藥品加成后造成的損失。（2）可通過藥事管理科監(jiān)督臨床使用藥品情況，制定合理的用藥方案，能使用同效低價藥物盡量使用低價藥。（3）減少藥品倉儲成本，加快藥品周轉(zhuǎn)速度，不積壓藥品，減輕醫(yī)院壓力。（4）在手術(shù)室、檢驗科、介入室、放射科等耗材重點使用科室設(shè)置二級倉庫，加強使用環(huán)節(jié)的管控，科室將原來的“以領(lǐng)代銷”的一貫思維改為“實領(lǐng)實銷”模式，規(guī)范各科室的操作流程，杜絕浪費，使不可收費耗材得到有效控制。每月與HIS對賬，還可對高值耗材采用條碼追溯管理，有效控制成本。

綜合考慮，應(yīng)該改變傳統(tǒng)思維，建議可進一步與上級部門探討把藥品銷售社會化，以收取代銷手續(xù)費方式的可行性，通過收取手續(xù)費，不但可以減少虧損，還可以不用墊付資金，減少現(xiàn)金流出，同時也可盤活藥企資金的周轉(zhuǎn)。從長遠來看，較符合市場發(fā)展規(guī)律。

（三）固定資產(chǎn)成本控制方面，沒有從事前得到有效控制，預(yù)缺乏嚴格預(yù)算審批，購買回來后，并沒充分利用固定資產(chǎn)，使其利益最大化，容易出現(xiàn)固定資產(chǎn)閑置現(xiàn)象。閑置的資產(chǎn)會不但沒有產(chǎn)生經(jīng)濟效益，而且還會加大購置成本及折舊成本，加重醫(yī)院的成本負擔(dān)。

建議：通過固定資產(chǎn)盤點，及時發(fā)現(xiàn)問題，才能提出對醫(yī)院更合理的購置需求。加強對申購資產(chǎn)可行性論證，并且對已使用的資產(chǎn)達到10萬元以上，要求歸口職能科室對使用科室進行資產(chǎn)使用情況績效評價，看是否達到預(yù)期收益，并分析未達到原因。對于閑置資產(chǎn)，科室必須及時上報，醫(yī)院作出合理調(diào)劑，減少重復(fù)性的購置支出。

（四）其他費用方面，則可以通過財務(wù)核算手段合理減少當(dāng)期費用。如一些大額費用，文件規(guī)定符合條件的可按照金額大小轉(zhuǎn)入待攤費用，逐年分攤。

合理的成本結(jié)構(gòu)，理想的成本管理目標，是需要我們從財務(wù)會計的思維走向管理會計的思維，不是只停留在簡單的財務(wù)核算上，而是需要把更多精力投放在內(nèi)控管理上，并且需要從觀念上得到轉(zhuǎn)變，從之前的管理重點放在“一定要發(fā)生的成本”轉(zhuǎn)變?yōu)閷Τ杀緦嵤┦虑邦A(yù)算規(guī)劃控制。不再以典型的財務(wù)邏輯收入大于成本為標準，而是盡可能把醫(yī)療業(yè)務(wù)活動開展期間所消耗的費用進行統(tǒng)計核算歸集到最小單位，包括從接診、接收病人、入院檢查、手術(shù)、看診、治療、取藥、跟蹤售后等形成整個價值鏈，將成本分解，精細化分解各環(huán)節(jié)成本，即等于從總體上考慮成本管理及控制，借助成本管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)利益最大化。

三、績效

績效是按照自身醫(yī)院不同的模式進行設(shè)置。但現(xiàn)在很多醫(yī)院還是停留在老式的設(shè)置方案上，方法不夠科學(xué)，不夠細致。主要體現(xiàn)在如下幾方面：

（一）科室收治的重癥病人，其出院人均指標不高，病床周轉(zhuǎn)率慢，責(zé)任卻比一些收入高的科室要重，但績效的體現(xiàn)卻往往不及一些收治輕病人、周轉(zhuǎn)快的科室。

（二）計算方法與工作職責(zé)不成正比，有失公平。

建議：1.參照平衡計分卡方式，對工作量指標及非工作量指標進行綜合評價。除了按照工作量來計算，還應(yīng)該根據(jù)科室的服務(wù)、護理的技術(shù)、醫(yī)療事故的次數(shù)、病人出院后的追蹤服務(wù)等非工作量指標進行綜合評價分析。2.設(shè)立人員類別標準，工作量不能量化的科室根據(jù)學(xué)歷、職稱統(tǒng)一標準，不分設(shè)多個名目借以作為績效計算標準。3.可嘗試改變不夠完善的績效評價方案，有條件醫(yī)院甚至可通過第三方測評公司客觀對醫(yī)院的績效方案進行改革完善，使其更客觀、更公平、更公正。

由于財務(wù)內(nèi)控內(nèi)容覆蓋面很廣，從廣義來說，分為上述的幾大模塊項目管理，但從狹義來說，每個模塊都具有自身的業(yè)務(wù)流程所屬制度，如果要做到醫(yī)院精細化管理，還需要細化每個具體業(yè)務(wù)流程，才能把醫(yī)院內(nèi)控做得更好。

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作者簡介：盧詠華（1979—），女，廣東人，中級會計師，本科，主要從事醫(yī)院財務(wù)管理研究。