超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯對腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果

李朝陽，李東林，林義辦，郭校錫，張梓朗，陳華顯，鄧建中

（佛山市第一人民醫(yī)院 1. 肛腸外科，2. 麻醉科，廣東 佛山 528000）

良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛能夠促進(jìn)腹部手術(shù)患者術(shù)后的康復(fù)，是加速康復(fù)外科的重要組成部分。以區(qū)域阻滯為主的多模式鎮(zhèn)痛能夠很好地抑制手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減少阿片類藥物的使用和降低其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[1]。以往研究表明，豎脊肌平面阻滯能夠阻滯單側(cè)胸段神經(jīng)根，用于胸科手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛[2]。報道提示，雙側(cè)豎脊肌平面阻滯能夠?yàn)楦共渴中g(shù)提供較好的鎮(zhèn)痛效果[3-4]。然而豎脊肌平面阻滯是否能夠用于腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛，目前未見相關(guān)研究。本研究擬探討豎脊肌平面阻滯在腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2018 年12 月在佛山市第一人民醫(yī)院肛腸外科行腹腔鏡下直腸癌根治性手術(shù)的患者60 例。年齡18 ～75 歲，體重45 ～85 kg，美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級I ～Ⅲ級，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為對照組和豎脊肌平面阻滯組（阻滯組），每組30 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：對局部麻醉藥過敏，精神病，穿刺點(diǎn)局部皮膚感染，凝血功能障礙，嚴(yán)重肝腎功能障礙，消化道潰瘍病史，阿片類藥物濫用，無法配合行視覺模擬評分（VAS）者。退出標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中或術(shù)后48 h內(nèi)死亡，術(shù)中需要改為開腹手術(shù)，術(shù)中、術(shù)后大出血患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

患者進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2），予乳酸林格液500 ml 靜脈滴注。阻滯組患者在超聲引導(dǎo)下于T8橫突行雙側(cè)豎脊肌平面阻滯。參照文獻(xiàn)[2] 的方法并加以改良，患者俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，選擇便攜式彩色二維超聲儀（美國Terason 公司），高頻線陣探頭（8 ～12 MHz），橫向放置探頭，首先辨認(rèn)T12橫突，然后逐個向上鑒別到T8橫突，采用平面內(nèi)法從外側(cè)向中軸方向進(jìn)針，在T8橫突表面，豎脊肌深面注入0.4%羅哌卡因25 ml（見圖1），同法在對側(cè)T8橫突表面也注入0.4% 羅哌卡因25 ml，對照組不行此操作。阻滯完成后患者平臥位，連接腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測，然后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg 及順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg，置入一次性氣管導(dǎo)管行機(jī)械通氣。術(shù)中采用靜息復(fù)合麻醉，1.0% ～1.5% 七氟醚持續(xù)吸入，持續(xù)輸注丙泊酚4 ～6 mg/（kg·h），瑞芬太尼3 ～4 ng/ml 靶控輸注，維持BIS 值40 ～60，間斷推注順苯磺酸阿曲庫銨。手術(shù)結(jié)束前30 min、術(shù)后第1、2 天靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg。術(shù)后患者送入麻醉后恢復(fù)室，兩組患者接舒芬太尼鎮(zhèn)痛泵行靜脈自控鎮(zhèn)痛，舒芬太尼濃度1 μg/L，無背景輸注，自控鎮(zhèn)痛量2 ml，鎖定時間15 min。若患者VAS 評分＞4 分，則肌內(nèi)注射哌替啶50 mg 進(jìn)行補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛。患者出現(xiàn)惡心嘔吐時予托烷司瓊2 mg 靜脈注射。

