劉劍 王婷 鄧光程

〔摘要〕 目的 觀察排石湯促進(jìn)上尿路結(jié)石患者輸尿管軟鏡碎石術(shù)后殘余結(jié)石排出的臨床療效。方法 將102例輸尿管上段結(jié)石、腎結(jié)石患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各51例，兩組患者均行輸尿管軟鏡碎石術(shù)，觀察組患者術(shù)后加用中藥排石湯輔助治療2周。于術(shù)后第4周、第8周觀察兩組患者腎絞痛發(fā)生率及凈石率，同時監(jiān)測觀察組有無藥物不良反應(yīng)。結(jié)果 術(shù)后觀察組腎絞痛發(fā)生率為9.8%，對照組為25.5%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后4周及術(shù)后8周的凈石率分別為96.1%和98.0%，對照組分別為82.4%和86.3%，兩組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者服用中藥排石湯過程未發(fā)生藥物相關(guān)不良反應(yīng)。結(jié)論 中藥排石湯能有效促進(jìn)上尿路結(jié)石患者輸尿管軟鏡碎石術(shù)后殘余結(jié)石的排出，提高凈石率，降低腎絞痛的發(fā)生率，且無明顯不良反應(yīng)，因而中藥排石湯輔助輸尿管軟鏡術(shù)后排石有臨床推廣價值。

〔關(guān)鍵詞〕 上尿路結(jié)石;排石湯;輸尿管軟鏡碎石術(shù);臨床療效

〔中圖分類號〕R256.52? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.08.017

〔Abstract〕 Objective To observe the clinical efficacy of Paishi Decoction in the treatment of residual calculi removal for patients with upper urinary stone after flexible ureteroscopic lithotripsy. Methods A total of 102 patients with upper ureteral stones or kidney stones were randomly divided into 51 cases in the observation group and 51 cases in the control group， and the patients in both groups were treated with flexible ureteroscopic lithotripsy. Patients in the observation group were add Chinese medicine Paishi Decoction for 2 weeks after surgery. The incidence of renal colic and the rate of stone clearance were observed at the 4th week and the 8th week after operation. At the same time， the observation group was monitored for adverse drug reactions. Results The incidence of renal colic was 9.8% in the observation group， and 25.5% in the control group. The difference between the 2 groups was statistically significant （P<0.05）. The stone removal rate in the observation group at 4 weeks and 8 weeks after operation were 96.1% and 98.0%， and that in the control group were 82.4% and 86.3%， respectively. The difference was statistically significant （P<0.05）. There were no drug-related adverse reactions in the observation group after taking Chinese medicine Paishi Decoction. Conclusion Chinese medicine Paishi Decoction can effectively promote the removal of stone fragments for patients with upper urinary stone after flexible ureteroscopic lithotripsy， improve the stone-cleaning rate and reduce the incidence of renal colic. The treatment has no obvious adverse reactions， so the Chinese medicine Paishi Decoction assists calculi removal after flexible ureteroscopic lithotripsy has value for clinical promotion.

〔Keywords〕 upper urinary stone; Paishi Decoction; flexible ureteroscopic lithotripsy; clinical observation

泌尿系結(jié)石是我國泌尿外科最常見疾病之一，居泌尿外科住院病人首位。隨著生活水平日益提高，上尿路結(jié)石的發(fā)病率近年來有增高趨勢。輸尿管軟鏡處理上尿路結(jié)石具有療效確切、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，應(yīng)用越來越廣[1]。但越來越多的研究發(fā)現(xiàn)輸尿管軟鏡處理上尿路結(jié)石后，存在體內(nèi)殘留結(jié)石短期內(nèi)無法排凈的缺點，殘余結(jié)石成為新的結(jié)石核心，引起結(jié)石復(fù)發(fā)，造成輸尿管再次梗阻、疼痛等癥狀的發(fā)生[2]。為此，我們對行輸尿管軟鏡治療的上尿路結(jié)石患者加用中藥排石湯輔助術(shù)后排石治療，取得了較好的臨床療效，提高了術(shù)后凈石率，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

觀察對象為2017年2月至2019年2月長沙市第四醫(yī)院收治的102例上尿路結(jié)石患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，其中觀察組51例，對照組51例。觀察組男性28例，女性23例;年齡29～68（51.1±13.4）歲;腎結(jié)石33例，輸尿管結(jié)石18例;結(jié)石直徑1.2～2.5（1.81±0.35） cm。對照組男性27例，女性24例;年齡24～70（49.9±11.6）歲;腎結(jié)石29例，輸尿管結(jié)石22例;結(jié)石直徑1.1～2.4（1.75±0.43） cm。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 病例選擇

1.2.1? 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)? 參照2014年版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[3]中上尿路結(jié)石相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)泌尿系CT等影像學(xué)檢查確診。

1.2.2? 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)? 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中濕熱蘊結(jié)證辨證標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3? 納入標(biāo)準(zhǔn)? （1）符合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）單側(cè)輸尿管上段結(jié)石或腎結(jié)石，且輸尿管結(jié)石直徑≤1.5 cm、腎結(jié)石最大直徑≤2.5 cm;（3）年齡在18～70周歲之間;（4）1個月內(nèi)未采用體外沖擊波碎石等其他排石手段治療;（5）患者及家屬同意并選擇輸尿管軟鏡手術(shù)治療，簽署手術(shù)同意書。

1.2.4? 排除標(biāo)準(zhǔn)? （1）合并有嚴(yán)重心、肺等內(nèi)臟疾病及惡性腫瘤者，不能控制的全身出血性疾病，未控制的泌尿道感染;（2）雙側(cè)上尿路結(jié)石;（3）妊娠期、哺乳期婦女;（4）年齡在18周歲以下或70周歲以上者;（5）合并膀胱結(jié)石等其他需要同時處理的疾病;（6）嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)畸形、尿道狹窄，造成截石位困難、腔內(nèi)手術(shù)無法進(jìn)行者。

1.3? 治療方法

兩組患者均采用輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)微創(chuàng)手術(shù)治療。手術(shù)方法：患者全身麻醉后取截石位，常規(guī)絡(luò)合碘消毒、鋪巾。置入F8/9.8德國狼牌輸尿管硬鏡（Wolf），排空膀胱，找到患側(cè)輸尿管開口，置入輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲。順輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲進(jìn)入輸尿管內(nèi)探查，如為輸尿管上段結(jié)石推入腎盂內(nèi)。所有患者均觀察到腎盂輸尿管交界處，保留斑馬導(dǎo)絲后退鏡。順斑馬導(dǎo)絲置入COOK輸尿管擴(kuò)張鞘，退出輸尿管擴(kuò)張鞘內(nèi)芯，固定好斑馬導(dǎo)絲。準(zhǔn)備好OLYMPUS P6輸尿管軟鏡，插好200 μm鈥激光光纖。順著輸尿管擴(kuò)張鞘置入輸尿管軟鏡，邊進(jìn)鏡邊觀察。進(jìn)入腎盂腎盞，檢查各可見腎盂腎盞，找到結(jié)石。設(shè)定鈥激光能量1.0 J，頻率20 Hz，擊碎結(jié)石。再次檢查各可見腎盂腎盞，退鏡。順斑馬導(dǎo)絲留置F6號D-J管，留置導(dǎo)尿管。

觀察組患者術(shù)后加用排石湯（方藥組成：石韋10 g，瞿麥10 g，茯苓10 g，萹蓄10 g，木通10 g，白術(shù)10 g，海金沙10 g，杜仲10 g，車前子10 g，金錢草15 g，滑石30 g，甘草5 g）口服，一次200 mL，每天2次，連續(xù)治療2周。兩組患者術(shù)后均囑其多飲水（2 500～300 mL/d），保持尿量≥2 000 mL/d。