圖1 豎脊肌阻滯示意圖

記錄拔除氣管導(dǎo)管后即刻（T0）、術(shù)后3 h（T1）、6 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）、36 h（T5）和48 h（T6）時靜態(tài)VAS 評分，記錄T4～T6動態(tài)VAS 評分（患者在病床上翻身和坐起時）。統(tǒng)計(jì)術(shù)后0 ～24 h 和＞24 ～48 h 舒芬太尼用量。記錄患者鎮(zhèn)痛泵首次按壓時間、肛門排氣時間、首次下床活動時間和停留尿管時間（以上時間記錄的起始為氣管導(dǎo)管拔除時），記錄患者術(shù)后惡心嘔吐、瘙癢、呼吸抑制（呼吸頻率＜12 次/min）和低氧血癥（脈搏血氧飽和度＜90%）發(fā)生率。術(shù)后48 h 評估兩組患者總體滿意度，患者總體滿意度采用5 個等級評分，非常滿意為5 分，滿意為4 分，一般為3 分，不滿意為2 分，非常不滿意為1 分。結(jié)果的評估由麻醉護(hù)士進(jìn)行，對進(jìn)行結(jié)果評估的麻醉護(hù)士設(shè)盲。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料以等級表示，比較采用秩和檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組患者性別構(gòu)成比、年齡、體重指數(shù)、ASA 分級、手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后不同時間VAS 評分比較

2.2.1 兩組靜息狀態(tài)下VAS 評分的比較兩組拔管后不同時間點(diǎn)靜息狀態(tài)下VAS 評分比較，采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時間點(diǎn)的VAS 評分有差異（F=31.161，P=0.000）。②兩組VAS 評分有差異（F=309.370，P=0.000），與對照組比較，阻滯組在靜息狀態(tài)下VAS 評分比降低，相對鎮(zhèn)痛效果較好。③兩組VAS 評分變化趨勢有差異（F=43.962，P=0.000）。見表2。

2.2.2 兩組動態(tài)VAS 評分比較兩組術(shù)后不同時間點(diǎn)動態(tài)VAS 評分比較，采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時間點(diǎn)的動態(tài)VAS 評分有差異（F=21.249，P=0.000）。②兩組動態(tài)VAS 評分有差異（F=185.824，P=0.000），與對照組比較，阻滯組動態(tài)VAS評分降低，相對鎮(zhèn)痛效果較好。③兩組動態(tài)VAS 評分變化趨勢有差異（F=63.025，P=0.000）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛指標(biāo)比較

與對照組比較，阻滯組鎮(zhèn)痛泵首次按壓的時間延長，術(shù)后24 和48 h 內(nèi)舒芬太尼用量減少，需要補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛的例數(shù)減少（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較

與對照組患者比較，阻滯組患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率降低（P＜0.05），而瘙癢、呼吸抑制和低氧血癥發(fā)生率比較, 兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表2 兩組患者各個時間VAS 評分 （n =30，±s）

表2 兩組患者各個時間VAS 評分 （n =30，±s）

組別靜態(tài)VAS動態(tài)VAS T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T4 T5 T6對照組 4.6±1.4 3.9±1.1 3.9±1.0 4.5±1.1 3.7±1.2 3.2±0.9 2.0±0.9 5.5±1.3 4.9±1.5 4.6±1.2阻滯組 1.8±0.9 1.7±0.8 1.4±1.0 2.3±0.7 1.3±0.9 1.1±0.8 0.9±0.7 2.6±0.9 2.5±0.9 1.9±0.7

2.5 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

與對照組患者比較，阻滯組患者術(shù)后肛門排氣時間、首次下床活動時間和停留尿管時間均縮短（P＜0.05），見表5。阻滯組患者術(shù)后48 h 總體滿意度評分為（3.8±1.1）分，高于對照組患者的（1.8±0.7）分（t=6.680，P=0.001）。

表3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛指標(biāo)的比較 （n =30）

表5 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 （n =30，h，±s）

表5 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 （n =30，h，±s）

組別 肛門排氣時間 首次下床活動時間 停留尿管時間對照組 47±6 32±7 42±10阻滯組 33±6 27±6 31±7 t 值 8.655 2.763 5.204 P 值 0.000 0.008 0.000

表4 兩組患者不良反應(yīng)比較 [n =30，例（%）]

3 討論

良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅可以促進(jìn)腹部手術(shù)患者早期下床活動，減少并發(fā)癥，還可以抑制腫瘤的復(fù)發(fā)，促進(jìn)患者康復(fù)[5-6]。以往常使用以阿片類藥物為主的靜脈鎮(zhèn)痛或者硬膜外鎮(zhèn)痛。然而阿片類藥物一方面具有抑制腸蠕動、呼吸抑制、惡心嘔吐等副作用，另外阿片類藥物還能通過抑制患者自然殺傷細(xì)胞的功能和調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的釋放，抑制患者免疫功能，促進(jìn)腫瘤的復(fù)發(fā)[7]，所以目前建議聯(lián)合區(qū)域阻滯和非甾體抗炎藥進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛，降低阿片類藥物的使用。

2016 年FORERO 等[2]將局部麻醉藥注入在T5橫突豎脊肌深面，能夠治療胸壁的慢性疼痛，并將此命名為豎脊肌平面阻滯。文獻(xiàn)報道，如果T7～T9橫突進(jìn)行豎脊肌平面阻滯，能夠?yàn)轲逇庑扪a(bǔ)[3]和減肥手術(shù)[4]提供很好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。另外，橫突表面無血管和神經(jīng)分布，與椎旁阻滯比較，可以降低神經(jīng)損傷、血腫和氣胸等風(fēng)險[8]。

本研究進(jìn)行超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯的方法與以往的方法稍有不同。以往的豎脊肌平面阻滯是縱向放置超聲探頭，在脊柱正中線外側(cè)3 cm 處確定為橫突所在的平面，該方法具有一定的缺陷。首先，縱向放置探頭，看到的高回聲骨性結(jié)構(gòu)到底是橫突還是肋骨有時難以辨別，僅僅依靠肋骨和橫突在超聲下的顯影不同來鑒別橫突和肋骨，可能并不準(zhǔn)確。其次縱向放置探頭，在橫突與橫突之間并沒有骨性結(jié)構(gòu)，穿刺時仍有穿破胸膜的風(fēng)險。在本研究中，確定好棘突的序列后，橫向放置探頭，從棘突表面橫向的向外移動探頭，然后可以同時看到橫突和肋骨2 個骨性標(biāo)志，并且在肋橫突關(guān)節(jié)處出現(xiàn)不連續(xù)骨性影像，這樣就能很準(zhǔn)確地區(qū)別橫突和肋骨。另外，在穿刺針穿刺路徑的全程，下面都有肋骨和橫突做為阻擋，降低穿破胸膜的風(fēng)險。

本研究結(jié)果表明，與對照組比較，阻滯組患者術(shù)后VAS 評分和阿片類藥物的使用量降低，鎮(zhèn)痛泵首次按壓時間延長，這表明，豎脊肌平面阻滯能夠?yàn)楦骨荤R直腸癌患者術(shù)后提供很好的鎮(zhèn)痛效果。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)手術(shù)范圍廣，涉及區(qū)域的神經(jīng)支配復(fù)雜，術(shù)后早期急性疼痛主要包括切口痛和內(nèi)臟痛。腹部皮膚、肌肉和壁腹膜的感覺神經(jīng)支配主要來自T5～L1脊神經(jīng)前支。尸體染色劑擴(kuò)散研究表明[3]，在T7橫突表面注入20 ml染色劑，向上能夠擴(kuò)散到C7～T2，向下能夠擴(kuò)散到L2～L3豎脊肌平面，這表明單次豎脊肌平面阻滯能夠覆蓋整個腹部的神經(jīng)支配。另外豎脊肌平面阻滯除能阻滯腹側(cè)和背側(cè)的神經(jīng)根外[9]，還能阻滯交感神經(jīng)纖維[4]，對體表痛和內(nèi)臟鎮(zhèn)痛都有很好的抑制作用。

胃腸道手術(shù)后，交感神經(jīng)亢奮，常導(dǎo)致腸麻痹。本研究結(jié)果提示，豎脊肌阻滯能夠降低患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，這可能是由于阻滯組患者術(shù)后阿片類藥物的使用量較少所致。除此以外，阻滯組患者術(shù)后肛門排氣時間較對照組提前，這可能是因?yàn)樨Q脊肌阻滯能夠阻滯交感神經(jīng)，促進(jìn)胃腸道的蠕動，其次阿片類藥物使用的減少，也降低阿片類藥物對胃腸道功能的抑制。阻滯組患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率降低，肛門排氣時間提前，使患者能夠早期進(jìn)食，且患者術(shù)后靜息和動態(tài)VAS 評分都降低，便于患者早期下床活動，這一系列的優(yōu)勢都提高患者的滿意度。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯能夠?yàn)楦骨荤R下直腸癌根治術(shù)患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，促進(jìn)其術(shù)后康復(fù)。