1.4? 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《尿石癥中西醫(yī)結(jié)合診療規(guī)范（試行）》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]制定。所有患者均在術(shù)后4周、術(shù)后8周復(fù)查，以明確術(shù)后殘石是否排凈。復(fù)查方法采用泌尿系平片或泌尿系CT平掃。結(jié)石排凈：（1）臨床癥狀消失，復(fù)查泌尿系平片或泌尿系CT平掃檢查提示結(jié)石全部排出;（2）臨床癥狀消失，復(fù)查泌尿系平片或泌尿系CT檢查提示結(jié)石絕大部分排出，剩余結(jié)石最大直徑≤4 mm。否則，認(rèn)為結(jié)石殘留，記錄為結(jié)石未排凈。腎絞痛發(fā)生：術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)腰腹部疼痛，休息后不能緩解，需要使用鎮(zhèn)痛藥物治療才能緩解，記錄為有腎絞痛發(fā)生。

1.5? 統(tǒng)計分析

應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料用“x±s”表示，t檢驗;計數(shù)資料用“例（%）”表示，？字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，無明顯手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)。觀察組患者服用排石湯過程未發(fā)生藥物相關(guān)不良反應(yīng)。術(shù)后觀察組腎絞痛發(fā)生率為9.8%，對照組為25.5%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后4周及術(shù)后8周的凈石率分別為96.1%和98.0%，對照組分別為82.4%和86.3%，兩組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所稱的“泌尿系結(jié)石”，當(dāng)屬于中醫(yī)學(xué) “石淋”范疇。《證治準(zhǔn)繩》云：“膀胱為水臟，熱甚則生濕，濕生則水液渾，凝結(jié)而為淋……過食膏梁厚味，脾受積食之氣，積濕生熱傳入膀脫亦致為淋。濕熱蘊結(jié)下焦，尿液受其煎熬，日積月累結(jié)為砂石，成為石淋?！庇帧吨x映廬醫(yī)案·小便不通》言“小便之通與不通，全在氣之化與不化”，故濕熱蘊結(jié)，氣機(jī)不暢，則腎與膀胱氣化不利，見小便短澀、頻數(shù)?！吨胁亟?jīng)》云：“虛傷真氣，邪熱漸深，又如水煮鹽，火大水少，鹽漸成石?！庇纱丝梢?，后世醫(yī)家多認(rèn)為，石淋為下焦?jié)駸峋锰N，煎熬津液，日積月累，雜質(zhì)結(jié)為砂石，滯留于腎或膀胱[6]，阻礙氣血運行，傷及血絡(luò)，“不通則痛”，故見腹中絞痛、便血等。本病多因外感濕熱之邪，或過食膏梁厚味，致濕熱蘊結(jié)侵襲下焦，形成尿石癥。治宜清熱利濕、行氣活血、通淋化石，恢復(fù)腎與膀胱的氣化，加速排石，但少數(shù)患者由于結(jié)石過大，梗阻尿路，反會因為通利而加重梗阻，故宜辨證論治，排化結(jié)合[7]。

上尿路結(jié)石是泌尿系結(jié)石中最常見的結(jié)石類型，是引起腎絞痛最常見的原因。上尿路結(jié)石引起腎絞痛發(fā)作的典型臨床表現(xiàn)為疼痛劇烈難忍，陣發(fā)性發(fā)作于腰部或上腹部，可有放射痛。上尿路結(jié)石可引起梗阻，造成腎臟積水，不及時處理，可影響腎臟功能，合并感染時可引起膿毒血癥，危及生命[8-9]。上尿路結(jié)石的治療原則是最大限度去除結(jié)石，解除梗阻，保護(hù)腎臟功能[10]。以往上尿路結(jié)石的治療多采用體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)、開放手術(shù)等。體外沖擊波碎石治療為間接碎石治療，療效不確切，有時需多次治療，碎石后結(jié)石需自行排出，碎石因形狀大小不一，排石過程可能造成輸尿管梗阻，同時沖擊波可能造成腎臟損傷，形成腎臟包膜下血腫、腎臟萎縮等;經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)療效確切，但需建立人工通道，對腎臟本身損傷較大，手術(shù)風(fēng)險較高，可能因腎臟出血切腎可能;開放手術(shù)療效確切、手術(shù)安全，但對人體損傷較大，需切斷腰部肌肉、皮神經(jīng)等，對后期勞動力有一定影響，同時形成長約20 cm手術(shù)疤痕，影響美觀，已經(jīng)越來越不被人接受。目前國內(nèi)外泌尿外科專家共識，輸尿管軟鏡是處理輸尿管上段結(jié)石和直徑小于2.0 cm腎結(jié)石的首選方法[11-12];隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的成熟和手術(shù)醫(yī)生手術(shù)技巧的提升，輸尿管軟鏡已經(jīng)能夠較好地處理>2.5 cm的腎結(jié)石[13]。但是，輸尿管軟鏡碎石后均會殘留結(jié)石，后期排石仍是需要關(guān)注的重點。臨床上習(xí)慣將治療后殘留結(jié)石的直徑不超過4 mm定義為殘余碎片，≥5 mm的結(jié)石定義為殘余結(jié)石。臨床無意義殘石指治療后結(jié)石殘余物直徑≤4 mm，無尿路感染或者其他任何癥狀者。越來越多的研究表明，輸尿管軟鏡碎石術(shù)后，直徑>4 mm的殘余結(jié)石，其術(shù)后1年內(nèi)結(jié)石增大，發(fā)生并發(fā)癥，需要再次手術(shù)的可能性增加，因而建議盡早采取改變體位、體外物理振動排石[14]等方式促進(jìn)碎石術(shù)后結(jié)石排出。

本研究兩組患者均采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石手術(shù)治療，觀察組患者術(shù)后加用中藥排石湯輔助治療2周。排石湯由石韋散、八正散化裁而來[15-16]，方中重用金錢草為君藥，具有清熱解毒、利尿通淋之功;海金沙歸膀胱經(jīng)，清熱利濕通淋，為治療淋證疼痛的要藥;石韋清熱涼血、利尿通淋止痛;瞿麥全草入藥，有較好的清熱、利尿、破血通經(jīng)功效;萹蓄、車前子、木通清熱利濕，利尿通淋;滑石清熱利尿，滑利竅道，以緩小便頻澀疼痛之感，甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏清熱利濕、通淋排石之功。另外，現(xiàn)代中藥研究表明，金錢草可以增加尿量、輸尿管內(nèi)壓力、促進(jìn)輸尿管蠕動，加速結(jié)石下移排出，且能夠抑制草酸鈣結(jié)晶、尿酸鹽結(jié)石形成，具有抗炎鎮(zhèn)痛、細(xì)胞免疫抑制作用[17-20];海金沙可降低患者術(shù)后泌尿系統(tǒng)疼痛[21];萹蓄有助于利尿、降壓、抗菌等，具有一定的藥理作用[22]。

本研究結(jié)果表明，術(shù)后觀察組腎絞痛發(fā)生率為9.8%，對照組為25.5%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組術(shù)后4周及術(shù)后8周的凈石率分別為96.1%和98.0%，對照組分別為82.4%和86.3%，兩組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示中藥排石湯能有效促進(jìn)上尿路結(jié)石患者輸尿管軟鏡碎石術(shù)后殘余結(jié)石的排出，提高凈石率，降低腎絞痛發(fā)生率，且無明顯不良反應(yīng)，因而排石湯輔助泌尿系結(jié)石輸尿管軟鏡術(shù)后排石有臨床推廣價值。

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（本文編輯? 馬? 薇）